王超霞

[摘要] 目的 比較肘關(guān)節(jié)骨折（恐怖三聯(lián)征）手術(shù)治療的臨床療效。 方法 回顧性分析在我院進(jìn)行治療的肘關(guān)節(jié)骨折（恐怖三聯(lián)征）患者23例的臨床資料。所有患者均采用肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路骨折復(fù)位并內(nèi)固定術(shù)治療，比較治療前后患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，并比較治療后患側(cè)和健側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度以及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。 結(jié)果 患側(cè)手術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度較術(shù)前顯著改善（P<0.01）；術(shù)后患側(cè)與健側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。優(yōu)良率95.7%。 結(jié)論 手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征可以取得較好的臨床療效，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 肘關(guān)節(jié)骨折；恐怖三聯(lián)征；手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）23-187-03

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征值得是肘關(guān)節(jié)脫位，合并橈骨頭骨折以及尺骨冠突骨折，多因?yàn)楦吣芰繐p傷所導(dǎo)致，可伴有肘關(guān)節(jié)軟骨損傷以及肘關(guān)節(jié)韌帶功能損傷，臨床治療困難，手法復(fù)位外固定難以維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，預(yù)后較差[1-2]。手術(shù)治療能夠在直視下恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究回顧性分析23例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征手術(shù)治療患者的臨床資料，分析手術(shù)治療的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2013年12月在我院進(jìn)行治療的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者23例的臨床資料。其中男16例，女7例，年齡23～51歲，平均（40.3±7.2）歲。右側(cè)11例，左側(cè)12例。其中車禍傷15例，墜落傷8例。尺骨冠突骨折Regan-Morrey分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型10例，Ⅲ型3例。橈骨頭骨折Mason分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型11例，Ⅲ型4例。術(shù)前肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度（62.8±8.7）°，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度（70.9±8.3）°。所有患者均伴有不同程度內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 入院后明確診斷，手法復(fù)位，長(zhǎng)臂石膏托外固定，待病情穩(wěn)定、腫脹消失后擇期手術(shù)。19例患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，4例患者采用全麻下手術(shù)?；紓?cè)上臂近端使用氣囊止血帶。

1.2.2 尺骨冠突骨折手術(shù)治療 內(nèi)側(cè)柱入路，切口長(zhǎng)越6～8cm，起自肱骨內(nèi)上髁，至尺骨嵴。切開(kāi)皮膚，分離皮下阻滯，操作過(guò)程中注意保護(hù)皮神經(jīng)。向內(nèi)側(cè)松解內(nèi)側(cè)肌間隔，找到內(nèi)上髁骨嵴，分離肌群，于肘關(guān)節(jié)前側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露骨折，復(fù)位，采用克氏針、拉力螺釘各1枚固定骨折。

1.2.3 橈骨頭骨折手術(shù)治療 肘后外側(cè)切口，從肱骨外上髁自肘肌和尺側(cè)腕伸肌間進(jìn)入，暴露外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，橈骨頭水平縱行分離橈側(cè)副韌帶、環(huán)狀韌帶。術(shù)中注意包括橈神經(jīng)。Mason Ⅰ型和Ⅱ型骨折采用克氏針、空心釘、可吸收螺釘內(nèi)固定，Mason Ⅲ型骨折行橈骨頭置換術(shù)治療。合并有內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷的患者，同時(shí)修復(fù)內(nèi)外側(cè)副韌帶，然后行外翻應(yīng)力試驗(yàn)，觀察肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后石膏托屈曲90°、前臂中立位固定肘關(guān)節(jié)，常規(guī)給予消腫、止痛、預(yù)防感染等治療。術(shù)后7～10d逐漸進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈曲鍛煉和前臂旋轉(zhuǎn)被動(dòng)鍛煉。術(shù)后2周拆線，術(shù)后4周拆除石膏托外固定，并進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，鍛煉循序漸進(jìn)，注意避免過(guò)度鍛煉。術(shù)后6周進(jìn)行非限制性的功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)患者患側(cè)以及健側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)患者臨床療效，其中疼痛滿分45分，穩(wěn)定性滿分10分，運(yùn)動(dòng)功能20分，日常活動(dòng)25分?！?0分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，<60分為差。觀察患者并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度

