洪文軍，陶靜，2，陳立典

隨著人口老齡化，每年全世界范圍內(nèi)有1.5億人發(fā)生腦血管意外[1]，其中40%～77%的腦卒中患者能夠存活1年左右，但幸存者會伴隨多種不同程度的殘障[2]。盡管腦卒中后認知功能障礙(Post Stroke Cognitive Impairment,PSCI)的發(fā)生率在不同研究中存在差異，但是腦卒中是認知功能障礙的一個主要原因已經(jīng)成為一個共識[3-4]。認知功能檢測的方法很多，目前以量表評估結(jié)合臨床客觀評估手段(如腦功能成像、運動想象、生物力學分析等)為主，而對于急性或亞急性期腦卒中患者，快速篩查量表因其可在床邊進行、操作簡便以及易被患者接受等特點是指導(dǎo)一線醫(yī)務(wù)工作者早期診療認知功能障礙患者最重要的工具[5]。快速篩查量表應(yīng)具有時間效應(yīng)、認知模塊涵蓋范圍廣且針對性強的特點，這對于康復(fù)工作者對急性或亞急性期腦卒中患者采用適當?shù)脑\斷和治療方案是極其關(guān)鍵的。

1 信效度研究概況

現(xiàn)階段，用于PSCI的篩查工具主要有簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)、神經(jīng)行為認知狀態(tài)測試(Neurobehavioral Cognitive Status Examination,NCSE)、Addenbrooke改良認知評估量表(Addenbrooke's Cognitive Examination-Revised,ACE-R)、洛文斯頓作業(yè)療法認知成套測驗(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)、老年人認知功能下降知情者問卷(Informant Questionair on Cognitive Decline in the Elderly,IQCODE)等[6-8]。盡管這些量表并非PSCI專用篩查工具，但仍然被廣泛用于康復(fù)日常診療工作以及研究中。本文著重介紹上述量表的信效度研究進展。

1.1 簡易智能精神狀態(tài)檢查量表 MMSE由Folstein[9]針對精神疾病患者的認知損傷編制而成，是目前世界上最常用的認知功能障礙評定工具之一，測試包括時間定向、地點定向、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力5個方面，整個量表共11項題目，用時約需5～10min。研究證實MMSE具有良好的信度和效度，MMSE與韋氏言語測試的相關(guān)系數(shù)r=0.776，與韋氏操作測試的相關(guān)系數(shù)r=0.660，24h同一評定員和兩名評定員的重測信度相關(guān)系數(shù)分別為0.887和0.827[9]。國內(nèi)主要有北京版、上海版、廣東話版和哈薩克文版等版本，研究顯示各個中文版本的MMSE具有與原版較為一致的信效度特征[10-11]。雖然MMSE目前被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者的認知篩查，但值得注意的是多項研究發(fā)現(xiàn)MMSE除了其自身無法區(qū)分輕度認知功能障礙以及對教育水平低的老年人敏感度偏低等局限之外[12]，對于腦卒后特定認知領(lǐng)域篩查具有相應(yīng)的限制。如MMSE對于急性腦卒中的相關(guān)認知領(lǐng)域缺乏足夠的敏感性[13],特別是對視知覺、抽象推理和執(zhí)行功能[13]，且具有較為明顯的地板效應(yīng)[14]。

1.2 蒙特利爾認知評估量表 MoCA由Nasreddine針對輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)最常受損的認知領(lǐng)域研制而成，測試涵蓋視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向，需時約10min[15]。Nasreddine等[15]的研究顯示MoCA篩查MCI的靈敏性為90%，發(fā)現(xiàn)輕度阿爾茲海默病的靈敏性為100%，特異性為87%，重測信度相關(guān)系數(shù)為0.92，內(nèi)部一致性克朗巴赫系數(shù)(Cronbach α)為0.83，與MMSE的相關(guān)系數(shù)為r=0.87，表明MoCA具有良好的信度和效度。多項針對腦卒中人群的信效度研究表明MoCA具有較好的心理測量學特征，可用于PSCI評估[16-18]。目前，國內(nèi)編譯了北京版、香港版、臺灣版和長沙版等多個版本MoCA，均顯示信效度較好[19-21]。然而，近階段的研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)MoCA特異性跨度較大[17]，尤其對于PSCI，存在高敏感性低特異性的現(xiàn)象[22-23]，需要結(jié)合其他篩查量表以彌補這一缺陷。

