余德方，梁江平，裴志濱，劉虎山，金斌

（1.貴州省黔東南州人民醫(yī)院 耳鼻喉科，貴州 凱里 556000；2.上海市第一人民醫(yī)院 耳鼻喉科，上海 200080）

0 引言

喉癌進(jìn)行外科治療是當(dāng)前治療喉癌的主要手段，隨著外科技術(shù)手段的不斷發(fā)展，喉癌外科治療的理念已經(jīng)由原來全部切除根治為主演變成保留喉功能的根治手術(shù)方式，尤其是微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展給喉癌外科手術(shù)帶來創(chuàng)新與發(fā)展，極大得提高了患者術(shù)后生存率和生存質(zhì)量。實(shí)現(xiàn)這一創(chuàng)新突破的關(guān)鍵在于喉部特殊的解剖結(jié)構(gòu)，喉部聲門上區(qū)來自與頰咽胚基，而聲門聲門區(qū)和聲門下區(qū)來自氣管腮胚基，且胚胎時(shí)期顯現(xiàn)對半發(fā)育嬰兒時(shí)期兩部分結(jié)合在一起，由于兩部分胚胎來源不同，導(dǎo)致喉體結(jié)合面形成天然的解剖屏障。此外，喉癌通常發(fā)生在一個(gè)解剖部位后逐漸擴(kuò)展大部分偏重在一側(cè)，很少出現(xiàn)兩側(cè)解剖部位均被癌腫侵占情況[1]。喉功能保留手術(shù)起源于1862 年，旨在保留喉的發(fā)聲和吞咽兩大生理功能且不需要永久性器官造瘺的方式，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)手段的發(fā)展，對喉保留手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)范圍等進(jìn)行了創(chuàng)新，目前已有大量國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，保留喉功能手術(shù)與喉全切手術(shù)治療喉癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率沒有差別，且大量病例報(bào)道喉保留手術(shù)治療后5 年生存率在80%左右，根據(jù)喉癌的類型不同，保留喉功能手術(shù)方式也不同。針對聲門型喉癌，主要術(shù)式有：喉垂直部分切除術(shù)、喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)（如環(huán)狀軟骨一舌骨一會厭固定術(shù)，SCPL-CHEP）、喉額側(cè)部分切除術(shù)、喉擴(kuò)大垂直部分切除術(shù)及喉垂直次全切除會厭修復(fù)術(shù)等。本研究就我院收治的88 例經(jīng)喉保留手術(shù)治療的患者生存情況以及療效進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料，收集我院2010 年至2018 年收治的經(jīng)過保留喉手術(shù)治療的喉癌聲門型T2-T3 患者共88 例，對未達(dá)3 年或5 年隨訪時(shí)間病人隨訪調(diào)查12-60 月，中位隨訪30 月。其中男83 例，女5 例，年齡37-83 歲，平均（52.54±13.52）歲；所有患者病理診斷為鱗狀細(xì)胞癌，根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（UICC），I 期（TiN0M0）3 例，II 期（T2N0M0）13 例，III 期（T2N1M0、T3N0M0、T3N1M0）38 例，IV 期（T2N2M0、T3N2M0、T3N3M0、T4N0M0、T4N1M0、T4N2M0、T4N3M0）34 例。根據(jù)不同手術(shù)方式，將患者分為兩組，一組實(shí)行喉保留手術(shù)，另一組實(shí)行全喉切除術(shù)。兩組患者一般資料存在差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性[2]。

