王佩玉，趙軍招，金聰聰，肖仕全，林佳，朱如如

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心，浙江 溫州 325000）

凍融胚胎移植（frozen-tharwed embryo transfer，F(xiàn)ET）技術作為體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）新鮮周期失敗或因各種原因放棄移植后的補充治療，能明顯提高累積妊娠率，降低患者費用，其作為輔助生殖技術，已經(jīng)廣泛應用于臨床。如何增加FET的成功率已經(jīng)成為生殖醫(yī)學研究的重點之一。目前的研究表明，F(xiàn)ET的成功率與胚胎質量、子宮內膜容受性、胚胎移植技術、治療方案等相關[1-2]。臨床上內膜的準備主要有自然周期、促排卵周期及激素替代周期。激素替代周期由于其時間可控性、效果良好等優(yōu)點被大部分患者接受。本研究主要探討陰道塞芬嗎通片和口服補佳樂片在FET替代周期中的效果及其對妊娠結局的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年7月-2012年12月在本中心接受IVF-ET治療后需要進行第5天（D5）囊胚移植的患者280例，年齡20～38歲，平均（29.96±4.31）歲，不孕年限1～20年，平均（5.42±3.07）年。排除因素：年齡＞38周歲，輸卵管積水，中、重度子宮內膜異位癥，子宮畸形，高雄激素血癥等內分泌異常患者。其中采用芬嗎通加黃體酮替代方案107例（A組），補佳樂加黃體酮替代方案173例（B組），2組患者不孕年齡、不孕年限及基礎卵泡刺激素（basal follicle stimulating hormone，bFSH）、基礎黃體生成素（basal luteinizing hormone，bLH）、睪酮（testosterone，T）及雌二醇（estradiol，E2），差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。2組病因構成：A組輸卵管因素61例（占57.01%），男性因素26例（占22.43%），多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）患者13例（占12.15%），其他因素7例（占6.5%）；B組輸卵管因素99例（占57.22%），男性因素37例（占21.38%），PCOS患者20例（占11.56%），其他因素17例（占9.82%）。2組病因構成比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患者一般情況比較（ ±s）

1.2 方法

1.2.1 凍融胚胎及評價標準：按照本中心常規(guī)方法進行取卵、體外受精、胚胎培養(yǎng)、冷凍及解凍。觀察受精后原核期、48 h、72 h、D5、第6天（D6）胚胎變化。在72 h進行胚胎評估，根據(jù)細胞數(shù)和碎片多少對胚胎進行分級。所有胚胎進行囊胚培養(yǎng)。在D5或者D6按Gardener標準進行評估[3]，以數(shù)字1～6表示囊胚從開始擴張度和孵化中間的不同狀態(tài)，以字母A、B、C對內細胞團及滋養(yǎng)外胚層細胞表示細胞數(shù)量和聚集程度。對發(fā)育至二級，內細胞團B級以上囊胚進行玻璃化冷凍。將優(yōu)質囊胚定義為：囊胚擴張程度為完全擴張（3級或3級以上），滋養(yǎng)層和內細胞團均達B級以上且至少有一個達A級（＞3B）。

胚胎冷凍：欲冷凍胚胎在平衡液（equilibration solution，ES）中平衡12 min左右至囊胚完全恢復到初始狀態(tài)，然后將囊胚移入冷凍液（vitrification solution，VS）中，采用吹打方法迅速使胚胎再次皺縮。在1 min內將胚胎裝載到載桿上并置入液氮中保存。

胚胎解凍：按標準準操作進行，即胚胎連同載桿離開液氮后迅速置入預熱至37 ℃的解凍液（thawing solution，TS）中，在顯微鏡下可見胚胎慢慢從載桿上滑落至第一液TS液中。1 min內將胚胎移入第二液稀釋液（diluent solution，DS），帶入少許（約2 μ L）TS，放于室溫3 min。然后用同樣方法移入第三液洗液1（washing solution 1，WS1）中，5 min后移入第四液洗液2（washing solution 2，WS2）中，此時盡量少帶WS1液。同時打開溫臺加熱。5 min后移入預先平衡好的囊胚培養(yǎng)液中。1 h后評價囊胚恢復情況并行胚胎移植。冷凍、解凍所用的試劑盒均來自日本加藤公司。

