鄭玉蘭

【摘要】目的：探討米非司酮、米索前列醇與利凡諾配伍應用于終止中期妊娠引產(chǎn)的臨床治療效果。方法：選擇150例中期妊娠婦女，隨機分成聯(lián)合組及對照組，其中聯(lián)合組患者經(jīng)羊膜腔注入利凡諾100mg，穿刺前的24h開始分次口服米非司酮共150mg，并于24～48h后口服米索前列醇06mg；對照組僅經(jīng)羊膜腔注入利凡諾 100mg。結(jié)果：聯(lián)合組及對照組的引產(chǎn)成功時間、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、胎盤胎膜殘留的比較，差異顯著（P<005），有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：米非司酮、米索前列醇與利凡諾配伍用于終止中期妊娠療效優(yōu)于單純應用利凡諾中期引產(chǎn)。

【關鍵詞】米非司酮；米索前列醇；利凡諾；終止中期妊娠；引產(chǎn)

【中圖分類號】R7193+1【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2014）12-0030-02

多年來，利凡諾被應用于終止中期妊娠，適用于孕16～24周。在我國，用于引產(chǎn)藥物也以利凡諾應用最為廣泛，由于經(jīng)羊膜腔注入利凡諾引產(chǎn)操作簡單、安全、有效、經(jīng)濟、嚴重并發(fā)癥少、感染率低、成功率95%以上，是中孕引產(chǎn)的首選方法[1]。但是由于中期妊娠者宮頸成熟度差，利凡諾引產(chǎn)時不易誘發(fā)宮縮，產(chǎn)程長，誘發(fā)的宮縮與宮頸不協(xié)調(diào)易發(fā)生宮頸裂傷，且胎盤胎膜殘留率高，而且此孕期羊膜腔內(nèi)羊水量少，羊膜腔穿刺成功率不高，須常規(guī)清宮。因此，尋找一種安全快捷、有效且能減少不良結(jié)局的中孕引產(chǎn)方法是產(chǎn)科醫(yī)師和孕婦的共同愿望。為此，我院對2008年1月至2013年12月收治的150例中期引產(chǎn)的患者中服用米非司酮、米索前列醇配伍利凡諾進行聯(lián)合引產(chǎn)，取得較好的效果，結(jié)果如下。

1資料與方法

11研究對象自2008年1月至2013年12月，從我院收治自愿要求終止妊娠的孕婦中隨機抽取150例，孕周時間均在16～24周，其中初產(chǎn)婦 75例，經(jīng)產(chǎn)婦75例，隨機分為聯(lián)合組75例和對照組 75例，平均年齡在18～42歲，均無藥物引產(chǎn)禁忌癥，即排除：①各種疾病的急性期；②患心、肝、腎等疾病不能負擔手術者；③凝血機能障礙、嚴重貧血或過敏體質(zhì)者；④子宮發(fā)育畸形、宮頸有瘢痕或粘連，陰道分娩有困難者；⑤生殖器急性炎癥，24h內(nèi)體溫37℃以上者等。平均年齡、孕產(chǎn)次、孕周等差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。

12研究方法

121給藥方法使用藥物產(chǎn)地、批準文號分別是：米非司酮，湖北葛店人福藥業(yè)產(chǎn)，國藥準字H20033551； 米索前列醇，湖北葛店人福藥業(yè)產(chǎn)，國藥準字 H20073696；利凡諾，廣西河豐藥業(yè)產(chǎn)，國藥準字H45020606。

聯(lián)合組：米非司酮150mg，早晚餐前2h分3次空腹口服，每次劑量為50㎎，共總劑量為150mg，口服藥物24h后，用9號腰穿針經(jīng)羊膜腔內(nèi)注入利凡諾100mg，次日口服米索前列醇06mg，實行計劃分娩；對照組：用9號腰穿針經(jīng)羊膜腔內(nèi)注入利凡諾 100mg。兩組患者均從羊膜腔穿刺成功開始觀察，并記錄宮縮開始時間、引產(chǎn)時間、胎兒胎盤娩出時間、出血量、軟產(chǎn)道損傷及副作用。72h仍未臨產(chǎn)者視為引產(chǎn)失敗。

