王建偉等

[摘要]目的研究6小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院就診的急性腦梗死患者未進(jìn)行溶栓治療的原因及對(duì)策。方法通過(guò)回顧性調(diào)查，對(duì)院內(nèi)發(fā)生的或6小時(shí)內(nèi)到院的急性腦梗死患者未進(jìn)行溶栓治療的原因統(tǒng)計(jì)，并對(duì)原因進(jìn)行對(duì)策分析。結(jié)果174例缺血性腦卒中患者在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院就診，42例接受溶栓治療，占24.41%。溶栓患者平均到院時(shí)間（4.00±1.61）小時(shí)。發(fā)病6小時(shí)內(nèi)就診的132例腦梗死患者未接受溶栓治療，其原因有醒后卒中，完成評(píng)估后超過(guò)時(shí)間窗，患方拒絕或猶豫，嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，年齡不符等。結(jié)論加強(qiáng)對(duì)醒后卒中的研究，加強(qiáng)公眾對(duì)腦卒中的了解，優(yōu)化院內(nèi)卒中流程，更新我國(guó)溶栓指南等有助于提高腦梗死溶栓治療比例。

[關(guān)鍵詞]急性腦梗死；溶栓；醒后卒中

中圖分類號(hào)：R743.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009_816X（2014）06_0490_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.15據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部第三次全國(guó)死亡原因調(diào)查顯示，急性腦卒中已經(jīng)成為國(guó)人疾病死亡第一位原因，其中大約75%為缺血性腦卒中。早期靜脈溶栓治療是最有效的治療方法[1]，然而目前早期溶栓治療的比例仍然較低，即使美國(guó)和加拿大等歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，溶栓率也不到10%[2]；亞洲國(guó)家更是低于這個(gè)水平，我國(guó)僅為1.3%[3]。溶栓率低主要原因是發(fā)病早期未及時(shí)就診以及早期就診未溶栓治療。急性腦梗死患者早期未到院就診的原因[4]，目前國(guó)內(nèi)外有不少研究。早期就診急性腦梗死患者未溶栓原因的研究卻少有報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料：2012年3月至2013年2月期間我院急診就診及院內(nèi)發(fā)生的符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中指南2010》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性腦梗死患者。急性腦梗死患者總共601例，男391例，占65.06%，女210例，占34.94%。年齡15～92歲，平均（61.45±13.22）歲。根據(jù)我國(guó)指南所推薦的靜脈溶栓治療時(shí)間窗最長(zhǎng)為6小時(shí)，因此定義6小時(shí)內(nèi)到院為早期到院。早期到院就診的腦梗死患者，根據(jù)指南推薦的適應(yīng)證和禁忌證選擇病例進(jìn)行靜脈溶栓治療，進(jìn)行體格檢查，NIHSS評(píng)分以及CT掃描，血常規(guī)、生化、凝血功能等靜脈溶栓相關(guān)輔助檢查。靜脈溶栓適應(yīng)證：1）年齡18～80歲；2）發(fā)病4.5h（阿替普酶）或6h（尿激酶）以內(nèi)；3）腦功能損害的體征持續(xù)超過(guò)1小時(shí)，或比較嚴(yán)重；4）腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積梗死影像學(xué)表現(xiàn)；5）患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證：1）既往有顱內(nèi)出血，包括可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周有胃腸或者泌尿系出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外傷手術(shù)；近1周內(nèi)有不易壓迫止血的動(dòng)脈穿刺。2）近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。3）嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。4）體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血（如骨折）或外傷的證據(jù)。5）已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。6）血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖低于2.7mmol/L。7）血壓：收縮壓大于180mmHg或舒張壓大于100mmHg。8）妊娠。9）不合作。按照指南推薦的診療方法進(jìn)行溶栓治療，未溶栓患者詳細(xì)記錄未溶栓治療原因。

