吳文俊，項(xiàng)松英，沈飛霞，王毅，陳雄，谷雪梅

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.內(nèi)分泌科；2.婦科；3.營(yíng)養(yǎng)科）

糖耐量異常（impaired glucose tolerance，IGT）是從正常血糖發(fā)展至糖尿病的中間階段，是心血管疾病的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與血糖正常者相比，餐后高血糖者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[1-2]?？刂坪貌秃蟾哐菍?duì)獲得血糖達(dá)標(biāo)、防治糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥均具有重要意義。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療通過(guò)合理調(diào)配膳食纖維，延緩碳水化合物的消化和吸收，降低餐后血糖，并避免餐后血糖大幅度波動(dòng)[3]。2型糖尿病患者應(yīng)用緩釋低碳水化合物單不飽和脂肪酸（monounsatu-rated fatty acids，MUFA）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nu-trition，EN）制劑后，其餐后血糖顯著低于服用普通糖尿病膳食者，血脂異常亦得到相應(yīng)的改善[4-6]。研究表明高膳食纖維飲食有利于預(yù)防2型糖尿病[7]。既往的膳食干預(yù)研究多針對(duì)糖尿病患者，對(duì)于IGT患者的研究很少。本研究旨在比較富含緩釋淀粉高M(jìn)UFA型EN制劑和同等熱量普通膳食對(duì)IGT患者糖脂代謝的影響，探討應(yīng)用緩釋淀粉高M(jìn)UFA型EN制劑對(duì)糖尿病前期患者的干預(yù)作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年5-12月我院內(nèi)分泌科門(mén)診IGT患者62例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)診斷為單純IGT患者，符合1999年WHO的IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)；②隨機(jī)分組前進(jìn)行飲食管理和運(yùn)動(dòng)治療2個(gè)月以上但未開(kāi)始應(yīng)用任何降糖藥物治療；③年齡20～75歲；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全，甲狀腺功能異常，腎上腺疾病，嚴(yán)重高脂血癥[甘油三酯（TG）＞5 mmol/L和/或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）＞4.14 mmol/L]，合并有心腦血管疾病如冠心病、腦梗死、腦出血或血壓控制不良（≥160/100 mmHg），3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)降糖藥物以及不能按照研究既定方案執(zhí)行EN制劑治療的患者。將入組對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)餐組（n=32）和普通餐組（n=30），進(jìn)食等熱量不同類(lèi)別早餐。2組患者的年齡、性別、腰圍、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（PPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素（FINS）、餐后2 h胰島素（PINS）、TG、總膽固醇（TC）、LDL-c和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法 在研究期間，均繼續(xù)給予試驗(yàn)餐組和普通餐組患者除藥物之外的綜合性干預(yù)措施，保持飲食攝入和運(yùn)動(dòng)量穩(wěn)定，提供健康生活理念指導(dǎo)。由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算每天需要的熱量。試驗(yàn)餐組患者早餐服用富含緩釋淀粉高M(jìn)UFA型EN制劑（益力佳SR營(yíng)養(yǎng)配方粉，美國(guó)雅培制藥有限公司生產(chǎn)），100 g粉末配制成標(biāo)準(zhǔn)沖調(diào)液455 mL；普通餐組患者早餐服用等熱量的普通膳食一份（純牛奶250 mL+淡饅頭一只），純牛奶選用紐迪西亞（黑龍江）營(yíng)養(yǎng)制品有限公司的荷蘭乳牛即溶全脂奶粉標(biāo)準(zhǔn)沖調(diào)液，淡饅頭由我院營(yíng)養(yǎng)食堂用標(biāo)準(zhǔn)面粉（75g/只）稱(chēng)質(zhì)量制作。除水可以自由攝入以外，不服用其他任何食物。兩種早餐能量基本相當(dāng)，主要營(yíng)養(yǎng)成分構(gòu)成見(jiàn)表2。發(fā)放日記本并每周回收營(yíng)養(yǎng)配方粉和奶粉空罐以評(píng)估患者依從性。

表1 2組患者的一般資料比較

表2 2種早餐主要營(yíng)養(yǎng)成分構(gòu)成（占總熱量的百分率）

1.3 觀察指標(biāo) 4周后，固定專(zhuān)人測(cè)定2組患者的身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，計(jì)算BMI、腰臀比，ARCHITECT Ci8200全自動(dòng)生化儀測(cè)定FPG、PPG、TG、TC、LDL-c、HDL-c、FINS、PINS[試劑盒購(gòu)自羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司]，葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖，化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血胰島素，高效液相色譜法測(cè)定HbA1c。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用 ±s描述，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)糖脂代謝的影響 4周后，試驗(yàn)餐組患者血PPG、PINS水平明顯低于普通餐組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），2組FINS和FPG比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)餐組干預(yù)后血清PPG和PINS水平較干預(yù)前明顯降低（P＜0.01），普通餐組干預(yù)后PPG和PINS水平與干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)餐組血清TG、LDL-c和TC濃度低于普通餐組（P＜0.05或P＜0.01），與干預(yù)前比較，試驗(yàn)餐組干預(yù)后血清TG、LDL-c、TC水平明顯下降（P＜0.05或P＜0.01），普通餐組干預(yù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組間HDL-c水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)4周后2組糖脂代謝各項(xiàng)指標(biāo)比較（ ±s）

