李 喬 黃本榮

腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是引起腎積水的一種常見的尿路梗阻性疾病。腹腔鏡腎盂成形術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療UPJO的新選擇［1］。3D電視腹腔鏡是在屏幕上貼合一層微相位延遲陣列膜，即FPR（film－type patterned retarder）膜，不同位置的出射光經(jīng)過FPR膜后，偏振態(tài)不同，可透過左右眼鏡中的一個(gè)，使左右眼呈現(xiàn)不同圖像產(chǎn)生3D效果［2］。2013年5～12月我院泌尿外科為26例患者行3D腹腔鏡腎盂成形手術(shù)，治療效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取在我科住院的26例行3D腹腔鏡腎盂成形術(shù)患者，男性17例，女性9例，年齡24～60歲，左側(cè)腎18例，右側(cè)腎8例。其中腎區(qū)疼痛者15例，合并肉眼血尿3例，無癥狀者11例。B超顯示，患者均有不同程度的腎積水。所有患者行腎盂輸尿管逆行插管造影、靜脈內(nèi)尿道造影（intravenous urography，IVU）、磁共振尿路成像（magnetic resonance urography，MRU）確診為UPJO。26例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間60～120min，術(shù)中失血量20～100 mL。24例患者術(shù)后1d無明顯引流液，拔除腹膜后引流管，術(shù)后4～6d出院；2例患者術(shù)后第3～5天漏尿，經(jīng)持續(xù)后腹膜引流后好轉(zhuǎn)，術(shù)后9～10d出院。本組患者平均4周后拔出雙J管。

1.2 手術(shù)方法

患者取90°健側(cè)臥位，消毒、鋪巾后，制備腹膜后操作空間，放置操作套管針。游離腎盂輸尿管連接部并暴露腎盂，離斷腎盂輸尿管，切除輸尿管狹窄段，裁剪腎盂。連續(xù)縫合腎盂、輸尿管吻合口后壁，置入雙J管，間斷縫合吻合口前壁。術(shù)區(qū)徹底止血，腹膜后留置引流管，縫合切口。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視

巡回護(hù)士術(shù)前1d到病房訪視患者，了解患者病情，向患者及其家屬做自我介紹，告知患者相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。介紹3D腹腔鏡手術(shù)的方法和優(yōu)越性、手術(shù)室的基本情況，以減輕患者對手術(shù)的恐懼心理，增加患者主動(dòng)配合手術(shù)的信心，使患者保持良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)［3］。

2.1.2 用物準(zhǔn)備

3D腹腔鏡設(shè)備（3D顯示器、3DHD冷光源、3D HD攝像頭控制器、3D眼鏡、氣腹機(jī)）、超聲刀、吸引器、泌尿外科腔鏡基本手術(shù)器械1套、腹腔鏡器械1套、常規(guī)開腹手術(shù)所需無菌敷料和一次性用物、4－0可吸收縫合線若干。備中轉(zhuǎn)開放器械1套。

2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.1 麻醉前準(zhǔn)備與核對

完成手術(shù)間常規(guī)設(shè)備及用物準(zhǔn)備，與麻醉醫(yī)生一同到等待間接患者入手術(shù)間，首先掃描患者手腕帶進(jìn)行身份和基本手術(shù)信息核實(shí)，并按照《手術(shù)患者交接單》核對其他內(nèi)容，無誤后將患者推入手術(shù)間?；颊哐颗c手術(shù)床腰橋?qū)R臥于手術(shù)床上，褪去衣褲，保護(hù)患者隱私。以18G留置針于患者健側(cè)建立靜脈通道。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生方核對患者信息，檢查手術(shù)部位標(biāo)識(shí)。

2.2.2 體位安置

全身麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管成功后，麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士協(xié)作將患者置于90°健側(cè)臥位，頭下墊長方形軟枕，腰下墊弧形軟枕頂高腰橋?；颊唧w型較肥胖時(shí)需在腋下墊軟枕，避免臂叢神經(jīng)受壓。使用約束帶將患者雙上肢固定于手架，呈擁抱體位。將患者患側(cè)下肢伸直、健側(cè)下肢彎曲，在患者雙腿間置一軟枕。髂前上棘和膝關(guān)節(jié)處用約束帶固定穩(wěn)妥，調(diào)節(jié)頭高腳底位25～35°后降低背板50～60°，充分延伸髂棘與肋弓間距。