3討論腦梗死具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高病死率的特點(diǎn)，一旦致畸或死亡對(duì)家庭及社會(huì)均造成極大的傷害和負(fù)擔(dān)。靜脈溶栓治療是急性腦梗死最有效的治療方法。研究發(fā)現(xiàn)即使在溶栓時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，溶栓治療仍然只有24.41%。早期就診腦梗死患者未溶栓治療的原因很多，本文主要分析客觀方面可以調(diào)整和改進(jìn)的原因。

3.1發(fā)病時(shí)間不確切：有研究表明，約30%的腦梗死在睡眠中發(fā)病，醒來(lái)后才發(fā)現(xiàn)，又稱為醒后卒中（Wake_up Stroke），醒后卒中發(fā)病的具體時(shí)間不明確，目前臨床大多依據(jù)入睡前時(shí)間為發(fā)病時(shí)間，使一部分本可以有溶栓機(jī)會(huì)的患者喪失溶栓治療，然而以發(fā)現(xiàn)癥狀為發(fā)病時(shí)間，會(huì)縮短發(fā)病時(shí)間。國(guó)外研究表明，選擇特定臨床特點(diǎn)和影像學(xué)的醒后卒中患者中行溶栓治療，仍然是獲益的[6]，然而醒后卒中溶栓治療仍然有許多未解決的問(wèn)題，比如選擇哪些患者，采用何種方式等還有待于進(jìn)一步研究。近年來(lái)多模式CT檢查在指導(dǎo)發(fā)病時(shí)間不確切的腦梗死患者的溶栓治療越來(lái)越受到重視。無(wú)論如何，對(duì)醒后卒中溶栓治療的研究，讓人們看到了新的希望，隨著研究深入，相信會(huì)使更多腦梗死患者受益。

3.2完善檢查后超過(guò)治療時(shí)間窗：盡管部分患者在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)入院，但入院評(píng)估仍然需要一定的時(shí)間。因此，患者發(fā)病后盡早到院十分重要。另外，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）[7]推薦進(jìn)入急診到給藥時(shí)間（Door_to_Needle Time，DNT）為1小時(shí)，然而實(shí)際工作中，可能會(huì)超過(guò)1小時(shí)，發(fā)病5小時(shí)后甚至5小時(shí)內(nèi)到院的患者很有可能會(huì)失去溶栓機(jī)會(huì)，因此優(yōu)化院內(nèi)靜脈溶栓流程，成立溶栓小組，開(kāi)通急性腦梗死綠色通道，減少等候時(shí)間，對(duì)提高腦梗死患者的溶栓治療至關(guān)重要。

3.3患方拒絕：患方拒絕的原因一方面是由于患者或家屬對(duì)溶栓治療不理解，害怕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，擔(dān)心出現(xiàn)腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥?；蛘叱霈F(xiàn)多個(gè)家屬相互推諉商量，不能短時(shí)間盡快決定。因此，談話醫(yī)師及時(shí)簡(jiǎn)捷、明了地向患方講清溶栓治療的重要性和迫切性，同時(shí)增強(qiáng)醫(yī)患雙方互信。

3.4年齡不符：我國(guó)指南對(duì)于溶栓治療的年齡規(guī)定是18～80歲，而最新的ASA指南[7]指出，在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，大于80歲不再是禁忌，實(shí)際工作中，由于受我國(guó)指南限制，大多數(shù)超齡患者均未溶栓治療。更新我國(guó)指南，有利于提高3小時(shí)內(nèi)就診的80歲以上的腦梗死患者溶栓率，因此對(duì)于大于80歲的老年急性腦梗死患者，則更要求盡早到院就診。

