沈林林，黃國(guó)付，田雯,苑小翠，賈珉,李熳

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA) 是一種退行性骨關(guān)節(jié)病，臨床上多發(fā)于中老年人，尤其是肥胖的中老年女性。其臨床表現(xiàn)多樣，包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形等。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是由構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的各骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)老化，膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變或慢性積累性關(guān)節(jié)磨損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥。由于本病發(fā)病率、致殘率高，病程較長(zhǎng)，目前臨床上尚缺乏統(tǒng)一有特效的治療手段[1]。近年來(lái)，電針治療KOA及其炎性痛取得了較確切的療效，但其作用機(jī)制尚不清楚?，F(xiàn)將電針治療KOA在細(xì)胞分子水平的可能作用機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 細(xì)胞因子水平

周景輝等[2]闡述了電針治療KOA的可能作用機(jī)制。采用結(jié)扎大鼠股靜脈的方法建立大鼠KOA模型，造模1個(gè)月后給予電針與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療，治療后2周取材，采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR方法檢測(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factor,TGF-β1)及TGF-β1 RI、TGF-β1 RII的mRNA水平，結(jié)果顯示電針能通過(guò)下調(diào)TGF-β1改善骨性關(guān)節(jié)炎癥狀，而且TGF-β1受體表達(dá)減少有助于KOA恢復(fù)。李賽波等[3]采用雙重結(jié)扎大鼠右側(cè)股靜脈的方法造模，從組織形態(tài)學(xué)、蛋白水平以及mRNA水平3個(gè)層次，證明電針能夠抑制細(xì)胞因子白介素1β(interleukin ，IL-1β)蛋白水平和mRNA表達(dá)水平，從而抑制其對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨組織的損傷效應(yīng)。王潔萍[4]探討電針對(duì)兔KOA模型軟骨細(xì)胞修復(fù)的影響及作用機(jī)制，結(jié)果表明電針能有效降低骨性關(guān)節(jié)炎模型軟骨中IL-1β的蛋白水平。王道海等[5]從電針修復(fù)KOA軟骨角度探討其相關(guān)作用機(jī)制，采用單側(cè)后肢跟腱切除法建立大鼠KOA模型，結(jié)果表明電針能上調(diào)KOA大鼠模型膝關(guān)節(jié)軟骨中成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(fibroblast growth factor,bFGF)的表達(dá)，從而對(duì)KOA軟骨修復(fù)具有一定的作用。吉玲玲[6]分別采用電針與溫針治療60例KOA患者，觀察治療前后患者的綜合臨床療效、疼痛評(píng)分、血清中細(xì)胞因子的含量變化等相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)電針與溫針均對(duì)KOA患者有確切療效，但對(duì)中醫(yī)相關(guān)證型具有療效特異性，治療機(jī)制可能是電針與溫針降低了血清中分解性細(xì)胞因子IL-1、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)的含量或者提高了合成性細(xì)胞因子TGF-β的含量。陳益丹等[7]亦探究電針對(duì)兔KOA模型血清中IL-1β及TNF-α含量的影響，采用右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶切斷術(shù)造模，于造模后1周電針犢鼻、足三里穴進(jìn)行治療，結(jié)果亦認(rèn)為電針可能通過(guò)降低血清中異常升高的炎性細(xì)胞因子IL-1β、TNF-α的含量而發(fā)揮其抗炎作用，從而延緩軟骨的退變。胥方元等[8]將43名KOA患者納入研究，采用電針療法，穴取梁丘、血海、陰陵泉等，在治療前后測(cè)量患者的疼痛程度、下肢的活動(dòng)度、血清中IL-1β及TNF-α的水平，發(fā)現(xiàn)電針對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎患者的短期療效更好，這可能是由于電針抑制了IL-1β和TNF-α的釋放。黃劍等[9]觀察電針對(duì)膝關(guān)節(jié)炎兔子關(guān)節(jié)滑液中致炎因子含量的影響，并采用推拿療法做對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組關(guān)節(jié)滑液中的IL-1β和TNF-α水平均較模型組顯著降低，且與治療前比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。吳明霞等[10]觀察電針對(duì)腎髓不足型KOA的臨床療效，將患者隨機(jī)分為電針組和對(duì)照組，電針組取穴內(nèi)膝眼、外膝眼、懸鐘、太溪，對(duì)照組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸，結(jié)果表明電針可以降低膝關(guān)節(jié)滑液中IL-1、IL-6、TNF-α、前列腺素E2α(prostaglandins，PGE2α)及基質(zhì)金屬蛋白酶-3(matrix metalloproteinases，MMP-3)的水平，從而有效改善KOA的臨床癥狀。