122觀察方法①宮縮開始時間：注射利凡諾開始計時；②引產(chǎn)時間：有規(guī)律宮縮開始至胎兒娩出；③從胎兒娩出到胎盤娩出時間；④觀察出血量：胎兒娩出后，即以聚血盤收集陰道出血量至胎盤娩出，子宮收縮良好，觀察至產(chǎn)后2h，出血量以容積法和面積法計算；⑤觀察宮頸撕裂：仔細檢查宮頸，無論是否有活動性出血，只要有一處撕裂，均視為宮頸撕裂。

123引產(chǎn)效果評價標準完全引產(chǎn)：胎兒及胎盤完全排除者；不完全引產(chǎn)：胎兒娩出后胎盤、胎膜滯留者[2]；失?。航?jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射利凡諾72h后妊娠繼續(xù)者。成功率為完全引產(chǎn)率與不完全引產(chǎn)率之和。

13統(tǒng)計學處理采用SPSS 130軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料均數(shù)以x±s表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P<001、P<005差異有統(tǒng)計學意義。

3討論

31利凡諾為吖啶類藥物中常用制劑之一，為黃色結(jié)晶粉末，是一種強力殺菌劑，多用于沖洗傷口。利凡諾用于中孕引產(chǎn)是因它能引起子宮節(jié)律性收縮、殺死胎兒（藥物經(jīng)胎兒吸收后損害其心、肝、腎致中毒死亡）及致胎盤變性、壞死的結(jié)果。利凡諾的引產(chǎn)機制為注入羊水中可引起E/P（雌激素/孕激素）值上升，改變了妊娠局部雌孕激素平衡狀態(tài)，通過內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生，子宮肌細胞催產(chǎn)素受體及縫隙連接的形成增多，從而誘發(fā)宮縮，引產(chǎn)發(fā)動。多在24h宮縮發(fā)動，48h臨產(chǎn)[2]。對照組宮頸撕裂損傷發(fā)生率10%，聯(lián)合組則無發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，這是由于利凡諾用于中期引產(chǎn)引起的宮縮，不是自發(fā)宮縮，有時可引起宮體部收縮過強，再由于中期妊娠的宮頸不成熟，致使宮縮與宮頸的擴張不同步，宮頸擴張的潛伏期延長[3]。

32米非司酮是一種合成類固醇，其結(jié)構類似炔諾酮，是受體水平抗孕激素藥，具有抗孕酮、糖皮質(zhì)激素和雌激素特性，故有終止早孕、抗著床、誘導月經(jīng)及促進宮頸成熟等作用，并與孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用，與糖皮質(zhì)激素受體亦有一定結(jié)合力。米非司酮對子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體，從而阻斷孕酮活性，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，釋放內(nèi)源性前列腺素，黃體生成素下降，黃體萎縮，使孕囊壞死、流產(chǎn)，而終止妊娠[4]。

米非司酮對早期妊娠子宮頸的作用不是增加前列腺素的生成，而是抑制孕酮的活性和前列腺素使膠原合成減弱，分解增強，促使宮頸成熟、軟化和擴張[5]。米非司酮拮抗了孕激素的作用，使蛻膜細胞和子宮肌層合成PG（磷脂酰甘油）以增強子宮肌肉的收縮，致使宮頸擴張。故米非司酮能夠改善利凡諾導致的產(chǎn)程延長、宮縮與宮頸不協(xié)調(diào)、宮頸裂傷、胎盤胎膜殘留率高等不良反應，與對照組有顯著性差異（P<005）。