3.5癥狀減輕或癥狀快速緩解：ASA指出，癥狀減輕或癥狀快速緩解是相對(duì)禁忌證，須權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)及獲益是否進(jìn)行靜脈溶栓治療。實(shí)際工作中，患方往往因?yàn)榘Y狀減輕或快速緩解而拒絕溶栓治療?？傊?，結(jié)合衛(wèi)計(jì)委開(kāi)展的腦卒中高危人群復(fù)查工程，加強(qiáng)社會(huì)衛(wèi)生宣傳，使之了解溶栓的重要性及迫切性，同時(shí)優(yōu)化溶栓流程，提高院內(nèi)協(xié)作，建立醫(yī)院溶栓綠色通道及溶栓小組，加強(qiáng)對(duì)醒后卒中的研究，有條件作多模式CT指導(dǎo)醒后溶栓，及時(shí)更新我國(guó)指南可能會(huì)使更多腦梗死患者及時(shí)接受溶栓治療而獲益。

參考文獻(xiàn)

[1]組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識(shí)專家組.臨床應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45（07）：613-614.

[2]Cocho D， Belvts R， Marti_Fhbregas J， et al. Reasons for exclusion from thrombolvtic therapy following acute ischemic stroke[J]. Neurology，2005，64：719-720.

[3]楊紅榮，江一峰，祝延紅.腦梗死單病種質(zhì)量管理研究進(jìn)展[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（04）：16-18.

[4]曹海燕，盧俏麗，魏常娟，等. 急性腦卒中就診時(shí)間及其影響因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14（8）：834-837.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組，中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153.

[6]Barreto AD， Martin. Schild S， Halleyi H， et al. Thrombolytic therapy for patients who wake_up with stroke[J]. Stroke，2009，40：827-832.

[7]The American Heart Association/American Stroke Association， Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke[J]. Stroke，2013，44：870-947.

（收稿日期：2014_7_8）endprint

[摘要]目的研究6小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院就診的急性腦梗死患者未進(jìn)行溶栓治療的原因及對(duì)策。方法通過(guò)回顧性調(diào)查，對(duì)院內(nèi)發(fā)生的或6小時(shí)內(nèi)到院的急性腦梗死患者未進(jìn)行溶栓治療的原因統(tǒng)計(jì)，并對(duì)原因進(jìn)行對(duì)策分析。結(jié)果174例缺血性腦卒中患者在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院就診，42例接受溶栓治療，占24.41%。溶栓患者平均到院時(shí)間（4.00±1.61）小時(shí)。發(fā)病6小時(shí)內(nèi)就診的132例腦梗死患者未接受溶栓治療，其原因有醒后卒中，完成評(píng)估后超過(guò)時(shí)間窗，患方拒絕或猶豫，嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，年齡不符等。結(jié)論加強(qiáng)對(duì)醒后卒中的研究，加強(qiáng)公眾對(duì)腦卒中的了解，優(yōu)化院內(nèi)卒中流程，更新我國(guó)溶栓指南等有助于提高腦梗死溶栓治療比例。