1.3 神經(jīng)行為認知狀態(tài)測試 NCSE是Kiernan等[24]參考MMSE及長谷川癡呆量表(Hascgawa's Dementia Scale,HDS)等編制而成，測試涵蓋了意識、定向、注意、語言、空間結(jié)構(gòu)、記憶、計算和推理判斷，除記憶外，其余項目均需先進行甄別測試，篩查不合格的患者進行等級測試，測試結(jié)果以模塊得分顯示各認知領(lǐng)域受損情況，用時約需10～20min。研究證實NCSE的分測驗與各標準神經(jīng)心理測試呈高度相關(guān)[25]，因采用定量的等級測試，NCSE對認知功能障礙較為敏感[26]。中文版NCSE量表由香港麥理浩康復(fù)中心作業(yè)治療室修訂，許濤等[27]對中文版NCSE的信效度特征進行檢驗，結(jié)果顯示絕大部分項目重測信度系數(shù)r>0.7，靈敏性為93.5%，特異性為65%，語言項目與中國康復(fù)研究中心失語癥檢測(Chinese rehabilitation research center aphasia examination,CRRCAE)以及記憶項目與Rivermead行為記憶評定(Rivermead Behavioural Memory Test,RBMT)的相關(guān)系數(shù)均>0.7,表明其中文版NCSE具有較好的效標關(guān)聯(lián)效度。然而研究亦證實NCSE具有假陰性率偏高，即敏感性偏低的缺陷[28-29]，亦有研究顯示NCSE的假陽性率存在人種間的差異[30]。

1.4 Addenbrooke改良認知評估量表 ACE-R根據(jù)ACE修訂而成，主要適用于不同類型的癡呆患者，如阿爾茲海默病、 額顳葉癡呆和路易小體癡呆等。量表涵蓋5個認知領(lǐng)域：定向力或注意力、記憶力、語言流暢性、語言以及視空間能力[31]。總分為100分，得分為5個分測試之和，得分越高，反映受試者的認知功能越好。Mioshi等[31]通過信效度檢驗揭示ACE-R具有良好的信度(alpha coefficient=0.8)，與臨床癡呆量表(Clinical Dementia Scale,CDS)的相關(guān)系數(shù)r=-0.321，分界值取88時敏感性為0.94，特異性為0.89，分界值取82時敏感性為0.82，特異性1.0。Gaber等[32]將ACE-R對59例腦卒中患者進行失語癥檢驗，結(jié)果顯示當語言模塊分界值取22/26分時，其特異性和敏感性分別為100%和83.1%，而當分界值取16/26分時，特異性和敏感性分別為88.2%和100%，表明ACE-R的敏感性和特異性較為理想。然而，Morris等[33]對101例急性腦卒中患者進行信效度檢驗，結(jié)果卻顯示ACE-R并不適合急性期腦卒中患者的整體認知功能篩查。此外，ACE-R對于腦卒中患者非記憶認知模塊損傷存在敏感較低的局限[34]。

1.5 洛文斯頓作業(yè)療法認知成套測驗 LOTCA是一項針對腦損傷后認知功能障礙的評估工具，測試包括定向、知覺、視運動組織和思維操作4個方面，共20項檢查，涵蓋定向力、視覺失認、命名障礙、空間失認、失用、單側(cè)空間忽略、視空間組織推理、顏色失認、失寫、思維運作和注意等認知領(lǐng)域，完成測試用時約需30min[35]。Katz等[35]對20名腦創(chuàng)傷患者和28名腦卒中患者進行信效度研究，結(jié)果顯示各分測試的評定者間信度相關(guān)系數(shù)為0.82～0.97，定向、知覺、視運動組織和思維操作各分測驗的內(nèi)在一致性信度系數(shù)為0.85，表明其信度、效度良好。中國康復(fù)研究中心于1998年引進該量表，國內(nèi)已完成第2版LOTCA引進和漢化。不可忽視的是，研究顯示LOTCA對于PSCI存在一定的局限性，如Su等[36]在探查腦梗死和腦出血的之間的感知差異時發(fā)現(xiàn)，LOTCA無法保證其評定效果，需聯(lián)合Rivermead知覺評定等量表以改善，且其評分系統(tǒng)需修正，以減少評分的主觀性。