1.2.2 子宮內膜的準備：芬嗎通方案：月經(jīng)周期第5～第7天開始用芬嗎通片（白片，含E2 1 mg，雅培公司，荷蘭）每天1片，塞陰道，每隔3～5 d予B超監(jiān)測內膜厚度，當內膜厚度≥8 mm且血中E2水平≥650 pmol/L，孕酮（progesterone，P）＜5 nmol/L時加用孕激素轉化內膜，即黃體酮針60 mg每天1次肌注及芬嗎通片（灰片，含E2 1 mg和地屈孕酮10 mg）早晚各1片口服，5 d后行凍融囊胚移植。補佳樂方案：月經(jīng)周期第2～第5天開始口服補佳樂片（拜耳公司，德國）早晚各2片，每隔3～5 d予B超監(jiān)測內膜厚度，根據(jù)內膜厚度逐漸增加補佳樂用量，直至早晚各4片，當內膜厚度≥8 mm且血中E2水平≥650 pmol/L，P＜5 nmol/L時加用孕激素轉化內膜，即黃體酮針60 mg每天1次肌注及地屈孕酮片（達芙通，雅培公司，荷蘭）早晚各1片口服，5 d后行凍融囊胚移植。若使用芬嗎通片或補佳樂片≥15 d后內膜厚度仍≤7 mm，放棄本周期移植。內膜厚度測量為兩外層強回聲線的最大垂直距離。

1.2.3 胚胎移植：將解凍后胚胎轉移到移植管，置入宮腔，距離宮底約2 cm。所有患者胚胎移植后均正常生活，但需避免劇烈運動，胚胎移植后繼續(xù)原劑量給芬嗎通片或補佳樂片和黃體酮，連續(xù)2周。

1.2.4 妊娠確定及隨訪：胚胎移植術后12 d測晨尿人絨毛促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG），若尿hCG呈陽性則測定血hCG，若血hCG＞10 U/L，即診斷為妊娠。血hCG呈下降趨勢或移植后4周經(jīng)陰道超聲檢查未見孕囊，即診斷為生化妊娠。臨床妊娠指移植后4周，經(jīng)超聲檢查確認有孕囊存在，宮內見胎心搏動則為宮內妊娠；宮內未見孕囊但宮外見孕囊為異位妊娠。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用 ±s表示，若方差齊時采用兩獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用Cochran近似t檢驗。計數(shù)資料比較采用x2檢驗和Fisher’s精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床及實驗室結果 比較A、B 2組孕激素轉化前雌激素的使用時間及使用劑量，B組均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而2組孕激素轉化日子宮內膜厚度、D5囊胚解凍后優(yōu)質胚胎率、胚胎移植個數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組臨床及實驗室檢查結果比較（ ±s）

2.2 妊娠結局 A組移植周期107個，hCG陽性67例，臨床妊娠62例，每移植周期的臨床妊娠率為57.94%（62/107）。雙胎妊娠12例，三胎妊娠1例（通過選擇性減胎手術減為雙胎妊娠，術后自然減胎為單胎妊娠）。多胎妊娠發(fā)生率為20.97%（13/62），自然流產(chǎn)率為19.35%（12/62），異位妊娠率為1.86%（2/107）。

B組移植周期173個，hCG陽性106例，臨床妊娠96例，每移植周期的臨床妊娠率為55.49%（96/173）。雙胎妊娠21例，三胎妊娠1例（通過選擇性減胎手術減為單胎妊娠）。多胎妊娠發(fā)生率為22.91%（22/96），自然流產(chǎn)率為16.67%（16/96），異位妊娠率為0.57%（1/173）。2組的hCG陽性率、臨床妊娠率、異位妊娠率、自然流產(chǎn)率及多胎妊娠率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 2組的妊娠結局比較（%）

3 討論

在輔助生殖技術中，F(xiàn)ET主要用于以下幾方面情況：移植新鮮胚胎未妊娠、降低或避免重度卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發(fā)生行全胚冷凍[4]、自然周期或微刺激可移植胚胎數(shù)目少、新鮮周期子宮內膜過薄或子宮內膜病變不適合移植、反復新鮮早胚種植失敗等。對于一些特殊病例，如高齡或卵巢儲備功能下降的患者合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤、輸卵管積水等影響胚胎種植，也可以先取卵和冷凍胚胎，并行手術治療，術后合適的時間再行FET。所以，凍融胚胎移植技術已成為輔助生殖技術不可或缺的重要部分。FET的成功率與年齡、胚胎質量、子宮內膜的容受性、移植技術等有關。在同等年齡及胚胎質量的條件下，成功妊娠的關鍵是胚胎和子宮內膜的同步化。子宮內膜的準備是FET過程中重要的步驟，子宮內膜太厚或過薄都可能影響胚胎著床[5-6]。因此，如何準備凍融胚胎移植周期的子宮內膜，是生殖醫(yī)學界需探討的重要課題。