[關(guān)鍵詞]急性腦梗死；溶栓；醒后卒中

中圖分類號(hào)：R743.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009_816X（2014）06_0490_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.15據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部第三次全國(guó)死亡原因調(diào)查顯示，急性腦卒中已經(jīng)成為國(guó)人疾病死亡第一位原因，其中大約75%為缺血性腦卒中。早期靜脈溶栓治療是最有效的治療方法[1]，然而目前早期溶栓治療的比例仍然較低，即使美國(guó)和加拿大等歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，溶栓率也不到10%[2]；亞洲國(guó)家更是低于這個(gè)水平，我國(guó)僅為1.3%[3]。溶栓率低主要原因是發(fā)病早期未及時(shí)就診以及早期就診未溶栓治療。急性腦梗死患者早期未到院就診的原因[4]，目前國(guó)內(nèi)外有不少研究。早期就診急性腦梗死患者未溶栓原因的研究卻少有報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料：2012年3月至2013年2月期間我院急診就診及院內(nèi)發(fā)生的符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中指南2010》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性腦梗死患者。急性腦梗死患者總共601例，男391例，占65.06%，女210例，占34.94%。年齡15～92歲，平均（61.45±13.22）歲。根據(jù)我國(guó)指南所推薦的靜脈溶栓治療時(shí)間窗最長(zhǎng)為6小時(shí)，因此定義6小時(shí)內(nèi)到院為早期到院。早期到院就診的腦梗死患者，根據(jù)指南推薦的適應(yīng)證和禁忌證選擇病例進(jìn)行靜脈溶栓治療，進(jìn)行體格檢查，NIHSS評(píng)分以及CT掃描，血常規(guī)、生化、凝血功能等靜脈溶栓相關(guān)輔助檢查。靜脈溶栓適應(yīng)證：1）年齡18～80歲；2）發(fā)病4.5h（阿替普酶）或6h（尿激酶）以內(nèi)；3）腦功能損害的體征持續(xù)超過(guò)1小時(shí)，或比較嚴(yán)重；4）腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積梗死影像學(xué)表現(xiàn)；5）患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證：1）既往有顱內(nèi)出血，包括可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周有胃腸或者泌尿系出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外傷手術(shù)；近1周內(nèi)有不易壓迫止血的動(dòng)脈穿刺。2）近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。3）嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。4）體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血（如骨折）或外傷的證據(jù)。5）已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。6）血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖低于2.7mmol/L。7）血壓：收縮壓大于180mmHg或舒張壓大于100mmHg。8）妊娠。9）不合作。按照指南推薦的診療方法進(jìn)行溶栓治療，未溶栓患者詳細(xì)記錄未溶栓治療原因。

3討論腦梗死具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高病死率的特點(diǎn)，一旦致畸或死亡對(duì)家庭及社會(huì)均造成極大的傷害和負(fù)擔(dān)。靜脈溶栓治療是急性腦梗死最有效的治療方法。研究發(fā)現(xiàn)即使在溶栓時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，溶栓治療仍然只有24.41%。早期就診腦梗死患者未溶栓治療的原因很多，本文主要分析客觀方面可以調(diào)整和改進(jìn)的原因。

3.1發(fā)病時(shí)間不確切：有研究表明，約30%的腦梗死在睡眠中發(fā)病，醒來(lái)后才發(fā)現(xiàn)，又稱為醒后卒中（Wake_up Stroke），醒后卒中發(fā)病的具體時(shí)間不明確，目前臨床大多依據(jù)入睡前時(shí)間為發(fā)病時(shí)間，使一部分本可以有溶栓機(jī)會(huì)的患者喪失溶栓治療，然而以發(fā)現(xiàn)癥狀為發(fā)病時(shí)間，會(huì)縮短發(fā)病時(shí)間。國(guó)外研究表明，選擇特定臨床特點(diǎn)和影像學(xué)的醒后卒中患者中行溶栓治療，仍然是獲益的[6]，然而醒后卒中溶栓治療仍然有許多未解決的問(wèn)題，比如選擇哪些患者，采用何種方式等還有待于進(jìn)一步研究。近年來(lái)多模式CT檢查在指導(dǎo)發(fā)病時(shí)間不確切的腦梗死患者的溶栓治療越來(lái)越受到重視。無(wú)論如何，對(duì)醒后卒中溶栓治療的研究，讓人們看到了新的希望，隨著研究深入，相信會(huì)使更多腦梗死患者受益。

3.2完善檢查后超過(guò)治療時(shí)間窗：盡管部分患者在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)入院，但入院評(píng)估仍然需要一定的時(shí)間。因此，患者發(fā)病后盡早到院十分重要。另外，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）[7]推薦進(jìn)入急診到給藥時(shí)間（Door_to_Needle Time，DNT）為1小時(shí)，然而實(shí)際工作中，可能會(huì)超過(guò)1小時(shí)，發(fā)病5小時(shí)后甚至5小時(shí)內(nèi)到院的患者很有可能會(huì)失去溶栓機(jī)會(huì)，因此優(yōu)化院內(nèi)靜脈溶栓流程，成立溶栓小組，開(kāi)通急性腦梗死綠色通道，減少等候時(shí)間，對(duì)提高腦梗死患者的溶栓治療至關(guān)重要。