患側(cè)手術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度較術(shù)前顯著改善（P<0.01）；術(shù)后患側(cè)與健側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 患者臨床療效及并發(fā)癥情況

術(shù)后6個(gè)月隨訪Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果，其中12例患者≥90分，為優(yōu)，10例患者75～89分為良，1例患者60～74分，為一般，優(yōu)良率95.7%。術(shù)后有4例患者發(fā)生肘關(guān)節(jié)腫脹明顯，對(duì)癥處理后逐漸消退，所有患者均為Ⅰ期愈合，無(wú)神經(jīng)功能障礙發(fā)生，無(wú)畸形愈合。5例患者在術(shù)后5個(gè)月發(fā)現(xiàn)輕度異位啰化，局部理療、熱敷治療。無(wú)肘關(guān)節(jié)僵硬、復(fù)發(fā)性脫位等情況發(fā)生。

3 討論

1996年Hotchkiss將肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，稱為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（terrible triad of the elbow）。2002年Ring等和Pugh等對(duì)這一損傷類型做了詳細(xì)報(bào)導(dǎo)，探討了其治療方法和預(yù)后效果。肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征多發(fā)生于年輕人，是肘部嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷，由施加于上肢伸展位的縱軸方向壓縮和剪切暴力引起，屬于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一種，高處墜落和車禍?zhǔn)浅Ｒ?jiàn)原因。以往對(duì)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”多采取保守治療，一般很難維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并有再脫位的傾向，目前學(xué)者們多主張采取積極的手術(shù)治療。手術(shù)治療策略有恢復(fù)尺骨冠狀突穩(wěn)定性、通過(guò)橈骨頭骨折內(nèi)固定或金屬假體置換以恢復(fù)外側(cè)柱穩(wěn)定性、修復(fù)外側(cè)副韌帶及相關(guān)結(jié)構(gòu)及必要時(shí)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶或應(yīng)用可活動(dòng)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ茌o助固定以利于早期活動(dòng)[4-8]。

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療原則包括尺骨冠突骨折的復(fù)位和固定，橈骨頭骨折復(fù)位固定或者置換，內(nèi)外側(cè)副韌帶的修復(fù)。本研究中所有患者均采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路下進(jìn)行手術(shù)，而尺骨冠突骨折固定以及修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶是手術(shù)的關(guān)鍵步驟。單純采用一側(cè)入路很難達(dá)到較好的手術(shù)效果。尺骨冠突骨折的復(fù)位和內(nèi)固定從內(nèi)側(cè)入路視野清晰、暴露更充分，可以觀察到相鄰的血管、神經(jīng)，因操作視野侵襲，因此操作更容易[9-12]。endprint

尺骨冠突與尺骨鷹嘴構(gòu)成尺骨半月切跡，與肱骨滑車構(gòu)成緊密匹配的屈戍關(guān)節(jié)。尺骨冠突是肱尺關(guān)節(jié)的主要組成部分，也是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束、前關(guān)節(jié)囊和肱肌的附著點(diǎn)，發(fā)揮組織肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用，對(duì)維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要的意義。尺骨冠突骨折的內(nèi)固定物主要有克氏針、鋼絲、微型鈦合金螺釘、可吸收螺釘?shù)萚13-14]。本研究納入的研究對(duì)象根據(jù)患者骨折情況采用了克氏針、拉力螺釘?shù)冗M(jìn)行固定，獲得了較好的臨床療效。對(duì)于骨折塊較小的患者可以采用微型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定以獲得較穩(wěn)定的顧此功能效果。對(duì)于累及關(guān)節(jié)的骨折復(fù)位和固定時(shí)應(yīng)注意確保關(guān)節(jié)面的平整。

