張明，周敬杰，翟宏偉，張秋陽，張秀芳，張玉明，陳偉

國際上，美國特種外科醫(yī)院對于肩關節(jié)損傷患者早期有針對肩胛胸壁關節(jié)運動的指南[1]，強調肩胛骨的活動在肩關節(jié)功能中的作用。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，肩關節(jié)的微創(chuàng)技術也日益成熟，患者對康復治療的要求也越來越高，康復治療介入的時間越來越提前。本研究針對肩袖損傷后引起的功能障礙，采用常規(guī)康復治療和增加肩胛胸壁關節(jié)運動訓練進行臨床療效觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年6月在我科就診的肩袖損傷患者40例。納入標準：外傷引起的肩關節(jié)功能障礙，經(jīng)過MRI和臨床體征確診；肩袖損傷程度分為部分厚度損傷和全厚損傷；通過關節(jié)鏡下肩袖修復術或小切口肩袖修復術治療后。排除肩胛胸壁關節(jié)本身有功能障礙、中樞神經(jīng)損傷及周圍神經(jīng)損傷引起肩關節(jié)活動障礙、外傷合并上肢骨折患者、其他疾病不適宜進行康復治療的患者?；颊呷脒x前簽署知情同意書，并隨機分成2組各20例，①觀察組，男11例，女9例；平均年齡(37.65±8.34)歲；病程(21.21±10.94)d；手術方式：關節(jié)鏡術8例，小切口術12例，損傷程度：部分撕裂13例，全厚撕裂7例。②對照組，男12例，女8例；平均年齡(37.65±8.34)歲，病程(21.21±10.94)d；手術方式：方面關節(jié)鏡術9例，小切口術11例，損傷程度：部分撕裂12例，全厚撕裂8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患者均按照常規(guī)肩袖損傷術后康復治療方案進行治療，觀察組增加肩胸關節(jié)運動訓練。①常規(guī)康復訓練方法：術后0～4周，以制動康復訓練為主，開始進行肘、腕、前臂及手指關節(jié)的主動運動，每次訓練10～15min，每日1～2次。術后1周，開始肩關節(jié)周圍肌肉等長收縮練習，并可在無痛范圍內(nèi)進行被動Codman鐘擺式練習，每次15～20min，每日2～3次。術后4～6周，以保護性康復訓練為主，在上一階段的基礎上可在仰臥位下借助體操棒在肩胛平面上進行主動輔助關節(jié)活動訓練；進行不同角度的肩關節(jié)周圍肌力亞極量等長收縮訓練，以及閉鏈肩關節(jié)穩(wěn)定性練習，并逐漸開始無痛范圍內(nèi)日常生活訓練[2]，每次15～20min，每日2～3次；術后6～12周，以功能和肌力增加康復訓練為主，繼續(xù)采用體操棒進行肩關節(jié)的前屈、外展及內(nèi)外旋的訓練，也可在不引起肩關節(jié)疼痛的情況下使用肩滑輪、肩梯及肩關節(jié)旋轉訓練器械進行輔助練習[3]，如患者出現(xiàn)明顯關節(jié)活動障礙，可采用關節(jié)松動術首先在盂肱關節(jié)休息位下使用Ⅱ級手法持續(xù)牽張關節(jié)面[4-5]，如果關節(jié)疼痛增加，則手法降低Ⅰ級，如果無不適且為增加關節(jié)活動，則可進展到Ⅲ～Ⅳ級手法，每次訓練15～20min，每日1次或隔日1次；冷療，術后0～4周在每次治療后，在水袋中灌入冰水混合液對肩關節(jié)進行5～10min冰敷。超聲波治療，術后4～12周患者采用OG Giken公司的ES-2型超聲波治療儀，頻率1MHz，移動法，50%脈沖輸出，劑量1.5～2.5W/cm2， 每次5～10min，每日1次。中藥熏蒸治療：術后6～12周，采用XZQ-V熏蒸機，選取透骨草、伸筋草、威靈仙、劉寄奴、紅花、艾葉、土鱉蟲、秦艽、川芎、蓽撥各20g，加水1000ml煎沸，熏蒸30min，每日1次[6]。②肩胸關節(jié)運動訓練：術后2周開始，首先在肩胛平面上進行肩胛骨的被動活動訓練，如肩胛胸壁關節(jié)活動受限明顯時可選取側臥位下，用枕頭將患肢支撐在旋轉中立位下，治療師一手固定肩關節(jié)，另一手置于肩胛下角進行肩胛骨在胸壁上被動的抬舉、下沉、前伸、后縮訓練，以無痛為原則[7]，同時可增加溫和的肩胛骨分離牽伸術以改善肩胛骨的靈活性，活動改善后繼而過渡至仰臥位在肩胛平面上進行肩胛骨內(nèi)收、外展活動訓練及相應的手法抗阻訓練，如果患者病情允許，可逐漸過渡到坐位下進行以上訓練；術后4周開始進行肩胛骨周圍肌力訓練，首先在活動度訓練時增加手法抗阻訓練，當患者仰臥位患肩可前屈90°時，通過治療師前拉、后伸抗阻訓練進行前鋸肌肌力訓練，患者病情允許后在站立位下借助彈力帶通過內(nèi)、外旋增加肩袖肌力量；術后6周在進行活動度和肌力訓練的同時應該增加患者肩胛胸壁關節(jié)穩(wěn)定性的訓練，可選擇動態(tài)閉鏈訓練，如在一個傾斜45°的桌子上進行穩(wěn)定治療球的訓練，先在雙肩前屈60°位時下壓治療球支持體重，逐漸改變治療桌角度至雙肩前屈至90°，再進展到患者單臂支持。根據(jù)患者病情每日或隔日1次治療。以上治療療程為12周。