2 自體活性物質(zhì)水平

黃劍等[11]觀察電針治療對(duì)實(shí)驗(yàn)性兔KOA模型關(guān)節(jié)液中超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)和一氧化氮(nitric oxide，NO)的影響。采用生物法測(cè)定電針治療前后兔KOA模型膝關(guān)節(jié)滑液中SOD的活力，及MDA、 NO含量，發(fā)現(xiàn)電針可以提高KOA兔模型膝關(guān)節(jié)液中SOD的活力，并降低MDA、NO的含量，解釋了電針改善KOA的可能機(jī)制。包飛等[12]采用免疫組化技術(shù)探討電針對(duì)實(shí)驗(yàn)性KOA大鼠關(guān)節(jié)軟骨中相關(guān)蛋白酶及其抑制劑的影響，發(fā)現(xiàn)電針對(duì)實(shí)驗(yàn)性KOA大鼠軟骨細(xì)胞中MMP-1、MMP-3及組織金屬蛋白酶抑制劑-1(tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP-1)的表達(dá)具有改善作用，即電針通過(guò)刺激機(jī)體下調(diào)MMP-1、MMP-3水平，上調(diào)TIMP-1水平從而促進(jìn)軟骨修復(fù)，成為電針有效治療KOA的可能機(jī)制之一。諸劍芳等[13]將60例KOA患者隨機(jī)分為電針組和西藥組,分別觀察治療前后骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查表評(píng)分及血清MMP-3含量的變化，結(jié)果亦表明電針能降低血清MMP-3的水平。常小榮等[14]探討電針對(duì)佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠血液中β-內(nèi)啡肽及促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)含量的影響，發(fā)現(xiàn)電針能調(diào)節(jié)佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠血液中的β-內(nèi)啡肽和ACTH的含量，并改善免疫功能。Sadia等[15]招募40例病程超過(guò)40年的原發(fā)性KOA患者，隨機(jī)分為電針組和假電針組，電針組取穴梁丘、犢鼻、足三里、曲泉、血海、內(nèi)庭，頻率3Hz，強(qiáng)度以患者能耐受的最大強(qiáng)度為度；假電針組的取穴隨意定位，但必需至少旁開(kāi)相關(guān)穴位5cm并旁開(kāi)經(jīng)脈3cm，亦不在同一皮部，針刺深度不宜超過(guò)5～10mm；分別檢測(cè)2組治療前后的骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index,WOMAC)、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、血漿中皮質(zhì)醇、β-內(nèi)啡肽的含量。發(fā)現(xiàn)電針治療后WOMAC和VAS分?jǐn)?shù)顯著提高，血漿中β-內(nèi)啡肽的含量亦顯著升高，而血漿內(nèi)皮質(zhì)醇含量顯著降低。從而從神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制方面闡述認(rèn)為電針能升高KOA患者血漿中β-內(nèi)啡肽的含量，其又為內(nèi)源性阿片類鎮(zhèn)痛物質(zhì)，從而發(fā)揮對(duì)KOA的治療作用。Aihui等[16]利用異氟烷麻醉和谷氨酸鈉碘乙酸(350mg/μL/鼠)注入到左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)建立膝關(guān)節(jié)炎大鼠模型，造模成功后1～4d隨機(jī)分組分別進(jìn)行電針與假電針治療，電針組取穴環(huán)跳、足三里；假電針組取穴相同，但不接電針，亦不手動(dòng)行針；利用相關(guān)免疫生化技術(shù)檢測(cè)5-羥色胺2A/2C(5-HT2A/2C)及其受體，結(jié)果表明電針治療能激活血清素，誘發(fā)脊髓5-HT的釋放，刺激脊髓5-HT2A/2C受體活動(dòng)，從而抑制骨關(guān)節(jié)炎介導(dǎo)的疼痛。此外，相關(guān)數(shù)據(jù)表明[16]，電針還可能根據(jù)有害刺激的性質(zhì)(如冷觸誘發(fā)痛和自發(fā)疼痛)而涉及多個(gè)不同的機(jī)制，激活大腦的不同區(qū)域，調(diào)節(jié)各種功能，但重點(diǎn)是5-HT2A/2C受體的參與。Yu等[17]和Zhang等[18]亦從阿片類受體這一角度探討電針治療大鼠骨性關(guān)節(jié)炎并減輕其疼痛的機(jī)制，所不同的是，他們從情感方面加以探討。先前的研究表明,前扣帶皮層(anterior cingulate cortex, ACC)在情感痛苦方面扮演一個(gè)重要的角色，阿片類藥物是這種效果的基礎(chǔ)。已知針灸能誘發(fā)內(nèi)源性阿片肽的釋放，而rACCμ阿片受體參與電針抑制的情感反應(yīng)。所以，該研究提供了直接證據(jù)：電針通過(guò)激活rACCμ阿片受體抑制KOA的疼痛情感反應(yīng)。該研究為電針治療KOA的機(jī)制開(kāi)辟了一種新的思路。王江林[19]觀察電針治療對(duì)兔KOA的軟骨大體形態(tài)變化、軟骨細(xì)胞病理改變，以及對(duì)軟骨細(xì)胞p38絲裂原活化蛋白激酶表達(dá)的影響，結(jié)果表明電針對(duì)KOA的作用機(jī)制可能與抑制軟骨p38的表達(dá)、減少軟骨細(xì)胞的凋亡、促進(jìn)基質(zhì)合成等有關(guān)。余麗媛[20]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明硫酸角質(zhì)素(keratan，KS)可以作為KOA的直接標(biāo)記物，電針能平衡軟骨細(xì)胞外基質(zhì)聚集蛋白聚糖的合成與分解，從而改善軟骨代謝，促進(jìn)軟骨修復(fù)，延緩病變發(fā)展。