米非司酮能明顯增高妊娠子宮對前列腺素的敏感性。小劑量米非司酮序貫合并前列腺素類藥物，可得到滿意的終止早孕效果。已廣泛應用于緊急避孕、終止早中期妊娠、子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜異位癥的治療。米非司酮與前列腺素對終止早孕的協(xié)同作用表現(xiàn)在：米非司酮與前列腺素均呈量效相關終止早孕作用，兩者均有子宮興奮作用和終止早孕作用，合并用藥有協(xié)同增強作用；米非司酮促進宮膠原分解，前列腺素抑制膠原合成，兩者都降低子宮頸張力。同步宮縮使患者感覺疼痛減輕，耐受力增強，并使產(chǎn)后出血量、胎盤胎膜殘留等副作用的發(fā)生明顯下降，故與對照組差異有高度統(tǒng)計學意義（P<001）。

33米索前列醇具有宮頸軟化、增強子宮張力及宮內(nèi)壓作用。與米非司酮序貫合用可顯著增高或誘發(fā)早孕子宮自發(fā)收縮的頻率和幅度。米索前列醇具有E型前列腺素的藥理活性，對胃腸道平滑肌有輕度刺激作用，大劑量時抑制胃酸分泌。本文中聯(lián)合組部分患者出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐等胃腸道反應，稍后均自行緩解。米索前列醇配伍米非司酮片對不同時期妊娠均有終止作用。其可致強烈子宮收縮，從而影響胎盤血液供應和胎盤功能而發(fā)生流產(chǎn)；收縮子宮平滑肌的機制可能與前列腺素使子宮平滑肌細胞內(nèi)游離鈣釋放增加有關。由于前列腺素刺激宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白酶對宮頸膠原加速裂解，所以對宮頸有軟化及擴張作用，可用于人工流產(chǎn)手術前擴張宮頸。此外，也可能是宮頸基質(zhì)變異使膠原纖維排列改變所致。

34米非司酮、米索前列醇與利凡諾聯(lián)合引產(chǎn)使利凡諾在米非司酮作用于子宮頸和子宮肌肉的基礎上引發(fā)宮縮，使宮頸成熟軟化與宮縮相同步，腹痛程度減輕，產(chǎn)程縮短。產(chǎn)后出血量、胎盤胎膜殘留副作用的產(chǎn)生明顯下降，從而保證了引產(chǎn)的成功，引產(chǎn)率達100%。研究結(jié)果提示，米非司酮、米索前列醇與利凡諾聯(lián)合引產(chǎn)比單獨使用利凡諾引產(chǎn)具有明顯的優(yōu)越性，是用于中期妊娠引產(chǎn)較為安全、理想的一種方法。

參考文獻

[1]劉新民.婦產(chǎn)科手術學[M].3版.北京：人民出版社，2003：1032.

[2]劉曉媛.米非司酮終止中期妊娠[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（2）：69.

[4]李云霞.米非司酮配伍利凡諾縮短中孕引產(chǎn)時間觀察[J].云南醫(yī)藥，2006，27（3）：268.

[5]張惜陰.實用婦產(chǎn)科學[M].2版.北京：人民出版社，2003：1023.

[6]李立平，韓利軍，張建玲.米非司酮配伍利凡諾用于中期妊娠引產(chǎn)的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（8）：102.

（收稿日期：20140503）

【摘要】目的：探討米非司酮、米索前列醇與利凡諾配伍應用于終止中期妊娠引產(chǎn)的臨床治療效果。方法：選擇150例中期妊娠婦女，隨機分成聯(lián)合組及對照組，其中聯(lián)合組患者經(jīng)羊膜腔注入利凡諾100mg，穿刺前的24h開始分次口服米非司酮共150mg，并于24～48h后口服米索前列醇06mg；對照組僅經(jīng)羊膜腔注入利凡諾 100mg。結(jié)果：聯(lián)合組及對照組的引產(chǎn)成功時間、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、胎盤胎膜殘留的比較，差異顯著（P<005），有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：米非司酮、米索前列醇與利凡諾配伍用于終止中期妊娠療效優(yōu)于單純應用利凡諾中期引產(chǎn)。

【關鍵詞】米非司酮；米索前列醇；利凡諾；終止中期妊娠；引產(chǎn)

【中圖分類號】R7193+1【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2014）12-0030-02