橈骨頭的骨折復(fù)位容易者可以采用克氏針內(nèi)固定，可以取得較滿意的固定效果。本研究中有5例Mason Ⅰ型骨折患者骨折復(fù)位容易，采用克氏針內(nèi)固定，取得了較好的臨床療效。其他3例Mason Ⅰ型骨折采用空心釘內(nèi)固定治療。Mason Ⅱ型骨折主要采用可吸收螺釘內(nèi)固定，可以滿足患者早期功能鍛煉，可吸收螺釘還能夠避免二次手術(shù)。Mason Ⅲ型骨折盡量保留橈骨頭，但是對(duì)于粉碎性骨折，不能進(jìn)行內(nèi)固定者，可行單純橈骨頭切除[15]。但是橈骨頭切除后會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、橈骨向近端移位等多種并發(fā)癥。因此多采用橈骨頭置換術(shù)，以維持結(jié)構(gòu)上的穩(wěn)定性和生理張力，有利于肘關(guān)節(jié)周圍韌帶的修復(fù)。本研究中4例MasonⅢ型骨折患者均采用橈骨頭置換術(shù)治療，取得了較好的臨床療效。

本次研究中，患側(cè)手術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度較術(shù)前顯著改善（P<0.01）；術(shù)后患側(cè)與健側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。個(gè)月隨訪Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果，其中12例患者≥90分，為優(yōu)，10例患者75～89分為良，1例患者60～74分，為一般，優(yōu)良率95.7%。無(wú)神經(jīng)功能障礙發(fā)生，無(wú)畸形愈合。提示手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征具有較好的臨床療效，并且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征屬于嚴(yán)重復(fù)雜的損傷，治療的原則是要恢復(fù)并維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及同心圓結(jié)構(gòu)，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，并且能夠無(wú)痛活動(dòng)，手術(shù)治療能夠達(dá)到較好的解剖復(fù)位，從而達(dá)到較滿意的臨床療效，而術(shù)后的功能康復(fù)鍛煉對(duì)患者的預(yù)后也具有重要的意義。

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（收稿日期：2014-10-13）endprint

尺骨冠突與尺骨鷹嘴構(gòu)成尺骨半月切跡，與肱骨滑車構(gòu)成緊密匹配的屈戍關(guān)節(jié)。尺骨冠突是肱尺關(guān)節(jié)的主要組成部分，也是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束、前關(guān)節(jié)囊和肱肌的附著點(diǎn)，發(fā)揮組織肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用，對(duì)維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要的意義。尺骨冠突骨折的內(nèi)固定物主要有克氏針、鋼絲、微型鈦合金螺釘、可吸收螺釘?shù)萚13-14]。本研究納入的研究對(duì)象根據(jù)患者骨折情況采用了克氏針、拉力螺釘?shù)冗M(jìn)行固定，獲得了較好的臨床療效。對(duì)于骨折塊較小的患者可以采用微型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定以獲得較穩(wěn)定的顧此功能效果。對(duì)于累及關(guān)節(jié)的骨折復(fù)位和固定時(shí)應(yīng)注意確保關(guān)節(jié)面的平整。

橈骨頭的骨折復(fù)位容易者可以采用克氏針內(nèi)固定，可以取得較滿意的固定效果。本研究中有5例Mason Ⅰ型骨折患者骨折復(fù)位容易，采用克氏針內(nèi)固定，取得了較好的臨床療效。其他3例Mason Ⅰ型骨折采用空心釘內(nèi)固定治療。Mason Ⅱ型骨折主要采用可吸收螺釘內(nèi)固定，可以滿足患者早期功能鍛煉，可吸收螺釘還能夠避免二次手術(shù)。Mason Ⅲ型骨折盡量保留橈骨頭，但是對(duì)于粉碎性骨折，不能進(jìn)行內(nèi)固定者，可行單純橈骨頭切除[15]。但是橈骨頭切除后會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、橈骨向近端移位等多種并發(fā)癥。因此多采用橈骨頭置換術(shù)，以維持結(jié)構(gòu)上的穩(wěn)定性和生理張力，有利于肘關(guān)節(jié)周圍韌帶的修復(fù)。本研究中4例MasonⅢ型骨折患者均采用橈骨頭置換術(shù)治療，取得了較好的臨床療效。

