金彥召 曹家慶 毛盛勛 周智勇 辛林 程華 沈威

混合糖電解質(zhì)注射液是由葡萄糖、果糖、木糖醇及電解質(zhì)按一定比例配制的復(fù)方營(yíng)養(yǎng)型輸液，作為非蛋白質(zhì)能量補(bǔ)充劑，與傳統(tǒng)的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳為主要成分的腸外營(yíng)養(yǎng)相比，具有代謝完全、供能高、血糖波動(dòng)小、胰島素依賴性少等特點(diǎn)，臨床上主要用于手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、感染、燒傷、休克等重癥患者的水分、電解質(zhì)及能量補(bǔ)充，通過(guò)細(xì)胞膜氧化供能、木糖醇能預(yù)防肝臟產(chǎn)生葡萄糖-6-磷酸脫氫酶抑制[1]。此外，鋅能夠促進(jìn)創(chuàng)口愈合。本研究觀察混合糖電解質(zhì)注射液對(duì)接受胃腸腫瘤的手術(shù)患者血糖、乳酸、電解質(zhì)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2013年7月～2013年10月入院進(jìn)行胃腸腫瘤手術(shù)的60例患者，術(shù)后禁食。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡38～70歲；無(wú)糖尿病史且空腹血糖在7.3mmol/L內(nèi)，肝腎功能大致正常，研究前4小時(shí)內(nèi)未使用其他糖類(lèi)能量補(bǔ)充劑，并在研究開(kāi)始前簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有遺傳性果糖不耐受病史，痛風(fēng)、高尿酸血癥，體質(zhì)量過(guò)重或過(guò)輕（超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的±20%），糖尿病患者或空腹血糖＞7.3mmol/L，甲狀腺功能亢進(jìn)，肝腎功能?chē)?yán)重異常（谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞60U/L、總膽紅素＞25.7μmol/L、尿素氮＞10.7mmol/L、肌酐＞132.9μmol/L）的患者不能進(jìn)入本研究。

60例患者隨機(jī)均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組（n=30）。觀察組30例患者中，男 18例，女 12例，年齡 37～69歲，平均年齡（53.6±6.3）歲；對(duì)照組30例患者中，男16例，女14例，年齡38～70歲，平均年齡（53.9±7.1）歲；2組患者年齡、性別等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 藥物方法 試驗(yàn)組用藥：混合糖電解質(zhì)注射液[（新海能），規(guī)格為500mL/瓶，江蘇正大豐海制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061073]，為復(fù)方糖電解質(zhì)注射液，其1000mL含葡萄糖60g、果糖30g、木糖醇15g、鈉離子35mmol、鉀離子20mmol、鎂離子 5.4mmol、鈣離子 3.3mmol、磷 10mmol、鋅離子5μg/L、醋酸根6mmol。對(duì)照組用藥：10%葡萄糖（GS）注射液 1000mL+15%氯化鉀（KCl）10mL+10%氯化鈉（NaCl）20mL，均為市售產(chǎn)品。

每天研究組和對(duì)照組的用藥量均為1000mL，術(shù)后第1天開(kāi)始，通過(guò)外周靜脈滴注，滴速為4mL/min，連續(xù)輸注2d。輸注研究藥品前4h內(nèi)嚴(yán)禁靜脈輸注其他糖類(lèi)液體。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血糖測(cè)定使用快速血糖測(cè)定儀（HF240-400全自動(dòng)生化分析儀），分別在術(shù)前空腹（篩選病例）、輸注藥物前和輸注結(jié)束時(shí)測(cè)定；（2）電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷）水平測(cè)定（HF240-400全自動(dòng)生化分析儀）；（3）乳酸測(cè)定（HF240-400全自動(dòng)生化分析儀）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS19.0軟件完成，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)血糖的影響 術(shù)前對(duì)照組與試驗(yàn)組血糖水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第1天和術(shù)后第2天2組患者均有不同程度升高（P＜0.05），術(shù)后輸注混合糖電解質(zhì)組較對(duì)照組血糖波動(dòng)?。≒＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 2組患者血糖水平變化（±s）