多年來，利凡諾被應用于終止中期妊娠，適用于孕16～24周。在我國，用于引產(chǎn)藥物也以利凡諾應用最為廣泛，由于經(jīng)羊膜腔注入利凡諾引產(chǎn)操作簡單、安全、有效、經(jīng)濟、嚴重并發(fā)癥少、感染率低、成功率95%以上，是中孕引產(chǎn)的首選方法[1]。但是由于中期妊娠者宮頸成熟度差，利凡諾引產(chǎn)時不易誘發(fā)宮縮，產(chǎn)程長，誘發(fā)的宮縮與宮頸不協(xié)調(diào)易發(fā)生宮頸裂傷，且胎盤胎膜殘留率高，而且此孕期羊膜腔內(nèi)羊水量少，羊膜腔穿刺成功率不高，須常規(guī)清宮。因此，尋找一種安全快捷、有效且能減少不良結(jié)局的中孕引產(chǎn)方法是產(chǎn)科醫(yī)師和孕婦的共同愿望。為此，我院對2008年1月至2013年12月收治的150例中期引產(chǎn)的患者中服用米非司酮、米索前列醇配伍利凡諾進行聯(lián)合引產(chǎn)，取得較好的效果，結(jié)果如下。

1資料與方法

11研究對象自2008年1月至2013年12月，從我院收治自愿要求終止妊娠的孕婦中隨機抽取150例，孕周時間均在16～24周，其中初產(chǎn)婦 75例，經(jīng)產(chǎn)婦75例，隨機分為聯(lián)合組75例和對照組 75例，平均年齡在18～42歲，均無藥物引產(chǎn)禁忌癥，即排除：①各種疾病的急性期；②患心、肝、腎等疾病不能負擔手術者；③凝血機能障礙、嚴重貧血或過敏體質(zhì)者；④子宮發(fā)育畸形、宮頸有瘢痕或粘連，陰道分娩有困難者；⑤生殖器急性炎癥，24h內(nèi)體溫37℃以上者等。平均年齡、孕產(chǎn)次、孕周等差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。

12研究方法

121給藥方法使用藥物產(chǎn)地、批準文號分別是：米非司酮，湖北葛店人福藥業(yè)產(chǎn)，國藥準字H20033551； 米索前列醇，湖北葛店人福藥業(yè)產(chǎn)，國藥準字 H20073696；利凡諾，廣西河豐藥業(yè)產(chǎn)，國藥準字H45020606。

聯(lián)合組：米非司酮150mg，早晚餐前2h分3次空腹口服，每次劑量為50㎎，共總劑量為150mg，口服藥物24h后，用9號腰穿針經(jīng)羊膜腔內(nèi)注入利凡諾100mg，次日口服米索前列醇06mg，實行計劃分娩；對照組：用9號腰穿針經(jīng)羊膜腔內(nèi)注入利凡諾 100mg。兩組患者均從羊膜腔穿刺成功開始觀察，并記錄宮縮開始時間、引產(chǎn)時間、胎兒胎盤娩出時間、出血量、軟產(chǎn)道損傷及副作用。72h仍未臨產(chǎn)者視為引產(chǎn)失敗。

122觀察方法①宮縮開始時間：注射利凡諾開始計時；②引產(chǎn)時間：有規(guī)律宮縮開始至胎兒娩出；③從胎兒娩出到胎盤娩出時間；④觀察出血量：胎兒娩出后，即以聚血盤收集陰道出血量至胎盤娩出，子宮收縮良好，觀察至產(chǎn)后2h，出血量以容積法和面積法計算；⑤觀察宮頸撕裂：仔細檢查宮頸，無論是否有活動性出血，只要有一處撕裂，均視為宮頸撕裂。

123引產(chǎn)效果評價標準完全引產(chǎn)：胎兒及胎盤完全排除者；不完全引產(chǎn)：胎兒娩出后胎盤、胎膜滯留者[2]；失?。航?jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射利凡諾72h后妊娠繼續(xù)者。成功率為完全引產(chǎn)率與不完全引產(chǎn)率之和。

13統(tǒng)計學處理采用SPSS 130軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料均數(shù)以x±s表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P<001、P<005差異有統(tǒng)計學意義。