1.2 手術(shù)方法。對照組患者施行全喉切除術(shù)，研究組患者施行保留喉手術(shù)主要方式為：①垂直部分喉切除術(shù)：主要針對聲門病變前界和后界未達(dá)聯(lián)合，向上癌腫沒有累及會厭根部沒有影像會厭活動的患者，手術(shù)切除患者患側(cè)環(huán)甲肌、甲狀軟骨（保留后緣1 cm）、聲帶、假聲帶及其周圍軟組織部分。②額側(cè)垂直部分喉切除手術(shù)：主要針對喉癌病變已經(jīng)向前累及前聯(lián)合或者聲帶前部，但后部沒有累及，且沒有侵犯到會厭根部，累及部分沒有超過聲門下1.0 cm 的患者，對患側(cè)環(huán)甲肌、甲狀軟骨（保留后緣l cm）、聲帶、假聲帶、以及側(cè)1/3 甲狀軟骨板及其對應(yīng)喉內(nèi)1/3 聲帶、假聲帶軟組織進(jìn)行切除。③大垂直側(cè)前位部分喉切除：主要針對聲門病變已經(jīng)侵犯到前聯(lián)合，聲帶前部被侵犯，但后聯(lián)合和會厭根部未被侵犯的患者，手術(shù)切除患者兩側(cè)甲狀腺軟骨板前大部（保留后緣1 cm）的甲狀軟骨、2/3 聲帶。④支撐喉鏡顯微鏡輔助CO2激光切除術(shù)：支撐喉鏡，充分暴露聲門，將鹽水紗條放置于聲門下方，激光通過耦合器與顯微鏡連接，選擇點(diǎn)狀連續(xù)切割模式（激光輸出功率2-8 W），徹底切除腫瘤[3]。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察兩組患者術(shù)后的拔管率，根據(jù)Kaplan-Meier 法計(jì)算3、5 年生存率與腫瘤復(fù)發(fā)率，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行之后的分析。計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后均能恢復(fù)發(fā)音，研究組患者3 年，5 年生存率相比優(yōu)于對照組，兩組患者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者拔管率為77.19%，對照組患者拔管率為69.29%，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者3、5 年腫瘤復(fù)發(fā)率高于對照組，二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

迄今為止，喉癌的外科治療已經(jīng)有一百多年的歷史，隨著外科手術(shù)手段的不斷進(jìn)步，外科治療的理念發(fā)生變化，從原來的全部切除根治為主到今天的保留功能減少患者損傷的微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，在達(dá)到治愈腫瘤的前提下最大限度的保全器官功能，減少手術(shù)損傷幫助患者快速康復(fù)，提高手術(shù)后生存質(zhì)量。喉部不同部位的胚胎發(fā)育來源不同，為喉部形成天然的解剖屏障，再加之喉部癌腫往往發(fā)生在單個(gè)解剖部位，很少侵染其他解剖部位，這些為喉功能保留手術(shù)提供了理論依據(jù)。近年來，各地的耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師對各種喉部分切除術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)切除及修復(fù)方法的研究取得了很大的進(jìn)展。根據(jù)腫瘤的原發(fā)部位、擴(kuò)展范圍以及生物學(xué)特性再選取合適的手術(shù)方式切除腫瘤而保存喉正常部分，手術(shù)后通過訓(xùn)練以及康復(fù)措施能夠恢復(fù)喉部部分或者全部功能[4]。

聲門新喉癌是喉癌的常見類型之一，原發(fā)于聲門區(qū)的惡性腫瘤，典型臨床表現(xiàn)為聲嘶，因此患者能夠較早發(fā)現(xiàn)異常就診，治療后預(yù)后較好。有研究顯示，保留喉功能手術(shù)治療聲門型喉癌療效較好，五年生存率為80%左右，拔管率達(dá)80-100%，患者術(shù)后發(fā)音和吞咽功能恢復(fù)較好。本研究結(jié)果表明，保留喉功能手術(shù)患者3 年、5 年生存率為85.6%，79.5%，顯著高于全喉切除術(shù)72.4%，66.8%；研究組患者拔管率為77.19%，對照組患者拔管率為69.29%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生率顯著低于對照組，但二者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率沒有顯著差別

綜上所述，保留喉功能手術(shù)治療聲門型喉癌，術(shù)后患者3 年、5 年生存率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率低，是治療聲門型喉癌的首選方式。