1.3 評定標準 2組治療前及治療6及12周后進行評定。①Constant-Murley肩關節(jié)功能評分量表(Constant-Murley score,CMS)[8]：滿分為100分，包括疼痛15分，日?；顒?0分，肩關節(jié)活動范圍40分，力量測試25分，分數(shù)越高表明肩關節(jié)功能越好。②目測類比評分法(visual analogue scale，VAS)[9]： 0～10分，分數(shù)越高代表患者疼痛程度越大。③肩關節(jié)主動活動范圍測定：采用通用量角器測量肩關節(jié)前屈、外展和后伸角度[10]。

2 結果

治療6及12周后，2組CMS評分較治療前明顯提高(P<0.05)，觀察組除力量測試評分外其他項目評分均更高于對照組(P<0.05)。治療12周后，2組日?；顒?、活動范圍及CMS總分3個方面較治療6周后明顯提高(P<0.05)，而2組在疼痛、力量測試2個方面較治療6周后差異無統(tǒng)計學意義，僅較治療前明顯提高(P<0.05)。觀察組CMS總分及各分項分均更高于對照組(P<0.05)。見表1。

治療6及12周后，2組患者VAS及關節(jié)活動范圍較治療前均有明顯增大(P<0.05)，觀察組VAS評分及肩關節(jié)前屈角度更優(yōu)于對照組(P<0.05)，外展和后伸關節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學意義。治療12周后，2組VAS及關節(jié)活動范圍均較治療6周后明顯增大(P<0.05)，且觀察組更優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后CMS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與治療6周后比較，bP<0.05；與同時期對照組比較，cP<0.05

組別VAS(分)前屈(°)外展(°)后伸(°)觀察組治療前6．2±1．141．4±11．038．8±7．611．2±3．4治療6周后3．7±0．7ac74．5±11．0ac64．2±9．0a16．4±2．2a治療12周后1．3±0．5abc134．8±18．1abc126．1±13．7abc31．3±4．3abc對照組治療前6．0±0．941．1±8．638．8±7．910．8±2．8治療6周后4．3±0．6a64．3±8．0a56．5±8．3a15．6±2．8a治療12周后2．4±0．5ab103．5±12．0ab101．4±10．9ab25．5±3．1ab

與治療前比較，aP<0.05；與治療6周后比較，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

3 討論

肩袖損傷是一類十分常見的肩關節(jié)退行性病變，在正常人群中，肩袖損傷的比例據(jù)估計占17%～41%[11]，致殘性極高。肩胛胸壁關節(jié)的活動和肩胛骨的位置對于肩關節(jié)功能有著重要的作用，本研究結果也表明治療后觀察組患者肩關節(jié)活動范圍較對照組明顯改善。

針對肩部損傷術后劉曉華等[12]對鈣化性肩袖肌腱炎術后的患者提出術后 2周進行等長肌力訓練，6周后進行抗阻訓練，這些肌力訓練的前提是不引起肩部疼痛加重；Escamilla等[13]提出肩關節(jié)周圍肌力訓練尤其是肩袖肌群的訓練，對提高盂肱關節(jié)的穩(wěn)定性和肩關節(jié)活動范圍以及肩胛盂唇撕裂患者均有著不錯的治療效果。Tsuruike等[14]研究表明受傷的肩關節(jié)在制動后有必要通過康復訓練來修復肩胛周圍肌肉，尤其是前鋸肌。本研究觀察組患者在常規(guī)康復治療的基礎上增加了肩胛骨周圍肌力訓練及閉鏈穩(wěn)定性訓練使得治療組患者治療12周后在肩關節(jié)疼痛、日常生活和力量測試上都明顯優(yōu)于對照組患者。

本研究術后康復治療6周后評估中，在CMS評分中力量測試和肩關節(jié)外展、后伸活動范圍上2組無明顯差異，可能原因有：一是早期肩袖損傷術后以保護性制動康復為主，治療方案中還沒有針對肌力訓練的內(nèi)容；二是力量測試的評估主要參照0～5級的分級標準，分級較為粗獷，不能采集到細微的肌力進步；三是肩袖損傷后的患者多是岡上肌的問題在外展活動度訓練上需要相對保守的治療方案。

綜上所述，在以后的康復治療過程中要求治療師首先分析肩關節(jié)活動障礙的主要病因，根據(jù)病因制定針對性康復治療方案，對肩關節(jié)活動障礙患者的康復治療中首先從肩胛骨運動開始，尤其對于肩部損傷早期的患者，肩胛骨的位置和肩胛胸壁關節(jié)的運動在肩關節(jié)功能中起到重要作用，肩胛胸壁關節(jié)的早期運動及活動范圍的維持擴大，對于患者肩關節(jié)活動范圍有著不可或缺的影響。

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