田志強(qiáng)

[摘要] 目的 探討血管內(nèi)超聲在指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈臨界病變治療方案選擇的意義。 方法 選擇冠狀動(dòng)脈造影顯示單支血管臨界狹窄患者63例為研究對(duì)象。納入研究的患者均行血管內(nèi)超聲檢查，以最小管腔面積≤4mm2或者面積狹窄≥60%為標(biāo)準(zhǔn)采用冠脈內(nèi)支架置入術(shù)治療，達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)者采用藥物治療。隨訪患者不良心臟事件、硝酸酯類(lèi)藥物治療情況。 結(jié)果 血管內(nèi)超聲檢測(cè)結(jié)果顯示，介入治療的患者以軟斑塊為主，正性重構(gòu)的比例較高，面積狹窄程度>保守治療的患者，最小管腔面積<保守治療的患者，重構(gòu)指數(shù)大，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組隨訪期間均沒(méi)有急性心肌梗死、心源性猝死的病例，隨訪結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 血管內(nèi)超聲能夠明確冠脈臨界病變的性質(zhì)和程度，對(duì)指導(dǎo)治療方案的選擇具有臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 血管內(nèi)超聲；冠狀動(dòng)脈臨界病變；介入治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.4；R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）23-55-04

冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄在40%～ 70% 的病變?yōu)榕R界狹窄病變，大約占30%。因冠脈動(dòng)脈造影無(wú)法明確判斷臨界性狹窄的生理意義，影響其指導(dǎo)介入治療的判斷。血管內(nèi)超聲可以實(shí)時(shí)顯示血管橫截面積的圖像，能夠精確判斷血管管腔大小以及狹窄程度[1-2]。本研究根據(jù)血管內(nèi)超聲的優(yōu)點(diǎn)，回顧性分析采用血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果判斷臨界病變患者介入治療或者保守治療患者的效果，分析其在冠狀動(dòng)脈臨界病變介入治療中的指導(dǎo)作用?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2014年7月在我院治療的診斷為冠狀動(dòng)脈臨界病變患者63例為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠狀動(dòng)脈臨界病變。其中男49例，女14例，年齡45～79歲，平均（57.1±12.4）歲。其中46例患者合并高血壓，20例患者合并糖尿病，33例患者合并高脂血癥，29例患者有吸煙史。所有患者均采用血管內(nèi)超聲檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果確定治療方法。其中41例患者采用介入治療，其中男29例，女12例，平均

1.2 檢查方法

1.2.1 冠脈造影 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，心血管造影儀為Judkins法進(jìn)行。選擇狹窄程度最嚴(yán)重的體位，定量測(cè)定冠脈直徑狹窄程度，參考ACC/AHA關(guān)于冠脈病變形態(tài)分型標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行分型。狹窄程度在40%～70%的患者為臨界病變。

1.2.2 血管內(nèi)超聲檢查 在冠脈造影后即刻采用血管內(nèi)超聲檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行血管內(nèi)超聲檢查，將超聲導(dǎo)管探頭沿引導(dǎo)鋼絲跨越狹窄病變到冠脈遠(yuǎn)端，連接超聲儀，緩慢撤回探討并記錄圖像。參照美國(guó)心臟病學(xué)院的血管內(nèi)超聲檢測(cè)指南對(duì)圖像進(jìn)行分析。定性分析內(nèi)容：斑塊性質(zhì)，包括軟斑塊和硬斑塊；計(jì)算偏心指數(shù)，<0.5或者病變部位血管有一側(cè)血管壁正常為偏心性病變；判斷血栓情況，斑塊表面或者血管有閃爍的中低回聲團(tuán)塊。定量分析內(nèi)容：測(cè)定面積狹窄程度、斑塊面積、管腔橫截面積、外彈力膜橫截面積。最小管腔面積≤4.0mm2或者面積狹窄程度>60%診斷為病理性冠脈狹窄，作為介入治療的標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算冠脈重構(gòu)指數(shù)判斷冠脈血管重構(gòu)情況，重構(gòu)指數(shù)>1.05為正性重構(gòu)，<0.95為負(fù)性重構(gòu)，兩者之間為無(wú)重構(gòu)。

1.3 治療方法

血管內(nèi)超聲判斷為病理性冠脈狹窄的患者行介入治療，按照標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行冠脈內(nèi)支架植入，成功標(biāo)準(zhǔn)為介入治療后冠脈直徑殘余狹窄≤20%，無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)使用氯吡格雷口服，75mg/d，至少1年，長(zhǎng)期口服阿司匹林0.1g/d。

1.4 隨訪評(píng)價(jià)