3 細(xì)胞水平

包飛等[21]采用電針組與理療組對(duì)比,電針組采用電針治療,穴取內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、血海等，理療組采用電腦中頻治療儀治療，結(jié)果表明電針能有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀、體征及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能,療效優(yōu)于物理療法,同時(shí)對(duì)軟骨磁共振T2值也有一定的影響,提示可能具有促進(jìn)軟骨修復(fù)作用。湯劍斌等[22]從軟骨細(xì)胞凋亡的角度探究電針對(duì)模型兔KOA的治療機(jī)制，在光學(xué)顯微鏡下觀察電針治療前后各組模型兔患膝關(guān)節(jié)股骨端細(xì)胞形態(tài)及凋亡情況，分析對(duì)比后認(rèn)為，電針可能通過(guò)抑制軟骨細(xì)胞的凋亡,從而減輕KOA軟骨的損傷達(dá)到治療目的。

4 小結(jié)

KOA是臨床上常見(jiàn)的骨傷科疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。采用電針治療KOA具有療效好、不良反應(yīng)少、臨床應(yīng)用廣泛的特點(diǎn)，但目前電針治療KOA的機(jī)制尚不清楚，尤其是分子機(jī)制這方面研究較少，筆者僅收集近年來(lái)的相關(guān)研究結(jié)果加以綜述，主要認(rèn)為目前對(duì)電針治療KOA的機(jī)制探索可以從細(xì)胞因子水平、自體活性物質(zhì)水平及細(xì)胞水平這三個(gè)方面來(lái)概括，而目前研究最多的還是從細(xì)胞因子如IL、TNF等著手探討。今后需要進(jìn)一步加大科研力度，以期從新角度或更深層次的研究方向打開(kāi)局面，比如從傳統(tǒng)針灸經(jīng)絡(luò)理論、穴位的效應(yīng)或體內(nèi)相關(guān)神經(jīng)、激素的規(guī)律性變化等方面加以研究，使其治療機(jī)制更明朗化，使該治法更具有科學(xué)性及可靠性。

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