3討論

31利凡諾為吖啶類藥物中常用制劑之一，為黃色結(jié)晶粉末，是一種強力殺菌劑，多用于沖洗傷口。利凡諾用于中孕引產(chǎn)是因它能引起子宮節(jié)律性收縮、殺死胎兒（藥物經(jīng)胎兒吸收后損害其心、肝、腎致中毒死亡）及致胎盤變性、壞死的結(jié)果。利凡諾的引產(chǎn)機制為注入羊水中可引起E/P（雌激素/孕激素）值上升，改變了妊娠局部雌孕激素平衡狀態(tài)，通過內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生，子宮肌細胞催產(chǎn)素受體及縫隙連接的形成增多，從而誘發(fā)宮縮，引產(chǎn)發(fā)動。多在24h宮縮發(fā)動，48h臨產(chǎn)[2]。對照組宮頸撕裂損傷發(fā)生率10%，聯(lián)合組則無發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，這是由于利凡諾用于中期引產(chǎn)引起的宮縮，不是自發(fā)宮縮，有時可引起宮體部收縮過強，再由于中期妊娠的宮頸不成熟，致使宮縮與宮頸的擴張不同步，宮頸擴張的潛伏期延長[3]。

32米非司酮是一種合成類固醇，其結(jié)構類似炔諾酮，是受體水平抗孕激素藥，具有抗孕酮、糖皮質(zhì)激素和雌激素特性，故有終止早孕、抗著床、誘導月經(jīng)及促進宮頸成熟等作用，并與孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用，與糖皮質(zhì)激素受體亦有一定結(jié)合力。米非司酮對子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體，從而阻斷孕酮活性，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，釋放內(nèi)源性前列腺素，黃體生成素下降，黃體萎縮，使孕囊壞死、流產(chǎn)，而終止妊娠[4]。

米非司酮對早期妊娠子宮頸的作用不是增加前列腺素的生成，而是抑制孕酮的活性和前列腺素使膠原合成減弱，分解增強，促使宮頸成熟、軟化和擴張[5]。米非司酮拮抗了孕激素的作用，使蛻膜細胞和子宮肌層合成PG（磷脂酰甘油）以增強子宮肌肉的收縮，致使宮頸擴張。故米非司酮能夠改善利凡諾導致的產(chǎn)程延長、宮縮與宮頸不協(xié)調(diào)、宮頸裂傷、胎盤胎膜殘留率高等不良反應，與對照組有顯著性差異（P<005）。

米非司酮能明顯增高妊娠子宮對前列腺素的敏感性。小劑量米非司酮序貫合并前列腺素類藥物，可得到滿意的終止早孕效果。已廣泛應用于緊急避孕、終止早中期妊娠、子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜異位癥的治療。米非司酮與前列腺素對終止早孕的協(xié)同作用表現(xiàn)在：米非司酮與前列腺素均呈量效相關終止早孕作用，兩者均有子宮興奮作用和終止早孕作用，合并用藥有協(xié)同增強作用；米非司酮促進宮膠原分解，前列腺素抑制膠原合成，兩者都降低子宮頸張力。同步宮縮使患者感覺疼痛減輕，耐受力增強，并使產(chǎn)后出血量、胎盤胎膜殘留等副作用的發(fā)生明顯下降，故與對照組差異有高度統(tǒng)計學意義（P<001）。

33米索前列醇具有宮頸軟化、增強子宮張力及宮內(nèi)壓作用。與米非司酮序貫合用可顯著增高或誘發(fā)早孕子宮自發(fā)收縮的頻率和幅度。米索前列醇具有E型前列腺素的藥理活性，對胃腸道平滑肌有輕度刺激作用，大劑量時抑制胃酸分泌。本文中聯(lián)合組部分患者出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐等胃腸道反應，稍后均自行緩解。米索前列醇配伍米非司酮片對不同時期妊娠均有終止作用。其可致強烈子宮收縮，從而影響胎盤血液供應和胎盤功能而發(fā)生流產(chǎn)；收縮子宮平滑肌的機制可能與前列腺素使子宮平滑肌細胞內(nèi)游離鈣釋放增加有關。由于前列腺素刺激宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白酶對宮頸膠原加速裂解，所以對宮頸有軟化及擴張作用，可用于人工流產(chǎn)手術前擴張宮頸。此外，也可能是宮頸基質(zhì)變異使膠原纖維排列改變所致。

