彭國(guó)慶綜述 冼磊審校

作者單位：545006 柳州1廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院外三科；530021 南寧2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科

綜述

支氣管袖狀肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌的應(yīng)用

彭國(guó)慶1，2綜述 冼磊2審校

作者單位：545006 柳州1廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院外三科；530021 南寧2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科

支氣管袖狀肺葉切除術(shù)是目前治療中央型肺癌較為有效、安全和可靠的手術(shù)治療方法。該術(shù)式可有效切除肺癌組織，最大限度保留健康的肺組織，為患者術(shù)后恢復(fù)及綜合治療提供有效的肺功能保障，同時(shí)減少術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，明顯提高手術(shù)安全性，降低全肺切除率。本文就支氣管袖狀肺葉切除術(shù)在中央型肺癌治療中的應(yīng)用作一綜述。

肺腫瘤；支氣管袖狀肺葉切除術(shù)；適應(yīng)證；并發(fā)癥；生存期；生活質(zhì)量；應(yīng)用

肺癌是嚴(yán)重威脅人類健康和生命最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)［1］。中央型肺癌癌組織常侵犯主支氣管、隆突和上腔靜脈等鄰近組織器官，常規(guī)的肺癌根治術(shù)無(wú)法完整切除腫瘤，而行全肺葉切除術(shù)則過(guò)度切除患者正常肺組織，故手術(shù)方案的選擇對(duì)于中央型肺癌患者十分重要。支氣管袖狀肺葉切除術(shù)治療的原則是最大限度地切除腫瘤組織，有效保留患者健康肺組織，盡量縮小手術(shù)切除范圍，為患者術(shù)后病情恢復(fù)和綜合治療提供足夠的肺功能保障。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步、麻醉方案及新型材料的應(yīng)用，支氣管袖狀肺葉切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于心肺功能差、難以耐受全肺葉切除的中央型肺癌患者［1，2］。本文就支氣管袖狀肺葉切除術(shù)在中央型肺癌患者治療中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 支氣管袖狀肺葉切除術(shù)的發(fā)展概況

全肺葉切除術(shù)在中央型肺癌治療中的不足已逐漸被胸外科醫(yī)師重視，因此學(xué)者們開(kāi)始探尋治療中央型肺癌更為有效、安全、并發(fā)癥較少的手術(shù)治療方案。支氣管袖狀肺葉切除術(shù)既能有效切除腫瘤組織，又能最大限度地保留患者健康肺組織，使患者呼吸功能獲得最大保障，且減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量［3］。

早期的支氣管袖狀肺葉切除術(shù)由于技術(shù)尚不成熟，因此其臨床應(yīng)用效果并不理想。經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)外科技術(shù)和麻醉技術(shù)的不斷改善和發(fā)展，支氣管袖狀肺葉切除術(shù)已被證實(shí)可替代全肺葉切除術(shù)，其作為治療中央型肺癌的手術(shù)方法應(yīng)用于治療肺癌始于1952年。著名胸外科專家T edde r等［4］對(duì)1 915例支氣管袖狀切除術(shù)患者的療效進(jìn)行分析，結(jié)果其術(shù)后Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期者的5年生存率均明顯高于全肺葉切除術(shù)。隨后支氣管袖狀肺葉切除術(shù)迅速被胸外科醫(yī)師所接受并不斷應(yīng)用于肺部手術(shù)，特別是用于中央型肺癌的外科治療，且效果明顯。認(rèn)為該術(shù)式不僅可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，且可明顯提高患者術(shù)后5年生存率。

2 支氣管袖狀肺葉切除術(shù)的應(yīng)用研究

2.1 支氣管袖狀肺葉切除術(shù)

