黃煥　牛國忠

[關(guān)鍵詞]缺血性腦白質(zhì)病變；動態(tài)血壓

中圖分類號：R743文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009_816X（2014）06_0505_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.22缺血性腦白質(zhì)病變是腦白質(zhì)病變中最常見的類型之一。高血壓在該病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。本文主要對于動態(tài)血壓中的各個參數(shù)如晝夜節(jié)律變化、舒張壓、平均動脈壓、收縮壓等與缺血性腦白質(zhì)病變的關(guān)系做一綜述。隨著社會老齡化進(jìn)程以及影像技術(shù)的發(fā)展，腦白質(zhì)病變（Cerebral white matter lesions）患者越來越多。其中，缺血性腦白質(zhì)病變（white matter ischemic lesions，WML）是其中最常見的類型之一。缺血性腦白質(zhì)病變在影像學(xué)上的表現(xiàn)為腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA）。LA是Hachinski等于1987年提出的一個影像學(xué)診斷術(shù)語，用以描述腦室周圍及半卵圓中心區(qū)腦白質(zhì)的斑點(diǎn)狀或斑片狀改變，CT表現(xiàn)為低密度，MRI T1WI呈等信號或低信號改變，T2WI及FLARI呈高信號；它主要引起認(rèn)知障礙、抑郁、步態(tài)異常等臨床癥狀，并且具有可能預(yù)測顱內(nèi)或顱外缺血性事件的發(fā)生以及影響腦卒中的預(yù)后等臨床意義。

1缺血性腦白質(zhì)病變的臨床表現(xiàn)、診斷及病理絕大多數(shù)缺血性腦白質(zhì)病變患者在早期可無任何臨床癥狀[1]。當(dāng)損害進(jìn)展，無論是病灶體積增大還是病灶數(shù)目增多或兩者并存時，即可出現(xiàn)臨床癥狀，患者會表現(xiàn)為不同程度的認(rèn)知障礙，如記憶力減退，視空間功能障礙，理解、判斷以及計算力下降等，并可常有錐體外系的損害，如肌無力、腱反射亢進(jìn)、痙攣狀態(tài)、病理反射等，中后期常見假性球麻痹、帕金森綜合征等。在診斷方面：主要是依靠影像學(xué)的檢查，通過頭顱CT檢查，可以發(fā)現(xiàn)腦室周圍白質(zhì)、額葉腦白質(zhì)及半卵圓中心等部位，存在范圍不一的彌漫性或斑塊狀低密度影，或頭顱MRI上則為T1WI等或低信號，T2WI高信號。以上均提示腦白質(zhì)內(nèi)局限性或彌漫性脫髓鞘及膠質(zhì)增生。根據(jù)影像學(xué)改變與臨床表現(xiàn)，WML分為3型：輕型為雙側(cè)側(cè)腦室額角及枕角遠(yuǎn)側(cè)斑片狀、條索狀低密度影或長T1、長T2、高FLAIR信號，患者沒有明顯臨床癥狀。中型為CT及MR顯示上述病灶范圍包括雙側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)，并伴有雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大，病灶累及半卵圓中心，患者伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙。重型除上述改變以外，基底節(jié)、半卵圓中心伴發(fā)腔隙性腦梗死[2]。從病理學(xué)上推知，血供的多少直接影響疾病的進(jìn)展。對于血供影響最大的高血壓病無疑在此病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。一項包括845名受試者的前瞻性研究在隨訪4年后發(fā)現(xiàn)，高血壓是嚴(yán)重腦白質(zhì)損害的重要危險因素，經(jīng)過治療后血壓得到控制的高血壓患者發(fā)展為重度腦白質(zhì)損害的風(fēng)險降低[3]。與缺血性腦白質(zhì)病變概念類似的還有腦小血管?。⊿VD）以及Binswanger腦病（BD）。腦小血管病（SVD）[4]是指顱內(nèi)小動脈和微動脈（直徑在30～300um）病變引起的腦缺血或出血性疾病，會造成相應(yīng)腦組織持續(xù)性和進(jìn)展性損傷，逐漸導(dǎo)致認(rèn)知功能和抑郁癥狀，其影像學(xué)表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松癥和腦微出血。常見類型為腔隙性腦梗死、Binswanger腦病、伴有皮質(zhì)下腦梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳腦動脈?。–ADASIL）和淀粉樣變性腦動脈病（CAA）。故缺血性腦白質(zhì)病變與SVD在影像學(xué)表現(xiàn)上有類似之處，前者只是SVD影像學(xué)表現(xiàn)上的一部分。至于Binswanger腦病，診斷標(biāo)準(zhǔn)有三主征（高血壓、卒中發(fā)作、慢性進(jìn)行性癡呆），影像學(xué)早期表現(xiàn)為腔隙性腦梗死與輕度腦白質(zhì)改變，逐漸因腦白質(zhì)萎縮造成腦室擴(kuò)大。兩者的影像學(xué)表現(xiàn)有類似的地方，都可以有腦白質(zhì)的改變，但腦白質(zhì)疏松癥的白質(zhì)異常可很輕微或變化不一；輕型LA甚至一個也不具備BD三主征[5]。所以，LA并不一定是BD。