1.6 老年人認知功能下降知情者問卷 IQCODE由Jorm編制，主要調(diào)查老年受試者近十年的認知功能表現(xiàn)，該量表原有26個測試條目，每個條目有5個選項。Jorm等[37]對IQCODE進行改編，制定了16個測試條目的簡化版IQCODE，通過研究證實原版與簡化版的相關(guān)性為0.98，兩個版本與MMSE的相關(guān)系數(shù)分別為0.58和0.68，且ROC曲線(Receiver operating characteristic curve)的曲線下面積(Area Under The Curve,AUC)均為0.8，表明其具有較好的敏感性和特異性。雖然該量表被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者，但研究發(fā)現(xiàn)其對PSCI的篩查存在局限：如Srikanth等[38]對79例發(fā)病1年后首次腦卒中患者驗證簡化版IQCODE的效度，結(jié)果顯示其對首發(fā)腦卒中后非癡呆性認知障礙(cognitive impairment not dementia,CIND)和非失語性認知障礙的敏感性偏低，需要結(jié)合MMSE提高其篩查的敏感性。

2 小結(jié)

目前，認知評估工具、手段和平臺越來越多元化，有量表評估、腦功能影像學檢查、理化指標檢查等，并實現(xiàn)了這些檢查方法與計算機綜合互聯(lián)網(wǎng)平臺分享技術(shù)相結(jié)合。對于急性期或亞急性期腦卒中患者而言，認知篩查量表具有明確的時間效應(yīng)，便于在床邊進行，受時間和場地的影響較其他手段小，可以根據(jù)患者狀況實時進行，便于對患者的認知能力進行狀態(tài)橫向以及時間縱向的對比，對后續(xù)的診斷和治療具有指導(dǎo)性意義?，F(xiàn)階段用于腦卒中患者的認知篩查量表種類分為專項認知篩查和整體認知篩查，以整體認知篩查量表應(yīng)用最為廣泛，如MMSE、MoCA、NCSE、ACE-R、LOTCA、IQCODE等。

雖然上述量表被廣泛應(yīng)用于篩查腦卒中患者的認知狀態(tài)，但這些量表大多最初設(shè)計用于評估由精神障礙、老齡化等所致的MCI和癡呆等，因而除了量表評估本身不可避免的主觀性偏差之外，其應(yīng)用于腦卒中患者人群所存在的潛在局限性不可忽視。因為癡呆以及其他疾病導(dǎo)致的認知損害與PSCI的特點有鮮明的差異，尤為顯著地是通常PSCI包括失語癥、視野缺損、空間忽略、失用癥、失讀癥以及失寫癥等，而現(xiàn)有常用篩查量表往往不能評估上述功能。此外，這些量表評估腦卒中患者的結(jié)果可能存在被上述障礙相互干擾的風險，如這些量表需要受試者擁有最基本的語言功能，而失語癥患者則無法完成記憶等其他認知領(lǐng)域的評估，再如視覺忽略患者因忽略自身和或事物一側(cè)而無法完成或干擾這些測試。因而，這些量表完成或未完成的評估結(jié)果往往失去了原有意義。值得引起注意的是，中文版本量表在引進和修訂的過程中大多忽視了內(nèi)容效度驗證，以致部分條目與原量表條目的測試意義存在偏頗。目前上述量表，尤其是翻譯修訂后的中文版本總體上對于腦卒中人群的信效度研究相對偏少，而現(xiàn)有研究提示上述量表篩查PSCI時存在敏感性與特異性不平衡的現(xiàn)象，往往表現(xiàn)為敏感性較好而特異性偏低，致使單一量表量表無法獨立完成對腦卒中患者進行篩查，需要結(jié)合其他量表以降低假陽性率與假陰性率，從而提高篩查效果。此外，現(xiàn)有研究的診斷納入排除標準、受試者人數(shù)以及受試者發(fā)病時間不同，目前也沒有一個如何選擇評估工具的明確標準，臨床上康復(fù)醫(yī)師和治療師往往選擇自己所掌握的、熟悉的篩查量表，故嚴格意義上尚缺乏PSCI篩查的統(tǒng)一標準。綜上所述，對于腦卒中后認知功能障礙篩查量表仍需進行深入細致的研究，收集積累更為全面的資料和數(shù)據(jù)，尤其應(yīng)開展針對腦卒中人群的信效度研究以便進一步探索和制定用于PSCI的最佳特定篩查工具，為腦卒中患者康復(fù)進一步的診斷治療提供正確的方向。

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