支氣管袖狀肺葉切除術(shù)適用于中央型肺癌癌組織侵犯肺葉支氣管開(kāi)口處而腫瘤未侵犯其他組織器官者。該術(shù)式是對(duì)腫瘤所在肺葉行袖狀切除后，用3-0號(hào)無(wú)損傷氣管的滌綸線，以連續(xù)聯(lián)合間斷全層縫合法吻合支氣管殘端，常規(guī)先吻合支氣管后壁，然后再吻合支氣管前壁，最后吻合支氣管膜部，游離患者自體帶蒂胸膜片包裹支氣管吻合口。郭琳等［5］和田輝等［6］將支氣管袖狀肺葉切除術(shù)應(yīng)用于臨床治療中央型肺癌，結(jié)果顯示，支氣管袖狀肺葉切除術(shù)雖然手術(shù)操作較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但該術(shù)式可明顯減少術(shù)中大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，該術(shù)式最大限度保留了患者健康肺組織，明顯提高了患者手術(shù)的耐受性。楊合利等［7］和解明然等［8］對(duì)全肺葉切除術(shù)和支氣管袖狀肺葉切除術(shù)治療肺癌的安全性和遠(yuǎn)期療效進(jìn)行比較分析。結(jié)果顯示支氣管袖狀肺葉切除術(shù)較全肺葉切除術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后死亡率、5年生存率及術(shù)后局部復(fù)發(fā)率上均得到明顯改善。認(rèn)為支氣管袖狀肺葉切除術(shù)較全肺葉切除術(shù)的療效明顯，是目前治療中央型肺癌較為有效和安全的術(shù)式。

2.2 支氣管袖狀肺葉切除聯(lián)合肺動(dòng)脈成形術(shù)

當(dāng)中央型肺癌癌組織侵犯肺葉支氣管開(kāi)口及所在肺葉肺動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)行支氣管袖狀肺葉切除聯(lián)合肺動(dòng)脈成形術(shù)。目前該術(shù)式有3種可能：⑴當(dāng)癌組織侵犯所在肺動(dòng)脈總干或肺段動(dòng)脈時(shí)，或常規(guī)縫線結(jié)扎無(wú)法操作時(shí)，應(yīng)切除所累及肺動(dòng)脈管壁，采用5-0號(hào)無(wú)損傷滑線連續(xù)縫合；⑵當(dāng)所在肺動(dòng)脈總干侵犯面積較大而尚未超過(guò)肺動(dòng)脈周徑1/3切口，而直接縫合可能影響血流時(shí)，應(yīng)切除所累及肺動(dòng)脈后壁，取相應(yīng)大小面積心包補(bǔ)片，以5-0號(hào)無(wú)損傷滑線連續(xù)外翻縫合并加寬肺動(dòng)脈；⑶當(dāng)所在肺動(dòng)脈總干侵犯面積較大，超過(guò)肺動(dòng)脈周徑1/3切口時(shí)，應(yīng)采取肺動(dòng)脈袖狀切除術(shù)聯(lián)合肺動(dòng)脈成形術(shù)，其肺動(dòng)脈切緣應(yīng)距侵犯部位邊緣0.5 cm以上，用5-0號(hào)無(wú)損傷滑線連續(xù)外翻縫合，最后完成肺動(dòng)脈血管的端端吻合［9］。單純行肺動(dòng)脈成形術(shù)時(shí)，肺動(dòng)脈切除長(zhǎng)度不應(yīng)大于3 cm；而行支氣管袖狀切除聯(lián)合肺動(dòng)脈成形術(shù)時(shí)，肺動(dòng)脈切除的長(zhǎng)度可適當(dāng)延長(zhǎng)至4.5～5.0 cm［10］。在中央型肺癌的外科治療中，國(guó)內(nèi)不少學(xué)者［11～14］對(duì)支氣管袖狀肺葉切除術(shù)聯(lián)合肺動(dòng)脈成形術(shù)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示該術(shù)式可最大限度地保留患者健康肺組織，提高手術(shù)的安全性，降低手術(shù)死亡率。故當(dāng)中央型肺癌癌組織同時(shí)侵犯所對(duì)應(yīng)肺動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)聯(lián)合肺動(dòng)脈成形術(shù)。