表1 2組患者血糖水平變化（±s）

指標(biāo) 時(shí)間 對(duì)照組（n=30） 試驗(yàn)組（n=30） P值血糖（mmol/L）術(shù)前 5.95±0.73 5.55±0.45 0.244術(shù)后1d 10.58±0.65 5.85±0.19 0.042術(shù)后2d 10.78±0.34 6.33±0.11 0.017

2.2 對(duì)電解質(zhì)水平的影響 術(shù)后對(duì)照組血鈉值較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），輸注混合糖組術(shù)后第1天血鈉與手術(shù)前比較明顯下降（P＜0.05），術(shù)后第2天輸注混合糖組血鈉水平較對(duì)照組較早趨于正常（P＜0.05）。2組血磷水平較術(shù)前均顯著降低（P＜0.05），輸注混合糖組術(shù)后第2天血磷組間也較對(duì)照組較早趨于正常（P＜0.05）。2組患者血氯、鈣、鎂、鉀等電解質(zhì)手術(shù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組間手術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組患者電解質(zhì)水平變化(±s)

表2 2組患者電解質(zhì)水平變化(±s)

指標(biāo) 時(shí)間 對(duì)照組（n=30） 試驗(yàn)組（n=30） P值鈉（mmol/L）術(shù)前 138.31±0.74 137.95±1.07 0.3術(shù)后1d 127.81±1.86 134.45±0.68 0.0術(shù)后2d 132.51±0.92 137.45±0.39 0.0鉀（mmol/L）術(shù)前 4.20±0.09 4.35±0.11 0.4術(shù)后1d 3.40±0.05 4.25±0.07 0.3術(shù)后2d 3.46±0.06 4.32±0.07 0.9氯（mmol/L）術(shù)前 96.76±1.86 98.97±1.29 0.7術(shù)后1d 94.43±2.29 99.45±0.97 0.0術(shù)后2d 95.29±1.90 99.98±1.15 0.0鈣（mmol/L）術(shù)前 2.45±0.04 2.40±0.07 0.1術(shù)后1d 2.25±0.06 2.36±0.04 0.0術(shù)后2d 2.33±0.04 2.35±0.04 0.9鎂（mmol/L）術(shù)前 1.00±0.05 1.10±0.03 0.3術(shù)后1d 1.01±0.05 1.13±0.03 0.2術(shù)后2d 1.06±0.03 1.16±0.02 0.1術(shù)前 1.15±0.06 1.16±0.06 0.6 77 51 04 94 16 64 41 12 52 09 65 74 24 59 98磷（mmol/L）23術(shù)后1d 0.87±0.36 0.97±0.02 0.050術(shù)后2d 0.89±0.03 1.04±0.02 0.048

2.3 對(duì)乳酸水平的影響 術(shù)前2組血乳酸水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第1天和第2天2組患者血乳酸均較術(shù)前升高（P＜0.05），但術(shù)后第2天輸注混合糖組患者血乳酸水平較對(duì)照組降低（P＜0.05），漸恢復(fù)正常。見(jiàn)表 3。

表3 2組患者乳酸水平變化(±s)

表3 2組患者乳酸水平變化(±s)

指標(biāo) 時(shí)間 對(duì)照組（n=30） 試驗(yàn)組（n=30） P值乳酸（mmol/L）術(shù)前 0.65±0.04 0.54±0.04 0.586術(shù)后1d 1.83±0.10 1.63±0.05 0.065術(shù)后2d 1.82±0.04 1.52±0.13 0.010

2.4 對(duì)臨床結(jié)局的影響及不良反應(yīng)事件 治療過(guò)程中，混合糖組未發(fā)現(xiàn)諸如對(duì)照組鉀離子輸注疼等現(xiàn)象，2組未出現(xiàn)明顯輸液反應(yīng)，切口感染的分別為1和0例，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后對(duì)照組發(fā)生線結(jié)反應(yīng)8例和針眼積膿1例，混合糖組發(fā)生線結(jié)反應(yīng)1例，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

