王曉平

(四川省峨眉山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 樂(lè)山 614200)

慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)中推薦，重度氣流受阻并持續(xù)癥狀的患者在接受支氣管擴(kuò)張劑的同時(shí)，還應(yīng)給予吸入皮質(zhì)激素治療[1]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘證”范疇，COPD 急性發(fā)作期屬痰熱郁肺范疇[2]。麻杏石甘湯為著名經(jīng)方，具有清熱化痰、降逆平喘功效。本研究中觀察了麻杏石甘湯加減結(jié)合腎上腺糖皮質(zhì)激素用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的臨床療效，并探討了護(hù)理方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年1 月至2014 年8 月收治的AECOPD 患者78 例。納入標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷診為AECOPD[3];中醫(yī)診斷為喘證表寒肺熱證[4];年齡小于80 歲;用力呼吸容積(FEV)不低于30%但低于80%預(yù)計(jì)值;研究?jī)?nèi)容均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):近3 個(gè)月內(nèi)曾有AECOPD 發(fā)作史或伴有COPD 以外影響肺功能的疾病，如支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化、彌漫性支氣管炎等;近3 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，或住院期間因病情加重再次接受過(guò)全身糖皮質(zhì)激素治療;嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能異?；蚱渌麌?yán)重疾病;依從性差，不愿意配合檢查和治療。按隨機(jī)數(shù)字表法將78 例患者分為對(duì)照組和觀察組，各39 例。對(duì)照組中，男21 例，女18 例;年齡18 ～77 歲，平均(52.64±15.74)歲;從發(fā)病到就診的平均時(shí)間為(5.73 ±2.42)h;入院后應(yīng)用呼吸機(jī)19 例。觀察組中，男20 例，女19 例;年齡25 ～79 歲，平均(58.32 ±15.21)歲;從發(fā)病到就診的平均時(shí)間為(4.94±1.65)h;入院后應(yīng)用呼吸機(jī)20 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有患者入院后均給予霧化吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(澳大利亞Glaxo Smithkline Awstralia Pty Ltd.，注冊(cè)證號(hào)H20110457，規(guī)格為每支5 mg ∶2.5 mL)每次2.5 mg，吸入用異丙托溴銨溶液(勃林格殷格翰制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)H20100681，規(guī)格為每支2 mL ∶250 μg)每次500 μg，均每6 h 1 次，同時(shí)給予低流量吸氧，靜脈滴注抗生素治療等，連續(xù)治療2 周。對(duì)照組患者加用甲潑尼龍琥珀酸鈉(重慶華邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143136，規(guī)格為每支40 mg)治療2 周。治療分3 階段進(jìn)行，第1 階段1 ～3 d，靜脈給予注射用甲潑尼龍每次40 mg(可根據(jù)患者不同情況給予40 ～60 mg)，6 h 1 次;第2 階段4 ～8 d，口服甲潑尼龍片(天津天藥藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020224，規(guī)格為每片4 mg)，每日40 mg，分2 次口服;第3 階段9 ～14 d，口服甲潑尼龍片每日20 mg，每日1 次。上述口服治療不能自行服用者，改用靜脈滴注。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用麻杏石甘湯加減治療，由麻黃、杏仁、石膏、甘草4 味中藥組方，癥見(jiàn)身熱喘急、口渴喜飲、脈數(shù)者，加萊菔子、葶藶子各12 g;癥見(jiàn)水腫者，加用桂枝、豬苓各12 g，茯苓30 g，白術(shù)、澤瀉各15 g;癥見(jiàn)少言、舌紅苔黃者，加茯苓、橘紅、竹茹、石菖蒲各15 g;癥見(jiàn)痰熱閉肺、腹?jié)M便秘者，加大黃(后下)、芒硝各(沖服)6 g，茯苓、麥冬各15 g。每日1 劑，煎煮200 mL，分早、晚2 次溫服，不能自行服藥者給予鼻飼，連續(xù)服用2 周。