2.3 胸腔鏡下支氣管袖狀肺葉切除術(shù)

國(guó)內(nèi)外已有許多胸外科醫(yī)師用胸腔鏡輔助下行肺癌根治性切除術(shù)治療肺癌并取得較好的治療效果［15～17］。由于胸腔鏡輔助手術(shù)不切斷患者背闊肌及前鋸肌，故對(duì)患者術(shù)后呼吸肌上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響明顯減少。臨床上開(kāi)胸行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)比胸腔鏡下行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)損傷大。魏立等［18］用胸腔鏡下行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)聯(lián)合肺動(dòng)脈成形術(shù)治療中央型肺癌患者，并與同期開(kāi)胸全肺葉切除術(shù)及支氣管袖狀肺葉切除術(shù)的療效進(jìn)行比較分析。結(jié)果顯示胸腔鏡下行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后疼痛，更適于高齡及呼吸功能儲(chǔ)備不足的中央型肺癌者。

3 支氣管袖狀肺葉切除術(shù)的要點(diǎn)

3.1 支氣管袖狀肺葉切除術(shù)的適應(yīng)證

支氣管袖狀肺葉切除術(shù)是將腫瘤侵犯累及的肺葉及所對(duì)應(yīng)的支氣管行袖狀切除［19］，將保留的健肺所對(duì)應(yīng)的肺葉支氣管與主支氣管吻合。其主要的臨床適應(yīng)證為［6，20］：⑴腫瘤病變位于肺葉支氣管開(kāi)口以上或距開(kāi)口0.5 cm以內(nèi)，距健康肺葉開(kāi)口大于1 cm，距隆突1.5 cm以上的中央型肺癌患者；⑵高齡或心肺功能明顯下降的中央型肺癌患者；⑶對(duì)于行單純肺葉切除不能確保完整切除腫瘤而行全肺葉切除又明顯降低患者術(shù)后肺功能的患者；⑷腫瘤侵犯肺動(dòng)脈、隆突等鄰近結(jié)構(gòu)的中央型肺癌患者；⑸由于腫瘤較大行術(shù)前放化療等使腫瘤明顯縮小達(dá)到手術(shù)切除指征的中央型肺癌患者。目前對(duì)于支氣管袖狀肺葉切除術(shù)的臨床指征，有學(xué)者［21，22］主張只要能行肺癌根治術(shù)都應(yīng)行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)，但也有學(xué)者［23］認(rèn)為只有N0期的肺癌患者適用該術(shù)式，而對(duì)于N1期和N2期者，從根治術(shù)的角度上看全肺葉切除術(shù)可能為更理想的手術(shù)方法。目前，對(duì)于N2期肺癌患者的手術(shù)方法尚存在爭(zhēng)論，有研究者［24］認(rèn)為，與支氣管袖狀肺葉切除術(shù)比較，全肺葉切除術(shù)并未能提高患者遠(yuǎn)期生存率，其可能原因是這些患者主要死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而非術(shù)后局部復(fù)發(fā)。但有臨床研究［25］顯示，支氣管袖狀肺葉切除術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥及3年、5年、10年生存率上均優(yōu)于全肺葉切除術(shù)。

3.2 支氣管袖狀肺葉切除術(shù)及術(shù)后處理的要點(diǎn)