2高血壓與缺血性腦白質(zhì)病變的關(guān)系及可能機(jī)制有研究表明，血壓水平與缺血性腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度有關(guān)[6]。這些研究還報道說，在那些已經(jīng)服用降壓藥物治療的人群中，將血壓控制在一個合理水平的患者的腦白質(zhì)病變程度比那些不能有效控制血壓的患者的病變程度來得輕。更重要的是，它能夠延緩腦白質(zhì)病變的發(fā)展。遺憾的是目前只有為數(shù)不多的安慰劑對照試驗顯示抗高血壓治療能夠延緩腦白質(zhì)病變進(jìn)展[7]。在最新一項由Ophe′lia Godin等[8]進(jìn)行的有1319名老年人參加的長達(dá)4年的研究中，研究者通過對比參加者的頭顱MRI中腦白質(zhì)病變體積與抗高血壓治療的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)積極控制血壓的患者腦白質(zhì)病變體積增加0.24cm3，明顯少于不控制血壓的1.60cm3。到目前為止，唯一的一項關(guān)于血壓與缺血性腦白質(zhì)病變關(guān)系的隨機(jī)對照試驗是法國所做的防止復(fù)發(fā)性卒中研究臨床試驗[9]。在這個試驗中，研究結(jié)果表明利尿劑/ACEI聯(lián)合的治療組明顯延緩白質(zhì)病變的進(jìn)展。與安慰劑組相比，治療組新發(fā)白質(zhì)病變的發(fā)生率足足下降了43%。不過該研究的缺陷在于不僅樣本量較?。╪=192），且限于單一人種。為什么高血壓會對腦白質(zhì)病變產(chǎn)生如此嚴(yán)重的影響，目前已經(jīng)提出幾種機(jī)制來解釋。一種可能的解釋是長期高血壓患者的腦部小穿支動脈和小動脈平滑肌細(xì)胞常常被纖維透明樣物質(zhì)替代，致使血管壁增厚、管腔狹窄。而且腦室周圍深部白質(zhì)主要是由穿支動脈供血，導(dǎo)致腦室壁周圍3～10mm范圍成為白質(zhì)區(qū)域的“遠(yuǎn)端供血區(qū)”，即動脈供血的分水嶺區(qū)。從而使長期高血壓、糖尿病造成的腦小血管病變易導(dǎo)致腦深部白質(zhì)血液循環(huán)障礙，腦白質(zhì)缺血性損傷[6，10]。另外，長期高血壓改變了腦血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管內(nèi)膜、中膜的結(jié)構(gòu)，造成小動脈硬化，導(dǎo)致腦血管通透性較高，血管屏障完整性破壞以及血管對血壓波動耐受力下降，腦血管調(diào)節(jié)功能受損，導(dǎo)致腦白質(zhì)區(qū)水腫，滲出增加，膠質(zhì)細(xì)胞增生及炎癥性改變等。增生的膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，單位容積水分增多，在MRI上表現(xiàn)為腦室周圍高信號灶[11]。上述兩種機(jī)制所產(chǎn)生的共同點(diǎn)均是造成了腦白質(zhì)的缺血、缺氧，從而產(chǎn)生壞死。這點(diǎn)從腦白質(zhì)病變的影像學(xué)上也可以得到證實。endprint