本次研究中，患側(cè)手術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度較術(shù)前顯著改善（P<0.01）；術(shù)后患側(cè)與健側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。個(gè)月隨訪Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果，其中12例患者≥90分，為優(yōu)，10例患者75～89分為良，1例患者60～74分，為一般，優(yōu)良率95.7%。無(wú)神經(jīng)功能障礙發(fā)生，無(wú)畸形愈合。提示手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征具有較好的臨床療效，并且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征屬于嚴(yán)重復(fù)雜的損傷，治療的原則是要恢復(fù)并維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及同心圓結(jié)構(gòu)，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，并且能夠無(wú)痛活動(dòng)，手術(shù)治療能夠達(dá)到較好的解剖復(fù)位，從而達(dá)到較滿意的臨床療效，而術(shù)后的功能康復(fù)鍛煉對(duì)患者的預(yù)后也具有重要的意義。

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尺骨冠突與尺骨鷹嘴構(gòu)成尺骨半月切跡，與肱骨滑車構(gòu)成緊密匹配的屈戍關(guān)節(jié)。尺骨冠突是肱尺關(guān)節(jié)的主要組成部分，也是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束、前關(guān)節(jié)囊和肱肌的附著點(diǎn)，發(fā)揮組織肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用，對(duì)維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要的意義。尺骨冠突骨折的內(nèi)固定物主要有克氏針、鋼絲、微型鈦合金螺釘、可吸收螺釘?shù)萚13-14]。本研究納入的研究對(duì)象根據(jù)患者骨折情況采用了克氏針、拉力螺釘?shù)冗M(jìn)行固定，獲得了較好的臨床療效。對(duì)于骨折塊較小的患者可以采用微型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定以獲得較穩(wěn)定的顧此功能效果。對(duì)于累及關(guān)節(jié)的骨折復(fù)位和固定時(shí)應(yīng)注意確保關(guān)節(jié)面的平整。

橈骨頭的骨折復(fù)位容易者可以采用克氏針內(nèi)固定，可以取得較滿意的固定效果。本研究中有5例Mason Ⅰ型骨折患者骨折復(fù)位容易，采用克氏針內(nèi)固定，取得了較好的臨床療效。其他3例Mason Ⅰ型骨折采用空心釘內(nèi)固定治療。Mason Ⅱ型骨折主要采用可吸收螺釘內(nèi)固定，可以滿足患者早期功能鍛煉，可吸收螺釘還能夠避免二次手術(shù)。Mason Ⅲ型骨折盡量保留橈骨頭，但是對(duì)于粉碎性骨折，不能進(jìn)行內(nèi)固定者，可行單純橈骨頭切除[15]。但是橈骨頭切除后會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、橈骨向近端移位等多種并發(fā)癥。因此多采用橈骨頭置換術(shù)，以維持結(jié)構(gòu)上的穩(wěn)定性和生理張力，有利于肘關(guān)節(jié)周圍韌帶的修復(fù)。本研究中4例MasonⅢ型骨折患者均采用橈骨頭置換術(shù)治療，取得了較好的臨床療效。

本次研究中，患側(cè)手術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度較術(shù)前顯著改善（P<0.01）；術(shù)后患側(cè)與健側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。個(gè)月隨訪Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果，其中12例患者≥90分，為優(yōu)，10例患者75～89分為良，1例患者60～74分，為一般，優(yōu)良率95.7%。無(wú)神經(jīng)功能障礙發(fā)生，無(wú)畸形愈合。提示手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征具有較好的臨床療效，并且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征屬于嚴(yán)重復(fù)雜的損傷，治療的原則是要恢復(fù)并維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及同心圓結(jié)構(gòu)，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，并且能夠無(wú)痛活動(dòng)，手術(shù)治療能夠達(dá)到較好的解剖復(fù)位，從而達(dá)到較滿意的臨床療效，而術(shù)后的功能康復(fù)鍛煉對(duì)患者的預(yù)后也具有重要的意義。

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