34米非司酮、米索前列醇與利凡諾聯(lián)合引產(chǎn)使利凡諾在米非司酮作用于子宮頸和子宮肌肉的基礎上引發(fā)宮縮，使宮頸成熟軟化與宮縮相同步，腹痛程度減輕，產(chǎn)程縮短。產(chǎn)后出血量、胎盤胎膜殘留副作用的產(chǎn)生明顯下降，從而保證了引產(chǎn)的成功，引產(chǎn)率達100%。研究結(jié)果提示，米非司酮、米索前列醇與利凡諾聯(lián)合引產(chǎn)比單獨使用利凡諾引產(chǎn)具有明顯的優(yōu)越性，是用于中期妊娠引產(chǎn)較為安全、理想的一種方法。

參考文獻

[1]劉新民.婦產(chǎn)科手術學[M].3版.北京：人民出版社，2003：1032.

[2]劉曉媛.米非司酮終止中期妊娠[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（2）：69.

[4]李云霞.米非司酮配伍利凡諾縮短中孕引產(chǎn)時間觀察[J].云南醫(yī)藥，2006，27（3）：268.

[5]張惜陰.實用婦產(chǎn)科學[M].2版.北京：人民出版社，2003：1023.

[6]李立平，韓利軍，張建玲.米非司酮配伍利凡諾用于中期妊娠引產(chǎn)的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（8）：102.

（收稿日期：20140503）

【摘要】目的：探討米非司酮、米索前列醇與利凡諾配伍應用于終止中期妊娠引產(chǎn)的臨床治療效果。方法：選擇150例中期妊娠婦女，隨機分成聯(lián)合組及對照組，其中聯(lián)合組患者經(jīng)羊膜腔注入利凡諾100mg，穿刺前的24h開始分次口服米非司酮共150mg，并于24～48h后口服米索前列醇06mg；對照組僅經(jīng)羊膜腔注入利凡諾 100mg。結(jié)果：聯(lián)合組及對照組的引產(chǎn)成功時間、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、胎盤胎膜殘留的比較，差異顯著（P<005），有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：米非司酮、米索前列醇與利凡諾配伍用于終止中期妊娠療效優(yōu)于單純應用利凡諾中期引產(chǎn)。

【關鍵詞】米非司酮；米索前列醇；利凡諾；終止中期妊娠；引產(chǎn)

【中圖分類號】R7193+1【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2014）12-0030-02

多年來，利凡諾被應用于終止中期妊娠，適用于孕16～24周。在我國，用于引產(chǎn)藥物也以利凡諾應用最為廣泛，由于經(jīng)羊膜腔注入利凡諾引產(chǎn)操作簡單、安全、有效、經(jīng)濟、嚴重并發(fā)癥少、感染率低、成功率95%以上，是中孕引產(chǎn)的首選方法[1]。但是由于中期妊娠者宮頸成熟度差，利凡諾引產(chǎn)時不易誘發(fā)宮縮，產(chǎn)程長，誘發(fā)的宮縮與宮頸不協(xié)調(diào)易發(fā)生宮頸裂傷，且胎盤胎膜殘留率高，而且此孕期羊膜腔內(nèi)羊水量少，羊膜腔穿刺成功率不高，須常規(guī)清宮。因此，尋找一種安全快捷、有效且能減少不良結(jié)局的中孕引產(chǎn)方法是產(chǎn)科醫(yī)師和孕婦的共同愿望。為此，我院對2008年1月至2013年12月收治的150例中期引產(chǎn)的患者中服用米非司酮、米索前列醇配伍利凡諾進行聯(lián)合引產(chǎn)，取得較好的效果，結(jié)果如下。