3血壓變化及組成部分與缺血性腦白質(zhì)病變的關(guān)系但血壓正常的患者也可能發(fā)生腦白質(zhì)缺血性損害。可能是血壓調(diào)控機(jī)制的改變促進(jìn)了腦白質(zhì)缺血損害的發(fā)生，例如血壓缺乏夜間生理性降低，或存在大幅度日間波動，晨峰血壓過高，甚至經(jīng)常發(fā)生低血壓危象；也有學(xué)者認(rèn)為可能與其他危險因素有關(guān)，例如吸煙、血管病史、糖尿病和頸動脈粥樣硬化斑塊等[12]。24小時動態(tài)血壓對于血壓的動態(tài)變化監(jiān)測最為有利。根據(jù)夜間血壓下降百分率分型：10%～20%為杓型，<10%為非杓型，>20%為超杓型，夜間血壓不降反升者即<0%為反杓型。不過究竟是血壓的哪方面對于缺血性腦白質(zhì)病變影響最大，眾說紛紜。有研究表明[13]：血壓晝夜節(jié)律異常，尤其是超杓型對重度腦白質(zhì)疏松患病率影響最大。該項研究對于162例年齡在60歲以上的LA患者進(jìn)行了頭顱CT及動態(tài)血壓的觀察，得出非杓型、超杓型、反杓型高血壓患者的腦白質(zhì)疏松重度患病率均與杓型患者有顯著性差異，而非杓型、反杓型分別與超杓型比較有差異，非杓型與反杓型比較無差異。國外有資料表明，超杓型和反杓型病人中腦血管損害更常見，多于非杓型患者。超杓型和反杓型患者中腦血管損害更常見[14]。究其原因，可能與低灌注有關(guān)。除了晝夜節(jié)律的變化，在最近的一項關(guān)于老年腦白質(zhì)病變患者舒張壓與缺血性腦卒中之間關(guān)系的調(diào)查中[15]，研究者得出在較輕的腦白質(zhì)病變患者中，舒張壓的水平對于缺血性腦卒中的發(fā)生影響不大，然而，當(dāng)患者為嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變時，舒張壓處于69～73mmHg之間時發(fā)生缺血性腦卒中的可能要低于舒張壓大于80mmHg以及小于69mmHg。H.Salat David等[16]檢查了128個從中度到嚴(yán)重高血壓的腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)正常的中老年人（43～87歲）關(guān)聯(lián)擴(kuò)散張量成像（DTI）指數(shù)。高度提示血壓會影響神經(jīng)血管的髓鞘結(jié)構(gòu)。Takeshi等[17]在一項長達(dá)10年的研究中提示，缺血性腦白質(zhì)病變是與腎小球濾過率有關(guān)，但和血壓控制良好的患者肱動脈收縮壓及中心收縮壓無關(guān)。但是又有學(xué)者證明收縮壓對腦白質(zhì)損害較大。有一項動脈粥樣硬化的風(fēng)險在社區(qū)（ARIC）的研究[18]評估了多達(dá)1920名參加者的缺血性腦白質(zhì)病變損害程度。表明累積收縮壓是強(qiáng)大的預(yù)測缺血性腦白質(zhì)病變進(jìn)展的指標(biāo)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)地超過了即刻測量的收縮壓數(shù)值。有意思的是，中年期黑人的收縮壓數(shù)值在預(yù)測缺血性腦白質(zhì)病變比老年期更有價值。最近一項由美國國家衛(wèi)生研究院主持的關(guān)于收縮壓干預(yù)試驗（SPRINT）的研究[19]正在進(jìn)行中，希望有助于解決這一問題。病人被隨機(jī)分到兩組，一組的收縮壓控制目標(biāo)為小于140mmHg，而另一組為小于120mmHg。主要的假設(shè)是，心血管疾病，包括白質(zhì)病變，能在收縮壓小于120mmHg組中明顯獲益。希望這個試驗的結(jié)果能提供一個高級別的證據(jù)來進(jìn)一步證明降低收縮壓治療能減少缺血性腦白質(zhì)病變的進(jìn)展的重要性。由此可見，缺血性腦白質(zhì)病變與血壓的關(guān)系密切。在目前無其他有效治療措施的背景下，早期高血壓的控制尤其顯得重要。當(dāng)然，對于血壓的控制，如何有效控制，是以晝夜節(jié)律變化為主還是舒張壓的變化為主，又或者是收縮壓的控制，仍需進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2014_6_16）endprint