3.3患方拒絕：患方拒絕的原因一方面是由于患者或家屬對(duì)溶栓治療不理解，害怕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，擔(dān)心出現(xiàn)腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥?；蛘叱霈F(xiàn)多個(gè)家屬相互推諉商量，不能短時(shí)間盡快決定。因此，談話醫(yī)師及時(shí)簡(jiǎn)捷、明了地向患方講清溶栓治療的重要性和迫切性，同時(shí)增強(qiáng)醫(yī)患雙方互信。

3.4年齡不符：我國(guó)指南對(duì)于溶栓治療的年齡規(guī)定是18～80歲，而最新的ASA指南[7]指出，在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，大于80歲不再是禁忌，實(shí)際工作中，由于受我國(guó)指南限制，大多數(shù)超齡患者均未溶栓治療。更新我國(guó)指南，有利于提高3小時(shí)內(nèi)就診的80歲以上的腦梗死患者溶栓率，因此對(duì)于大于80歲的老年急性腦梗死患者，則更要求盡早到院就診。

3.5癥狀減輕或癥狀快速緩解：ASA指出，癥狀減輕或癥狀快速緩解是相對(duì)禁忌證，須權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)及獲益是否進(jìn)行靜脈溶栓治療。實(shí)際工作中，患方往往因?yàn)榘Y狀減輕或快速緩解而拒絕溶栓治療?？傊Y(jié)合衛(wèi)計(jì)委開(kāi)展的腦卒中高危人群復(fù)查工程，加強(qiáng)社會(huì)衛(wèi)生宣傳，使之了解溶栓的重要性及迫切性，同時(shí)優(yōu)化溶栓流程，提高院內(nèi)協(xié)作，建立醫(yī)院溶栓綠色通道及溶栓小組，加強(qiáng)對(duì)醒后卒中的研究，有條件作多模式CT指導(dǎo)醒后溶栓，及時(shí)更新我國(guó)指南可能會(huì)使更多腦梗死患者及時(shí)接受溶栓治療而獲益。

參考文獻(xiàn)

[1]組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識(shí)專家組.臨床應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45（07）：613-614.

[2]Cocho D， Belvts R， Marti_Fhbregas J， et al. Reasons for exclusion from thrombolvtic therapy following acute ischemic stroke[J]. Neurology，2005，64：719-720.

[3]楊紅榮，江一峰，祝延紅.腦梗死單病種質(zhì)量管理研究進(jìn)展[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（04）：16-18.

[4]曹海燕，盧俏麗，魏常娟，等. 急性腦卒中就診時(shí)間及其影響因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14（8）：834-837.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組，中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153.

[6]Barreto AD， Martin. Schild S， Halleyi H， et al. Thrombolytic therapy for patients who wake_up with stroke[J]. Stroke，2009，40：827-832.

[7]The American Heart Association/American Stroke Association， Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke[J]. Stroke，2013，44：870-947.

（收稿日期：2014_7_8）endprint

[摘要]目的研究6小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院就診的急性腦梗死患者未進(jìn)行溶栓治療的原因及對(duì)策。方法通過(guò)回顧性調(diào)查，對(duì)院內(nèi)發(fā)生的或6小時(shí)內(nèi)到院的急性腦梗死患者未進(jìn)行溶栓治療的原因統(tǒng)計(jì)，并對(duì)原因進(jìn)行對(duì)策分析。結(jié)果174例缺血性腦卒中患者在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院就診，42例接受溶栓治療，占24.41%。溶栓患者平均到院時(shí)間（4.00±1.61）小時(shí)。發(fā)病6小時(shí)內(nèi)就診的132例腦梗死患者未接受溶栓治療，其原因有醒后卒中，完成評(píng)估后超過(guò)時(shí)間窗，患方拒絕或猶豫，嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，年齡不符等。結(jié)論加強(qiáng)對(duì)醒后卒中的研究，加強(qiáng)公眾對(duì)腦卒中的了解，優(yōu)化院內(nèi)卒中流程，更新我國(guó)溶栓指南等有助于提高腦梗死溶栓治療比例。