2.2 對(duì)體質(zhì)量和腰圍的影響 試驗(yàn)餐組在干預(yù)4周后體質(zhì)量較干預(yù)前減輕，BMI減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但2組間干預(yù)前后體質(zhì)量和BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組干預(yù)前后腰圍和腰臀比差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)體重、腰圍的影響（ ±s）

2.3 不良反應(yīng) 研究過(guò)程中患者對(duì)不同膳食均耐受良好，總體安全性高。試驗(yàn)餐組有1例患者出現(xiàn)腹脹、腸鳴，繼續(xù)干預(yù)過(guò)程中自行好轉(zhuǎn)，普通餐組患者均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)目前年齡標(biāo)準(zhǔn)化的糖尿病患病率已經(jīng)達(dá)到9.7%，糖尿病前期的患病率高達(dá)15.5%，總計(jì)有接近9 240萬(wàn)的糖尿病患者和1.5億的糖尿病前期人群，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也給糖尿病的預(yù)防和治療工作提出了極大的挑戰(zhàn)[8]。IGT是發(fā)展為糖尿病的一個(gè)中間階段，PPG升高也是引起糖尿病患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-11]，糖調(diào)節(jié)受損常合并脂質(zhì)代謝紊亂，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。因此，早期對(duì)IGT患者進(jìn)行有效干預(yù)是延緩糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要手段。研究發(fā)現(xiàn)，富含緩釋淀粉高M(jìn)UFA型EN制劑添加了抗性淀粉、MUFA、膳食纖維等，可以對(duì)糖尿病患者的血糖、血脂產(chǎn)生有益的影響[4-5，12]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)餐組患者在干預(yù)4周后PPG、PINS明顯低于普通餐組，且較干預(yù)前明顯降低，這可能與緩釋碳水化合物系統(tǒng)減緩了糖類(lèi)的吸收，降低了餐后胰島素的應(yīng)答有關(guān)。Yokoyama等[13]觀察了高M(jìn)UFA和高碳水化合物飲食對(duì)日本糖尿病患者和健康志愿者的血糖濃度和胰島素分泌模式的影響，發(fā)現(xiàn)高M(jìn)UFA飲食可以改善受試者餐后血糖而不增加胰島素分泌。本研究中，試驗(yàn)餐組患者在干預(yù)4周后TG、TC、LDL-c也均明顯下降，與普通餐組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其機(jī)制為膳食纖維在腸道吸附脂肪使脂肪吸收率下降，從而有效降低血清TG和TC水平，改善患者的脂質(zhì)代謝。此外，本研究結(jié)果還顯示，該EN制劑富含緩釋淀粉和MUFA，在總熱量基本平衡的條件下，能使患者體質(zhì)量下降，更適合于超重或肥胖患者應(yīng)用。有報(bào)道稱(chēng)MUFA飲食可以預(yù)防向心性脂肪堆積，而富含糖類(lèi)飲食則引起餐后脂聯(lián)素表達(dá)水平降低[14]，與富含飽和脂肪酸（SFA）的飲食相比，MUFA飲食能顯著增加胰高糖素樣肽-1（GLP-1）的分泌，從而有利于餐后血糖的控制和保持體質(zhì)量[15]。

本研究未發(fā)現(xiàn)富含緩釋淀粉高M(jìn)UFA型EN制劑對(duì)試驗(yàn)餐組患者的FPG和HbA1c產(chǎn)生明顯的效應(yīng)。HbA1c的高低主要受三餐前后血糖的長(zhǎng)期影響，并不是僅僅由早餐后血糖波動(dòng)所決定。此外，入選本研究對(duì)象均為PPG輕度升高的IGT患者，其FPG正常，HbA1c僅輕度升高，本身糖代謝異常程度輕；最后，也可能與干預(yù)時(shí)間短有關(guān)。本研究提示富含緩釋淀粉高M(jìn)UFA型EN制劑具有降低糖代謝異?；颊逿G、TC和LDL-c的作用，但不同研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)血脂的影響并不一致，對(duì)于血脂不同組分的影響也未有一致的意見(jiàn)[16-17]，還需開(kāi)展更多的研究作進(jìn)一步探討。

我們認(rèn)為，對(duì)于單純IGT患者，為預(yù)防糖尿病的發(fā)生，防止和延緩相關(guān)并發(fā)癥，在積極合理的運(yùn)動(dòng)的配合下，富含緩釋淀粉和MUFA的EN制劑干預(yù)有利于改善IGT患者的糖脂代謝，將其作為醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的策略不失為一種好的選擇。

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