常用的子宮內膜準備方案包括:自然周期法、激素替代周期法和促排卵法。自然周期更接近生理過程，用藥量少，但是排卵時間不可控，需密切監(jiān)測B超，一般在排卵正常的患者中使用。促排卵周期可能造成人為體內高激素環(huán)境，種植窗開放可能提前，并且因多卵泡可能有發(fā)生OHSS風險。替代周期可適用于月經(jīng)正常、有或無排卵、排卵障礙等患者，由于使用雌孕激素來控制子宮內膜的增長及轉化，用藥量較大，但可以更好地掌握和安排胚胎移植的時機。目前，每個生殖中心采用的方法及用量劑量各不相同，而哪種內膜準備方法有明顯優(yōu)勢目前尚無定論[7]。Groenewoud等[8]對20篇文獻的一項Mata分析提示，目前尚不能認為哪種內膜準備的方法優(yōu)于另外一種。Page等[9]對199個FET周期進行了前瞻性的對照研究，認為激素替代周期與促排卵周期準備內膜在胚胎種植率上無顯著差異。國內陳士嶺等[10]通過研究認為不同內膜準備方案妊娠結局也無明顯差異，應根據(jù)患者情況選擇進行FET的個性化用藥方案。

本研究主要探討在激素替代周期FET中，單獨使用芬嗎通或補佳樂對子宮內膜的作用及其對妊娠結局的影響。補佳樂為口服雌激素，每片含1 mg戊酸雌二醇，需經(jīng)肝臟脫除戊酸基才能變成有活性的17β-E2，其作為替代雌激素已在FET周期中應用多年，其對子宮內膜的作用較為穩(wěn)定，血雌激素升高平穩(wěn)，效果較好。但口服給藥使部分患者因藥物對胃黏膜刺激癥狀明顯而無法耐受。另外臨床中部分患者使用大劑量補佳樂仍無法達到理想厚度的內膜，尤其是部分子宮內膜薄、宮腔粘連史、多次流產(chǎn)史患者。已有報道對這部分患者使用芬嗎通代替補佳樂，獲得了良好的效果[11]。芬嗎通是近幾年來出現(xiàn)的雌孕激素復合藥物，白片每片含有1 mg 17 β-E2，灰片每片含有1 mg 17 β-E2和10 mg地屈孕酮。17β-E2為微?；疎2，不需要轉換就能直接作用于雌激素受體，可口服及陰道給藥，并且陰道吸收效果優(yōu)于口服。故本中心在子宮內膜增生期，單獨應用白色片（17 β-E2）陰道給藥，使用黃體酮轉化為分泌期時開始加用灰色片口服給藥。

本研究結果表明，與補佳樂片相比，使用陰道塞芬嗎通片可以有效地增加子宮內膜厚度，給藥時間較短，并且可以獲得相似的臨床妊娠率。但根據(jù)本中心用藥經(jīng)驗，芬嗎通陰道給藥可在短時間內提高血E2水平，且E2水平波動較大，可控性較差。本研究也顯示，E2的水平升高在不同的患者之間相差甚大，可能與用藥天數(shù)和不同個體對藥物的吸收率有關，所以需要通過更多的研究探討芬嗎通陰道給藥的最佳劑量和持續(xù)時間。并且少部分患者長時間陰道給藥后出現(xiàn)陰道分泌物增多、外陰瘙癢等刺激癥狀。但是本研究也表明，芬嗎通應用于替代周期FET中都可以獲得良好的臨床妊娠率，芬嗎通片可以替代補佳樂片在替代周期FET中使用，并且陰道給藥可以直接促進內膜發(fā)育，用量少，效果良好。

綜上所述，芬嗎通作為一種較新的激素替代藥物，可替代補佳樂在FET中單獨使用，但其最有效給藥劑量、用藥天數(shù)及對子宮內膜容受性、血E2水平的影響等還有待大樣本量的隨機前瞻對照研究。

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