[關(guān)鍵詞]急性腦梗死；溶栓；醒后卒中

中圖分類號(hào)：R743.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009_816X（2014）06_0490_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.15據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部第三次全國(guó)死亡原因調(diào)查顯示，急性腦卒中已經(jīng)成為國(guó)人疾病死亡第一位原因，其中大約75%為缺血性腦卒中。早期靜脈溶栓治療是最有效的治療方法[1]，然而目前早期溶栓治療的比例仍然較低，即使美國(guó)和加拿大等歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，溶栓率也不到10%[2]；亞洲國(guó)家更是低于這個(gè)水平，我國(guó)僅為1.3%[3]。溶栓率低主要原因是發(fā)病早期未及時(shí)就診以及早期就診未溶栓治療。急性腦梗死患者早期未到院就診的原因[4]，目前國(guó)內(nèi)外有不少研究。早期就診急性腦梗死患者未溶栓原因的研究卻少有報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料：2012年3月至2013年2月期間我院急診就診及院內(nèi)發(fā)生的符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中指南2010》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性腦梗死患者。急性腦梗死患者總共601例，男391例，占65.06%，女210例，占34.94%。年齡15～92歲，平均（61.45±13.22）歲。根據(jù)我國(guó)指南所推薦的靜脈溶栓治療時(shí)間窗最長(zhǎng)為6小時(shí)，因此定義6小時(shí)內(nèi)到院為早期到院。早期到院就診的腦梗死患者，根據(jù)指南推薦的適應(yīng)證和禁忌證選擇病例進(jìn)行靜脈溶栓治療，進(jìn)行體格檢查，NIHSS評(píng)分以及CT掃描，血常規(guī)、生化、凝血功能等靜脈溶栓相關(guān)輔助檢查。靜脈溶栓適應(yīng)證：1）年齡18～80歲；2）發(fā)病4.5h（阿替普酶）或6h（尿激酶）以內(nèi)；3）腦功能損害的體征持續(xù)超過(guò)1小時(shí)，或比較嚴(yán)重；4）腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積梗死影像學(xué)表現(xiàn)；5）患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證：1）既往有顱內(nèi)出血，包括可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周有胃腸或者泌尿系出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外傷手術(shù)；近1周內(nèi)有不易壓迫止血的動(dòng)脈穿刺。2）近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。3）嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。4）體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血（如骨折）或外傷的證據(jù)。5）已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。6）血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖低于2.7mmol/L。7）血壓：收縮壓大于180mmHg或舒張壓大于100mmHg。8）妊娠。9）不合作。按照指南推薦的診療方法進(jìn)行溶栓治療，未溶栓患者詳細(xì)記錄未溶栓治療原因。

3討論腦梗死具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高病死率的特點(diǎn)，一旦致畸或死亡對(duì)家庭及社會(huì)均造成極大的傷害和負(fù)擔(dān)。靜脈溶栓治療是急性腦梗死最有效的治療方法。研究發(fā)現(xiàn)即使在溶栓時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，溶栓治療仍然只有24.41%。早期就診腦梗死患者未溶栓治療的原因很多，本文主要分析客觀方面可以調(diào)整和改進(jìn)的原因。