1資料與方法

11研究對象自2008年1月至2013年12月，從我院收治自愿要求終止妊娠的孕婦中隨機抽取150例，孕周時間均在16～24周，其中初產(chǎn)婦 75例，經(jīng)產(chǎn)婦75例，隨機分為聯(lián)合組75例和對照組 75例，平均年齡在18～42歲，均無藥物引產(chǎn)禁忌癥，即排除：①各種疾病的急性期；②患心、肝、腎等疾病不能負擔手術者；③凝血機能障礙、嚴重貧血或過敏體質(zhì)者；④子宮發(fā)育畸形、宮頸有瘢痕或粘連，陰道分娩有困難者；⑤生殖器急性炎癥，24h內(nèi)體溫37℃以上者等。平均年齡、孕產(chǎn)次、孕周等差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。

12研究方法

121給藥方法使用藥物產(chǎn)地、批準文號分別是：米非司酮，湖北葛店人福藥業(yè)產(chǎn)，國藥準字H20033551； 米索前列醇，湖北葛店人福藥業(yè)產(chǎn)，國藥準字 H20073696；利凡諾，廣西河豐藥業(yè)產(chǎn)，國藥準字H45020606。

聯(lián)合組：米非司酮150mg，早晚餐前2h分3次空腹口服，每次劑量為50㎎，共總劑量為150mg，口服藥物24h后，用9號腰穿針經(jīng)羊膜腔內(nèi)注入利凡諾100mg，次日口服米索前列醇06mg，實行計劃分娩；對照組：用9號腰穿針經(jīng)羊膜腔內(nèi)注入利凡諾 100mg。兩組患者均從羊膜腔穿刺成功開始觀察，并記錄宮縮開始時間、引產(chǎn)時間、胎兒胎盤娩出時間、出血量、軟產(chǎn)道損傷及副作用。72h仍未臨產(chǎn)者視為引產(chǎn)失敗。

122觀察方法①宮縮開始時間：注射利凡諾開始計時；②引產(chǎn)時間：有規(guī)律宮縮開始至胎兒娩出；③從胎兒娩出到胎盤娩出時間；④觀察出血量：胎兒娩出后，即以聚血盤收集陰道出血量至胎盤娩出，子宮收縮良好，觀察至產(chǎn)后2h，出血量以容積法和面積法計算；⑤觀察宮頸撕裂：仔細檢查宮頸，無論是否有活動性出血，只要有一處撕裂，均視為宮頸撕裂。

123引產(chǎn)效果評價標準完全引產(chǎn)：胎兒及胎盤完全排除者；不完全引產(chǎn)：胎兒娩出后胎盤、胎膜滯留者[2]；失敗：經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射利凡諾72h后妊娠繼續(xù)者。成功率為完全引產(chǎn)率與不完全引產(chǎn)率之和。

13統(tǒng)計學處理采用SPSS 130軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料均數(shù)以x±s表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P<001、P<005差異有統(tǒng)計學意義。

3討論

31利凡諾為吖啶類藥物中常用制劑之一，為黃色結(jié)晶粉末，是一種強力殺菌劑，多用于沖洗傷口。利凡諾用于中孕引產(chǎn)是因它能引起子宮節(jié)律性收縮、殺死胎兒（藥物經(jīng)胎兒吸收后損害其心、肝、腎致中毒死亡）及致胎盤變性、壞死的結(jié)果。利凡諾的引產(chǎn)機制為注入羊水中可引起E/P（雌激素/孕激素）值上升，改變了妊娠局部雌孕激素平衡狀態(tài)，通過內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生，子宮肌細胞催產(chǎn)素受體及縫隙連接的形成增多，從而誘發(fā)宮縮，引產(chǎn)發(fā)動。多在24h宮縮發(fā)動，48h臨產(chǎn)[2]。對照組宮頸撕裂損傷發(fā)生率10%，聯(lián)合組則無發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，這是由于利凡諾用于中期引產(chǎn)引起的宮縮，不是自發(fā)宮縮，有時可引起宮體部收縮過強，再由于中期妊娠的宮頸不成熟，致使宮縮與宮頸的擴張不同步，宮頸擴張的潛伏期延長[3]。