隨訪6～12個(gè)月，記錄患者發(fā)生胸痛情況以及使用硝酸酯類(lèi)擴(kuò)血管藥物治療情況，記錄患者不良心臟事件，包括心絞痛、急性心肌梗死、死亡情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種治療方法患者冠狀動(dòng)脈病變特征

冠狀動(dòng)脈病變特征兩組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩種治療方法患者血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果

血管內(nèi)超聲檢測(cè)結(jié)果顯示，計(jì)入治療的患者以軟斑塊為主，正性重構(gòu)的比例較高，面積狹窄程度>保守治療的患者，最小管腔面積<保守治療的患者，重構(gòu)指數(shù)大，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩種治療方法患者隨訪結(jié)果

隨訪期間，兩組患者均沒(méi)有發(fā)生急性心肌梗死以及心源性死亡的患者。介入治療的患者5例發(fā)生心絞痛復(fù)發(fā)，占12.2%，再次介入血管重建術(shù)后緩解；17例患者停用硝酸酯類(lèi)藥物，占41.5%，9例患者減量，占22.0%。保守治療患者3例患者心絞痛復(fù)發(fā)住院，占13.6%，行介入治療后緩解；10例患者停用硝酸酯類(lèi)藥物治療，占45.5%，5例患者減量，占22.7%。

3 討論

冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的有效方法，并且通常被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床工作中正確有效判斷冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度對(duì)選擇合適的治療方法具有重要的意義。如果低估患者的病情，沒(méi)能及時(shí)介入治療可導(dǎo)致患者不能得到及時(shí)有效的治療，但是高估患者的病情，盲目給予介入治療，增加患者的負(fù)擔(dān)，也讓患者承受在狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。一直以來(lái)臨床上將冠脈狹窄>50%作為介入治療的標(biāo)準(zhǔn)，但是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)通常是采用冠脈造影，參考病變處臨近的正常參考血管管腔內(nèi)徑進(jìn)行評(píng)估，這種評(píng)估方法具有一定的局限性[6]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化具有彌漫性，不存在真正意義的臨近正常參考血管，參考血管本身也存在一定程度狹窄。另外，在疾病的發(fā)展過(guò)程中冠狀動(dòng)脈存在重構(gòu)的情況，也會(huì)影響到檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。通常對(duì)于狹窄程度>70%的嚴(yán)重狹窄以及<40%的輕度狹窄，采用冠脈造影能夠明確診斷并且有效指導(dǎo)介入治療，但是對(duì)于狹窄程度40%～70%的臨界狹窄病變，冠脈造影無(wú)法明確其生理學(xué)意義，因此對(duì)指導(dǎo)介入治療存在困難[7]。endprint

血管內(nèi)超聲是將無(wú)創(chuàng)的超聲技術(shù)與有創(chuàng)的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合，能夠?qū)崟r(shí)顯示血管病變部位的橫截面情況，能夠更精確測(cè)量血管管腔的狹窄情況，可提供粥樣斑塊的大體組織信息，在顯示因介入治療所致的復(fù)雜的病變形態(tài)時(shí)明顯優(yōu)于造影[8-11]。在本次納入研究的對(duì)象，63例臨界病變患者，41例血管內(nèi)超聲顯示為病理性冠脈狹窄，并給予了及時(shí)的介入治療，取得了較好的效果。對(duì)介入治療和保守治療患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果冠脈病變特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)兩組患者血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果比較，結(jié)果顯示，介入組患者以軟斑塊比例較高，正性重構(gòu)的比例較高，面積狹窄程度較大，最小管腔面積較小，重構(gòu)指數(shù)較高。

目前對(duì)于血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果判斷病理性狹窄的標(biāo)準(zhǔn)還不統(tǒng)一。Briguori等[12]研究顯示血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果面積狹窄程度>60%為病理性狹窄的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為92%，特異性為88.5%，以>70%為標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為100%，特異性為68%，最小管腔面積<3mm2的敏感性為83%，特異性為92.3%，最小管腔面積<4mm2的敏感性為92%，特異性為56%。本研究采用的是面積狹窄程度>60%或者最小管腔面積<4mm2為病理性狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并作為介入治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示介入治療的患者和保守治療的患者均具有較好的臨床療效，介入治療的患者有12.2%發(fā)生心絞痛復(fù)發(fā)，再次介入治療后好轉(zhuǎn)，保守治療的患者有13.6%發(fā)生心絞痛復(fù)發(fā)，介入治療后好轉(zhuǎn)，兩種治療方法分別有41.5%和45.5%的患者停止硝酸酯類(lèi)藥物治療，22.0%和22.7%的患者藥物減量。