3.1發(fā)病時(shí)間不確切：有研究表明，約30%的腦梗死在睡眠中發(fā)病，醒來(lái)后才發(fā)現(xiàn)，又稱為醒后卒中（Wake_up Stroke），醒后卒中發(fā)病的具體時(shí)間不明確，目前臨床大多依據(jù)入睡前時(shí)間為發(fā)病時(shí)間，使一部分本可以有溶栓機(jī)會(huì)的患者喪失溶栓治療，然而以發(fā)現(xiàn)癥狀為發(fā)病時(shí)間，會(huì)縮短發(fā)病時(shí)間。國(guó)外研究表明，選擇特定臨床特點(diǎn)和影像學(xué)的醒后卒中患者中行溶栓治療，仍然是獲益的[6]，然而醒后卒中溶栓治療仍然有許多未解決的問(wèn)題，比如選擇哪些患者，采用何種方式等還有待于進(jìn)一步研究。近年來(lái)多模式CT檢查在指導(dǎo)發(fā)病時(shí)間不確切的腦梗死患者的溶栓治療越來(lái)越受到重視。無(wú)論如何，對(duì)醒后卒中溶栓治療的研究，讓人們看到了新的希望，隨著研究深入，相信會(huì)使更多腦梗死患者受益。

3.2完善檢查后超過(guò)治療時(shí)間窗：盡管部分患者在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)入院，但入院評(píng)估仍然需要一定的時(shí)間。因此，患者發(fā)病后盡早到院十分重要。另外，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）[7]推薦進(jìn)入急診到給藥時(shí)間（Door_to_Needle Time，DNT）為1小時(shí)，然而實(shí)際工作中，可能會(huì)超過(guò)1小時(shí)，發(fā)病5小時(shí)后甚至5小時(shí)內(nèi)到院的患者很有可能會(huì)失去溶栓機(jī)會(huì)，因此優(yōu)化院內(nèi)靜脈溶栓流程，成立溶栓小組，開(kāi)通急性腦梗死綠色通道，減少等候時(shí)間，對(duì)提高腦梗死患者的溶栓治療至關(guān)重要。

3.3患方拒絕：患方拒絕的原因一方面是由于患者或家屬對(duì)溶栓治療不理解，害怕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，擔(dān)心出現(xiàn)腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥?；蛘叱霈F(xiàn)多個(gè)家屬相互推諉商量，不能短時(shí)間盡快決定。因此，談話醫(yī)師及時(shí)簡(jiǎn)捷、明了地向患方講清溶栓治療的重要性和迫切性，同時(shí)增強(qiáng)醫(yī)患雙方互信。

3.4年齡不符：我國(guó)指南對(duì)于溶栓治療的年齡規(guī)定是18～80歲，而最新的ASA指南[7]指出，在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，大于80歲不再是禁忌，實(shí)際工作中，由于受我國(guó)指南限制，大多數(shù)超齡患者均未溶栓治療。更新我國(guó)指南，有利于提高3小時(shí)內(nèi)就診的80歲以上的腦梗死患者溶栓率，因此對(duì)于大于80歲的老年急性腦梗死患者，則更要求盡早到院就診。

3.5癥狀減輕或癥狀快速緩解：ASA指出，癥狀減輕或癥狀快速緩解是相對(duì)禁忌證，須權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)及獲益是否進(jìn)行靜脈溶栓治療。實(shí)際工作中，患方往往因?yàn)榘Y狀減輕或快速緩解而拒絕溶栓治療。總之，結(jié)合衛(wèi)計(jì)委開(kāi)展的腦卒中高危人群復(fù)查工程，加強(qiáng)社會(huì)衛(wèi)生宣傳，使之了解溶栓的重要性及迫切性，同時(shí)優(yōu)化溶栓流程，提高院內(nèi)協(xié)作，建立醫(yī)院溶栓綠色通道及溶栓小組，加強(qiáng)對(duì)醒后卒中的研究，有條件作多模式CT指導(dǎo)醒后溶栓，及時(shí)更新我國(guó)指南可能會(huì)使更多腦梗死患者及時(shí)接受溶栓治療而獲益。

參考文獻(xiàn)

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[7]The American Heart Association/American Stroke Association， Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke[J]. Stroke，2013，44：870-947.

（收稿日期：2014_7_8）endprint