1.2.2 護(hù)理方法

患者入院后，除給予氧療等基礎(chǔ)護(hù)理外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn):機(jī)械通氣護(hù)理，對(duì)于需采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療的患者，需密切注意呼吸機(jī)的通氣，以達(dá)到較滿意的氧合水平[動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) ＜60 mmHg 或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2) ＞90% ]，肺大泡明顯者注意壓力，防止出現(xiàn)氣胸;維持液體和電解質(zhì)平衡護(hù)理，密切注意患者的臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)水電解質(zhì)不平衡，則應(yīng)及時(shí)采取措施糾正;飲食護(hù)理，COPD 患者多食欲減退，又由于機(jī)體耗能增加、胃腸道功能減退，所以營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入不足，進(jìn)而引起營(yíng)養(yǎng)不良。注意糾正蛋白血癥，提醒患者及家屬改善飲食，防止體重下降，根據(jù)體重指數(shù)指導(dǎo)患者，合理飲食;心理護(hù)理，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)并及時(shí)幫助其解決生活上的困難，對(duì)于有負(fù)面情緒的患者，要同家屬一起鼓勵(lì)患者，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀體征評(píng)分:觀察并記錄兩組患者治療前后臨床癥狀、體征的變化?？人?偶爾咳嗽、不影響生活與工作記為2 分，常有咳嗽、基本不影響生活與工作記為4 分，咳嗽頻繁、嚴(yán)重影響生活與工作記為6 分;咯痰:24 h 內(nèi)咳痰量少于50 mL 記為2 分，24 h 內(nèi)咳痰50 ～100 mL 記為4 分，24 h 內(nèi)咳痰量大于100 mL 記為6 分;氣短:感覺(jué)氣短、不影響正?；顒?dòng)記為2 分，氣短、活動(dòng)時(shí)加劇記為4 分，休息時(shí)感覺(jué)氣短記為6 分;喘息:偶爾發(fā)作但不影響睡眠記為2 分，常有發(fā)作、影響睡眠及活動(dòng)記為4 分，不能平臥、嚴(yán)重影響睡眠及活動(dòng)記為6 分。以上4 項(xiàng)積分作為總分。

肺功能指標(biāo):采用德國(guó)Jaeger 公司肺功能儀器記錄患者常規(guī)肺功能第1 秒用力呼氣容積(FEV1)及用力肺活量(FVC)，并計(jì)算FEV1/FVC(%)。

臨床療效判定[5]:臨床控制，臨床癥狀和體征消失或基本消失，癥狀及體征積分減少大于95%;顯效，臨床癥狀和體征明顯改善，癥狀及體征積分減少70% ～95%;有效，臨床癥狀和體征均有一定改善，癥狀及體征積分減少30% ～69%;無(wú)效，臨床癥狀和體征均未改善，癥狀及體征積分小于30%?？傆行?臨床控制+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1 至表3。

表1 兩組患者臨床癥狀和體征積分比較( ± s，分)

表1 兩組患者臨床癥狀和體征積分比較( ± s，分)

注:與本組治療前比較，＊P ＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，#P ＜0.05。表2 同。

組別對(duì)照組(n=39)觀察組(n=39)治療前18.53 ±5.21 19.40 ±5.99治療后10.24 ±4.54＊6.76 ±2.68＊#

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ± s，n=39)

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ± s，n=39)

組別對(duì)照組觀察組時(shí)間治療前治療后治療前治療后FEV1(L)0.84 ±0.23 1.19 ±0.13＊0.81 ±0.30 1.37 ±0.37＊#FVC(L)1.58 ±0.22 1.64 ±0.12＊1.43 ±0.26 1.74 ±0.32＊#FEV1 /FVC(%)54.62 ±8.64 72.42 ±9.24＊52.56 ±5.89 78.58 ±4.67＊#

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討論

AECOPD 是COPD 的急性加重期，COPD 相關(guān)癥狀如咳嗽、喘憋、咳痰等持續(xù)惡化與加重，并伴有感染加重，繼而發(fā)展為呼吸衰竭，甚至發(fā)生肺性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，及時(shí)治療尤為重要，目前主要以擴(kuò)張支氣管、抗炎和化痰為基本治療方案，加上無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用使AECOPD 的治療效果顯著提高。腎上腺糖皮質(zhì)激素作為AECOPD 經(jīng)驗(yàn)用藥，已廣泛用于臨床，可減輕黏膜水腫程度，增加腎上腺素β2受體激動(dòng)劑的敏感性，降低呼吸道的高反應(yīng)性，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡，抑制炎癥介質(zhì)的釋放[6]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，COPD 主要是由多種肺系慢性疾病演變而成，疾病發(fā)展初期主要為肺氣不利，脾失健運(yùn)，進(jìn)而導(dǎo)致津液不化;病久則傷及肺、腎，通調(diào)水道不能，脾虛不能傳輸津液致痰液潴留，最后發(fā)生咳喘[7]。在疾病進(jìn)程中，痰郁易化熱，加之復(fù)感外邪，臨床則表現(xiàn)為痰熱郁肺，治則應(yīng)以清肺化痰、降逆平喘為主[8]。麻杏石甘湯出自《傷寒論》，方中麻黃有宣肺平喘、解表祛寒之功，石膏可清熱退燒，杏仁可降肺止咳，甘草為使藥，4 藥共奏清肺化痰、降逆平喘之功效。徐升等[9]的研究結(jié)果表明，清金化痰湯聯(lián)合麻杏石甘湯加減治療AECOPD 效果好，本研究結(jié)果與之相符。

本研究中觀察了麻杏石甘湯加減結(jié)合腎上腺糖皮質(zhì)激素用于AECOPD 的臨床效果，并探討了合理的護(hù)理方案。結(jié)果表明，兩者合用能改善AECOPD 患者的臨床癥狀，提升肺功能，提高臨床有效率，值得臨床推廣。不足之處在于收集的病例范圍較窄，僅限于本院，后期研究中應(yīng)擴(kuò)大病例的收集范圍加以驗(yàn)證。

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