胃腸道大手術(shù)后患者，因?yàn)橐葝u素抵抗、創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)、血糖水平升高、排泄?jié)B透性引起水及電解質(zhì)紊亂，高血糖擴(kuò)大術(shù)后機(jī)體炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激狀態(tài)，增加炎癥反應(yīng)綜合癥，也影響切口的愈合，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，高血糖和炎癥反應(yīng)之間相互作用，導(dǎo)致高血糖的發(fā)生和持續(xù)存在[2]。因此，嚴(yán)格控制術(shù)后高血糖，減少血糖波動(dòng)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2組血糖水平均較術(shù)前升高，術(shù)后禁食狀況下，如何能保證機(jī)體能量供求的情況下，又能維持血糖穩(wěn)定，混合糖組較對(duì)照組更有優(yōu)勢(shì)。果糖是葡萄糖的同分異構(gòu)體臨床效果與葡萄糖相似，但果糖在體內(nèi)可直接由果糖激酶磷酸化成為1-磷酸果糖，直接提高能量[4]。果糖激酶活性不依賴胰島素調(diào)控，即在胰島素缺乏情況下果糖也可起到供能作用，因此有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者應(yīng)用果糖代替葡萄糖對(duì)血糖影響小，同時(shí)對(duì)胰島素活性抑制小，而木醇糖在多元脫氫酶作用下參與戊糖磷酸化途徑，可以減小葡萄糖利用時(shí)胰島素分泌下降和胰島素抵抗帶來(lái)的代謝紊亂，穩(wěn)定術(shù)后血糖[5]。

混合糖中的鋅參與人體酶和激素的合成，影響組織再生和創(chuàng)口愈合，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。這與本研究中發(fā)現(xiàn)胃腸道腫瘤術(shù)后輸注混合糖組較對(duì)照組傷口愈合較好有關(guān)。這也與前述的術(shù)后血糖波動(dòng)小，炎性應(yīng)激得到很好的控制有關(guān)[6]。磷是機(jī)體重要組成成分之一，與人體組織供氧、細(xì)胞能量代謝、酶代謝等方面有著極為密切的關(guān)系。體內(nèi)磷的缺乏會(huì)引起機(jī)體一系列的病理生理改變，如氧離曲線左移，血細(xì)胞功能下降，心力衰竭，神經(jīng)、肌肉、骨骼細(xì)胞功能障礙，代謝性堿中毒等。本研究發(fā)現(xiàn)輸注混合糖組較對(duì)照組血磷波動(dòng)小，這與混合糖減小術(shù)后應(yīng)激、免疫較好、避免各種感然以及組分中磷術(shù)后補(bǔ)充有關(guān)[7]。術(shù)后血鈉輸注混合糖組較穩(wěn)定，術(shù)后稍有降低，很快恢復(fù)，這可能與混合糖電解質(zhì)均衡補(bǔ)充，以及前述的混合糖減少機(jī)體應(yīng)激有關(guān)[8]。

血乳酸作為無(wú)氧代謝的一個(gè)中間產(chǎn)物，是在胞質(zhì)中由丙酮酸經(jīng)乳酸脫氫酶作用后形成的，反映組織氧合代謝狀況。正常時(shí)經(jīng)心臟、肝臟、腎臟攝取轉(zhuǎn)化。血乳酸受多種因素影響[9]，其水平與總氧債，組織灌注有關(guān)。機(jī)體運(yùn)動(dòng)或組織缺氧(如休克)時(shí)，線粒體的氧輸送減少，丙酮酸生成超過(guò)線粒體代謝率時(shí)，乳酸合成增多。乳酸酸中毒提示組織血流灌注不足，是組織供氧不足的最可靠指標(biāo)之一[10]。外科重癥患者血乳酸超過(guò)4.4mmol/L時(shí)，病死率可達(dá)75%。血乳酸水平短期恢復(fù)正常預(yù)后良好。本研究發(fā)現(xiàn)胃腸腫瘤術(shù)后患者輸注混合糖組血乳酸術(shù)后較早趨于正常，可以降低術(shù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

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