3.2.1 支氣管切除的長(zhǎng)度 由于中央型肺癌癌腫常累及支氣管開(kāi)口處，為盡量避免癌殘留，應(yīng)在腫瘤兩端一定距離切除支氣管。目前推薦采用支氣管切緣距離腫瘤兩端1～1.5 cm，使切除氣管、支氣管的總長(zhǎng)度保持在4～6 cm的標(biāo)準(zhǔn)［25］，直至氣管切緣常規(guī)行術(shù)中快速冷凍病理檢查至陰性結(jié)果為止。當(dāng)切除氣管或支氣管總長(zhǎng)度小于4 cm時(shí)則相對(duì)安全；總長(zhǎng)度為4～6 cm時(shí)，術(shù)中可通過(guò)松解下肺韌帶將肺組織與周圍組織縫合固定等以減少吻合口張力；總長(zhǎng)度超過(guò)6 cm時(shí)，容易導(dǎo)致吻合口張力明顯增大，使吻合口不匹配，從而增加發(fā)生吻合口瘺的可能性。

3.2.2 支氣管吻合口的處理 支氣管袖狀切除術(shù)后，由于手術(shù)切除一定長(zhǎng)度的支氣管，使支氣管遠(yuǎn)端管徑遠(yuǎn)小于近端。若切除支氣管超過(guò)1.5 cm，則吻合口張力更大，不利于吻合口愈合，故對(duì)支氣管吻合口的處理尤為關(guān)鍵：⑴應(yīng)盡量使用圓刀一次性切除支氣管，保持切緣整齊；⑵吻合口兩端周圍組織的分離應(yīng)小于1 cm；⑶當(dāng)近遠(yuǎn)端支氣管管徑相差小于0.1 cm時(shí)，一般可采用調(diào)節(jié)縫合針距將吻合口完整對(duì)合；⑷當(dāng)近遠(yuǎn)端支氣管管徑大于0.1 cm，僅依靠調(diào)節(jié)縫合針距而吻合口難以完整對(duì)合時(shí)可通過(guò)下列方法進(jìn)行調(diào)整：①將近端支氣管行倒“V”形切除縫合，即將近端支氣管軟骨部分切除縫合，再將近端切緣對(duì)合縫閉，從而縮小近端支氣管管徑。該法簡(jiǎn)單易行，但影響吻合口的血供，使術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的概率增加；②對(duì)支氣管遠(yuǎn)端行斜形切除或剪除為“U”形切緣，這樣可擴(kuò)大支氣管遠(yuǎn)端管徑，縮小近遠(yuǎn)端管徑的差距。但該法的弊端為容易導(dǎo)致彎曲或成角，對(duì)患者術(shù)后排痰或氣道內(nèi)氣流產(chǎn)生一定影響；③支氣管分叉前端有稍微增大部分，可于此處平支氣管分叉處切斷，使支氣管切緣遠(yuǎn)端管徑增大，但該法可使切除支氣管長(zhǎng)度變大，勉強(qiáng)將支氣管近遠(yuǎn)端拉近吻合，吻合口張力變大，使術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的概率增加。④將遠(yuǎn)端支氣管行凹弧形或凸弧形切除，該法吻合后不會(huì)出現(xiàn)支氣管吻合口彎曲、成角等明顯變形。此時(shí)遠(yuǎn)端支氣管切緣呈喇叭形且均勻靠向近端支氣管，基本符合支氣管解剖學(xué)關(guān)系和生理學(xué)要求，不失為一種較為合理、有效和安全的吻合口處理方法。

3.2.3 支氣管吻合口縫合線和縫合方法的處理 對(duì)吻合口的縫合線應(yīng)選擇張力強(qiáng)、組織溶性好、對(duì)支氣管無(wú)明顯損傷的縫線。有研究［9］報(bào)道選用絲線、Vi c r yl線、4-0滑線和D exo n線。筆者均選擇4-0無(wú)損傷滑線，采用該線縫合吻合口后，患者無(wú)刺激性咳嗽、吻合口肉芽組織增生和吻合口狹窄或阻塞等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