2.2.3 儀器布局和系統(tǒng)連接

腹腔鏡工作站置于患者左側(cè)頭部，超聲刀工作站和吸引器置于患者右側(cè)頭部。開啟攝像頭控制器、顯示屏及冷光源，與器械護(hù)士共同連接各種接頭，調(diào)節(jié)光源強(qiáng)度，攝像頭執(zhí)行白平衡。對接3D攝像頭時(shí)，光纖連接口與攝像頭耦合口按鍵面均需朝上。術(shù)者行鏡孔穿刺后，為術(shù)者、助手及洗手護(hù)士佩戴3D眼鏡，已佩戴近視或老花鏡者選擇大框眼鏡，初戴3D眼鏡者需數(shù)分鐘適應(yīng)視野的改變。

2.2.4 術(shù)中觀察與配合

因后腹膜直接注氣，氣體擴(kuò)散容易超出預(yù)想范圍而造成縱隔氣腫和氣胸，應(yīng)特別注意注入CO2氣體的壓力，設(shè)定壓力12mmHg（1kPa＝7.5mmHg）為宜［4］。根據(jù)環(huán)境溫度及患者實(shí)時(shí)體溫檢測情況選擇保暖措施，必要時(shí)使用持續(xù)溫毯儀加溫保暖。嚴(yán)格手術(shù)區(qū)域無菌原則，嚴(yán)密觀察患者生命體征。及時(shí)補(bǔ)充臺(tái)上所需用物，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程協(xié)助夾閉或松開尿管夾。

2.2.5 復(fù)蘇期管理

手術(shù)結(jié)束后，取下手術(shù)人員3D眼鏡，清點(diǎn)、擦拭、保養(yǎng)后放置原位。依次關(guān)閉攝像頭、顯示器及冷光源。斷開攝像頭與控制器間電纜連接，從攝像頭上卸下內(nèi)鏡與導(dǎo)光束。保存錄像后關(guān)閉錄像系統(tǒng)，以免手術(shù)資料缺失。手術(shù)結(jié)束后將3D腹腔鏡設(shè)備歸位并蓋上專用保護(hù)套。與麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生共同再次進(jìn)行安全核查后將患者置仰臥位，整理患者衣物，應(yīng)用約束帶妥善固定患者，等待患者麻醉蘇醒，此時(shí)需密切觀察患者生命體征，保證患者安全。

2.3 器械護(hù)士配合

2.3.1 器械臺(tái)擺放與手術(shù)臺(tái)布局

①提前20min刷手，按照泌尿外科?？破餍禂[放要求規(guī)范擺放基本器械和腔鏡器械，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)敷料、器械、縫針、螺帽及腔鏡器械的彈簧、前段支撐桿等小件物品，檢查超聲刀頭的完整性。②枕套固定于患者腹側(cè)，用于放置器械。將超聲刀導(dǎo)線、吸引器管固定于手術(shù)切口上緣20cm處，導(dǎo)光束、攝像頭和氣腹管大紗布捆綁后妥善固定在切口下緣30cm。超聲刀、吸引器與攝像頭放于枕套備用。