綜上所述，在臨床工作中，對(duì)冠脈造影顯示為臨界病變的患者行血管內(nèi)超聲檢查，判斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況，以指導(dǎo)臨床介入治療。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-11-19）endprint

血管內(nèi)超聲是將無(wú)創(chuàng)的超聲技術(shù)與有創(chuàng)的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合，能夠?qū)崟r(shí)顯示血管病變部位的橫截面情況，能夠更精確測(cè)量血管管腔的狹窄情況，可提供粥樣斑塊的大體組織信息，在顯示因介入治療所致的復(fù)雜的病變形態(tài)時(shí)明顯優(yōu)于造影[8-11]。在本次納入研究的對(duì)象，63例臨界病變患者，41例血管內(nèi)超聲顯示為病理性冠脈狹窄，并給予了及時(shí)的介入治療，取得了較好的效果。對(duì)介入治療和保守治療患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果冠脈病變特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)兩組患者血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果比較，結(jié)果顯示，介入組患者以軟斑塊比例較高，正性重構(gòu)的比例較高，面積狹窄程度較大，最小管腔面積較小，重構(gòu)指數(shù)較高。

目前對(duì)于血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果判斷病理性狹窄的標(biāo)準(zhǔn)還不統(tǒng)一。Briguori等[12]研究顯示血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果面積狹窄程度>60%為病理性狹窄的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為92%，特異性為88.5%，以>70%為標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為100%，特異性為68%，最小管腔面積<3mm2的敏感性為83%，特異性為92.3%，最小管腔面積<4mm2的敏感性為92%，特異性為56%。本研究采用的是面積狹窄程度>60%或者最小管腔面積<4mm2為病理性狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并作為介入治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示介入治療的患者和保守治療的患者均具有較好的臨床療效，介入治療的患者有12.2%發(fā)生心絞痛復(fù)發(fā)，再次介入治療后好轉(zhuǎn)，保守治療的患者有13.6%發(fā)生心絞痛復(fù)發(fā)，介入治療后好轉(zhuǎn)，兩種治療方法分別有41.5%和45.5%的患者停止硝酸酯類(lèi)藥物治療，22.0%和22.7%的患者藥物減量。

綜上所述，在臨床工作中，對(duì)冠脈造影顯示為臨界病變的患者行血管內(nèi)超聲檢查，判斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況，以指導(dǎo)臨床介入治療。

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血管內(nèi)超聲是將無(wú)創(chuàng)的超聲技術(shù)與有創(chuàng)的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合，能夠?qū)崟r(shí)顯示血管病變部位的橫截面情況，能夠更精確測(cè)量血管管腔的狹窄情況，可提供粥樣斑塊的大體組織信息，在顯示因介入治療所致的復(fù)雜的病變形態(tài)時(shí)明顯優(yōu)于造影[8-11]。在本次納入研究的對(duì)象，63例臨界病變患者，41例血管內(nèi)超聲顯示為病理性冠脈狹窄，并給予了及時(shí)的介入治療，取得了較好的效果。對(duì)介入治療和保守治療患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果冠脈病變特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)兩組患者血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果比較，結(jié)果顯示，介入組患者以軟斑塊比例較高，正性重構(gòu)的比例較高，面積狹窄程度較大，最小管腔面積較小，重構(gòu)指數(shù)較高。

目前對(duì)于血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果判斷病理性狹窄的標(biāo)準(zhǔn)還不統(tǒng)一。Briguori等[12]研究顯示血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果面積狹窄程度>60%為病理性狹窄的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為92%，特異性為88.5%，以>70%為標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為100%，特異性為68%，最小管腔面積<3mm2的敏感性為83%，特異性為92.3%，最小管腔面積<4mm2的敏感性為92%，特異性為56%。本研究采用的是面積狹窄程度>60%或者最小管腔面積<4mm2為病理性狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并作為介入治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示介入治療的患者和保守治療的患者均具有較好的臨床療效，介入治療的患者有12.2%發(fā)生心絞痛復(fù)發(fā)，再次介入治療后好轉(zhuǎn)，保守治療的患者有13.6%發(fā)生心絞痛復(fù)發(fā)，介入治療后好轉(zhuǎn)，兩種治療方法分別有41.5%和45.5%的患者停止硝酸酯類(lèi)藥物治療，22.0%和22.7%的患者藥物減量。

綜上所述，在臨床工作中，對(duì)冠脈造影顯示為臨界病變的患者行血管內(nèi)超聲檢查，判斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況，以指導(dǎo)臨床介入治療。

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（收稿日期：2014-11-19）endprint