對(duì)于任何吻合口的縫合，無(wú)外乎有連續(xù)縫合和間斷縫合兩種。在支氣管袖狀肺葉切除術(shù)支氣管吻合口的縫合方法上，研究顯示，連續(xù)縫合法和間斷縫合法無(wú)明顯差別［26］。但間斷縫合容易出現(xiàn)縫合線纏繞、套線及縫合修補(bǔ)困難，且線頭較多，可增加術(shù)后吻合口線頭反應(yīng)，出現(xiàn)炎癥、吻合口瘺及肉芽組織增生而導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞等。采用4-0無(wú)損傷滑線行連續(xù)全層縫合，可降低吻合口張力，避免上述間斷縫合出現(xiàn)的諸多問(wèn)題，適用于支氣管近遠(yuǎn)端不匹配的支氣管吻合口的縫合，但該技術(shù)要求較高，熟練和掌握拉扯縫線力度的方向尤為重要。筆者采用4-0無(wú)損傷滑線行間斷全層縫合，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的概率低，吻合口通氣順暢。

3.2.4 支氣管吻合口包埋的處理 吻合口吻合完畢后，應(yīng)對(duì)吻合口行加固處理，避免出現(xiàn)吻合口漏氣?？刹捎梅涡扪a(bǔ)片覆蓋于吻合口處。該法簡(jiǎn)單易行、無(wú)須縫合固定，一般患者均可接受。有學(xué)者采用自身縱隔帶蒂胸膜膜片進(jìn)行吻合口包埋。縫合吻合口后，就近游離長(zhǎng)約6cm、寬約2 cm縱隔帶蒂胸膜，將支氣管吻合口行包埋、縫合固定。該法無(wú)排斥反應(yīng)，具有高效、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，但由于分離困難，臨床實(shí)踐操作較難取得滿意效果。

3.3 支氣管袖狀肺葉切除術(shù)的療效

研究表明，支氣管袖狀肺葉切除術(shù)可完整切除腫瘤組織，有效保留患者健康肺組織，縮小手術(shù)切除范圍，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，為患者術(shù)后綜合治療提供足夠的肺功能保障。文獻(xiàn)［27，28］報(bào)道，支氣管袖狀肺葉切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于全肺葉切除術(shù)，其3年、5年生存率分別為76.0%及55.3%，明顯高于全肺葉切除術(shù)的69.0%和45.1%；術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率明顯較全肺葉切除術(shù)低。彭國(guó)慶等［28］采用國(guó)際SF-36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表對(duì)行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)患者及全肺葉切除術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示前者在生活質(zhì)量表各維度得分均明顯高于后者。認(rèn)為支氣管袖狀肺葉切除術(shù)不僅具有與全肺葉切除術(shù)同等的療效，而且最大限度地保留正常的肺組織，保護(hù)患者的肺功能，從而提高了中央型肺癌患者術(shù)后生存率和生活質(zhì)量。

4 支氣管袖狀肺葉切除術(shù)的應(yīng)用前景

目前肺癌治療指南中已將肺癌的手術(shù)治療指征明顯放寬，使許多腫瘤侵犯肺葉支氣管或肺動(dòng)脈的T4期患者有了手術(shù)治療指征，且通過(guò)手術(shù)治療取得了良好的療效［26］。在肺外科手術(shù)過(guò)程中，晚期肺癌患者由于癌組織嚴(yán)重侵犯周圍組織或器官，淋巴結(jié)侵犯肺門、肺動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，常規(guī)分離血管較為困難，故以往常規(guī)行全肺葉切除術(shù)，但該術(shù)式切除患者較多的健康肺組織，使術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥明顯增多，術(shù)后死亡率較高。支氣管袖狀肺葉切除術(shù)可降低全肺葉切除率，尤其適于呼吸功能嚴(yán)重下降的高齡肺癌患者。該術(shù)式不僅取得較好手術(shù)效果，而且可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和生存期，不失為中央型肺癌患者較為安全、有效的治療方法，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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［2015-01-14收稿］［2015-05-01修回］［編輯 阮萃才］

R734.2

A

1674-5671（2015）04-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.04.18

冼磊。E-mail：gxianl2006@126.com