2.3.2 術(shù)中配合

①在腋后線第12肋緣下縱行切開皮膚2cm左右，用長彎血管鉗鈍性分離基層及腰背筋膜分離腹膜后脂肪、充氣球囊擴(kuò)張腹膜后腔。于腋中線髂棘、腋前線肋緣下、腋后線第十二肋緣下分別置入10mm、12mm、5mm（右側(cè)體位時(shí)為12mm）套管針建立操作通道。②分離腎臟背側(cè)下部，游離腎盂和輸尿管上段，充分暴露擴(kuò)張的腎盂。遞腔鏡剪刀離斷腎盂輸尿管，切除輸尿管狹窄段，修剪腎盂，縱行剖開輸尿管1～2cm。③4－0可吸收縫線連續(xù)縫合吻合口后壁，在吻合口內(nèi)置入雙J管，間斷縫合吻合口前壁，完成吻合。④將引流管留置于腹膜后，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)術(shù)中用物無誤后關(guān)閉體腔，敷貼覆蓋包扎。⑤為避免鏡頭霧化，保證手術(shù)視野清晰，術(shù)中備70℃0.9%氯化鈉注射液必要時(shí)進(jìn)行3D鏡頭加溫處理。

2.3.3 器械清洗與消毒

手術(shù)完畢，采用清水－酶－清水的程序在腔鏡下清洗操作鉗和穿刺器，用高壓氣槍吹干后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌。腹腔鏡導(dǎo)光束、攝像頭用蒸餾水進(jìn)行擦洗，光學(xué)鏡頭污垢用三氧化二鋁拋光膏清潔，采用過氧化氫低溫等離子方式滅菌。腔鏡鏡面價(jià)格尤為昂貴，需小心使用和放置，一般要和銳利器械分開放置，以免損傷鏡面［5］。

3 小結(jié)

3D腹腔鏡的應(yīng)用縮短了術(shù)者腔鏡下打結(jié)縫合和手術(shù)室護(hù)理人員認(rèn)知解剖的學(xué)習(xí)曲線。3D腹腔鏡還原了真實(shí)視覺中的三維空間手術(shù)視野，較傳統(tǒng)腹腔鏡的二維平面更有層次感和視覺感。腹腔鏡腎盂成形術(shù)技術(shù)難度大，不僅需要在鏡下將病變段腎盂離斷、修剪，還要進(jìn)行腎盂輸尿管的吻合，要求術(shù)者具有嫻熟的腹腔鏡基本技術(shù)和鏡下縫合技術(shù)［6］。普通腹腔鏡畫面無空間感，很難順利完成，在3D技術(shù)的輔助下進(jìn)行腎盂和輸尿管吻合時(shí)，腔鏡持針器能迅速夾持縫針并準(zhǔn)確精細(xì)吻合，使原本復(fù)雜又難于操控的技術(shù)變得更加得心應(yīng)手，顯著縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)安全性，減少了患者術(shù)后并發(fā)癥，降低了二次手術(shù)發(fā)生率。同時(shí)，3D腹腔鏡的推廣也對手術(shù)室護(hù)理人員提出了更高要求：①正式應(yīng)用前需進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，熟練操作3D系統(tǒng)，確保儀器設(shè)備正常使用；②器械護(hù)士需逐漸適應(yīng)3D眼鏡下的手術(shù)配合。3D眼鏡下的視覺效果較暗，器械傳遞時(shí)，將腔鏡器械頭部置入套管針后再放于手術(shù)醫(yī)生手上，既可減輕醫(yī)生的眼部疲勞，也可避免分散術(shù)者注意力。

［1］ 陶勇，潘俊，陳凌武.后腹腔鏡Anderson－Hynes術(shù)在腎盂輸尿管連接部梗阻治療中的應(yīng)用.中華腔鏡泌尿外科雜志·電子版，2008，2（3）：15－17.

［2］ 周志遠(yuǎn)，張建軍，李慶堂，等.偏振式3D顯示原理及優(yōu)化.液晶與顯示，2013，28（3）：377－381.

［3］ 張?zhí)m.胸腔鏡肺葉切除手術(shù)配合體會(huì).全科護(hù)理，2013，11（23）：2156－2157.

［4］ 朱萍，朱小冬.腹腔鏡手術(shù)中手術(shù)方式和體位對患者呼吸循環(huán)的影響.臨床護(hù)理雜志，2009，8（6）：6－8.

［5］ 姚躍娟.腔鏡的保養(yǎng)與管理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（22）：2101－2102.

［6］ 張大宏，余大敏，丁國慶，等.腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù).中華泌尿外科雜志，2004，25（5）：306－307.