32米非司酮是一種合成類固醇，其結(jié)構類似炔諾酮，是受體水平抗孕激素藥，具有抗孕酮、糖皮質(zhì)激素和雌激素特性，故有終止早孕、抗著床、誘導月經(jīng)及促進宮頸成熟等作用，并與孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用，與糖皮質(zhì)激素受體亦有一定結(jié)合力。米非司酮對子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體，從而阻斷孕酮活性，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，釋放內(nèi)源性前列腺素，黃體生成素下降，黃體萎縮，使孕囊壞死、流產(chǎn)，而終止妊娠[4]。

米非司酮對早期妊娠子宮頸的作用不是增加前列腺素的生成，而是抑制孕酮的活性和前列腺素使膠原合成減弱，分解增強，促使宮頸成熟、軟化和擴張[5]。米非司酮拮抗了孕激素的作用，使蛻膜細胞和子宮肌層合成PG（磷脂酰甘油）以增強子宮肌肉的收縮，致使宮頸擴張。故米非司酮能夠改善利凡諾導致的產(chǎn)程延長、宮縮與宮頸不協(xié)調(diào)、宮頸裂傷、胎盤胎膜殘留率高等不良反應，與對照組有顯著性差異（P<005）。

米非司酮能明顯增高妊娠子宮對前列腺素的敏感性。小劑量米非司酮序貫合并前列腺素類藥物，可得到滿意的終止早孕效果。已廣泛應用于緊急避孕、終止早中期妊娠、子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜異位癥的治療。米非司酮與前列腺素對終止早孕的協(xié)同作用表現(xiàn)在：米非司酮與前列腺素均呈量效相關終止早孕作用，兩者均有子宮興奮作用和終止早孕作用，合并用藥有協(xié)同增強作用；米非司酮促進宮膠原分解，前列腺素抑制膠原合成，兩者都降低子宮頸張力。同步宮縮使患者感覺疼痛減輕，耐受力增強，并使產(chǎn)后出血量、胎盤胎膜殘留等副作用的發(fā)生明顯下降，故與對照組差異有高度統(tǒng)計學意義（P<001）。

33米索前列醇具有宮頸軟化、增強子宮張力及宮內(nèi)壓作用。與米非司酮序貫合用可顯著增高或誘發(fā)早孕子宮自發(fā)收縮的頻率和幅度。米索前列醇具有E型前列腺素的藥理活性，對胃腸道平滑肌有輕度刺激作用，大劑量時抑制胃酸分泌。本文中聯(lián)合組部分患者出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐等胃腸道反應，稍后均自行緩解。米索前列醇配伍米非司酮片對不同時期妊娠均有終止作用。其可致強烈子宮收縮，從而影響胎盤血液供應和胎盤功能而發(fā)生流產(chǎn)；收縮子宮平滑肌的機制可能與前列腺素使子宮平滑肌細胞內(nèi)游離鈣釋放增加有關。由于前列腺素刺激宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白酶對宮頸膠原加速裂解，所以對宮頸有軟化及擴張作用，可用于人工流產(chǎn)手術前擴張宮頸。此外，也可能是宮頸基質(zhì)變異使膠原纖維排列改變所致。

34米非司酮、米索前列醇與利凡諾聯(lián)合引產(chǎn)使利凡諾在米非司酮作用于子宮頸和子宮肌肉的基礎上引發(fā)宮縮，使宮頸成熟軟化與宮縮相同步，腹痛程度減輕，產(chǎn)程縮短。產(chǎn)后出血量、胎盤胎膜殘留副作用的產(chǎn)生明顯下降，從而保證了引產(chǎn)的成功，引產(chǎn)率達100%。研究結(jié)果提示，米非司酮、米索前列醇與利凡諾聯(lián)合引產(chǎn)比單獨使用利凡諾引產(chǎn)具有明顯的優(yōu)越性，是用于中期妊娠引產(chǎn)較為安全、理想的一種方法。

參考文獻

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（收稿日期：20140503）