王 相，靳 劍，張霄程

(河北省廊坊市人民醫(yī)院普通外科，河北 廊坊 065000)

缺血-再灌注損傷是影響肝臟葉段切除術(shù)后肝功能的重要因素，也是造成術(shù)后肝衰竭甚至死亡的主要原因[1]。其中，鈣離子(Ca2+)超載，中性粒細(xì)胞、Kupffer 細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的激活，氧自由基和炎性因子的大量生成在缺血-再灌注損傷中發(fā)揮著重要作用[2]。維拉帕米是新型Ca2+通道阻滯劑，能降低細(xì)胞內(nèi)的Ca2+超載。烏司他丁是由肝臟分泌的具有減輕過(guò)氧化反應(yīng)和抑炎作用的廣譜蛋白酶抑制劑。肝門阻斷前單用烏司他丁或維拉帕米減輕缺血-再灌注損傷的研究目前報(bào)道較多，但對(duì)于二者聯(lián)用是否產(chǎn)生協(xié)同作用的報(bào)道少見(jiàn)。為此，筆者探討了二者聯(lián)合預(yù)處理對(duì)肝臟切除術(shù)缺血-再灌注損傷的保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院肝膽外科2012 年1 月至2014 年10 月收治的行肝葉段切除術(shù)的肝臟占位病變患者82 例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡小于60 歲;術(shù)前CT 檢查顯示肝臟占位;肝功能Child 分級(jí)C 級(jí)以下。排除標(biāo)準(zhǔn):合并門脈及肝靜脈癌栓;凝血功能異常;腎功能異常;糖尿病。入組患者中，男50 例，女32 例;年齡37 ～59 歲，平均(47.1 ±8.2)歲;術(shù)前檢查肝臟占位最大直徑3.2 ～6.1 cm，平均(4.63 ±1.25)cm;肝功能Child 分級(jí)A 級(jí)47 例，B 級(jí)35 例;行段切除32 例，半肝切除39 例，擴(kuò)大半肝切除11 例;術(shù)后病理檢查示，肝細(xì)胞癌35 例，肝轉(zhuǎn)移癌23 例，肝膽管細(xì)胞癌14 例，肝血管瘤7 例，肝肉瘤3 例。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組42 例與對(duì)照組40 例。兩組患者的年齡、性別、肝功能分級(jí)、手術(shù)方式、占位直徑等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

患者手術(shù)均在持續(xù)硬膜外麻醉下行肝葉切除術(shù)，肝門阻斷采用常規(guī)Pringle 法。對(duì)照組患者肝門首次阻斷前5 min 經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈緩慢推注注射用烏司他丁(廣東天普生花醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990134，規(guī)格為每瓶10 萬(wàn)U)10 萬(wàn)U 并0.9%氯化鈉注射液25 mL 稀釋預(yù)處理液。觀察組患者肝門阻斷前5 min經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈推注同劑量烏司他丁，并給予維拉帕米注射液(哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23020958，規(guī)格為每支5 mg ∶2 mL)5 mg 溶入0.9%氯化鈉注射液20 mL 靜脈推注。Pringle 肝門1 次阻斷18 ～20 min，手術(shù)時(shí)間超過(guò)20 min，每隔20 min，開(kāi)放灌注5 min，以延長(zhǎng)肝門阻斷時(shí)間。術(shù)后常規(guī)抗感染、禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

肝功能指標(biāo)測(cè)定:手術(shù)前1 d 與術(shù)后第1，3，5 d 采空腹靜脈血3 mL，采用Olympus 生化分析儀，測(cè)定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平，試劑盒購(gòu)自?shī)W林巴斯公司。

肝組織三磷酸腺苷(ATP)與游離Ca2+檢測(cè):手術(shù)1 次肝門阻斷(Pringle 法)前切取病變外正常肝組織0.5 g，低溫保存待檢;阻斷后待血流復(fù)灌60 min 時(shí)取肝組織0.5 g，低溫保存，與阻斷前肝組織送檢。采用科來(lái)科熒光生物檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定ATP 含量(熒光素酶法，試劑盒購(gòu)自北京原平皓生物技術(shù)有限公司);采用熒光鈣離子探針測(cè)定肝組織游離Ca2+濃度(熒光蛋白指示劑法，試劑盒購(gòu)自上海居里生物科技有限公司)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定量數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，組間比較采用兩小樣本t 檢驗(yàn);構(gòu)成比數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2 和表3。

表2 兩組患者圍術(shù)期肝轉(zhuǎn)氨酶水平比較( ± s，U/L)

表2 兩組患者圍術(shù)期肝轉(zhuǎn)氨酶水平比較( ± s，U/L)

指標(biāo)ALT術(shù)后5 d 86.4±23.3 101.5±26.7 2.732＜0.05 93.6±22.7 109.2±25.2 2.948＜0.05組別觀察組(n=42)對(duì)照組(n=40)t 值 P AST 觀察組(n=42)對(duì)照組(n=40)t 值 P術(shù)前1 d 48.5±7.5 47.1±6.8 0.884＞0.05 52.3±8.9 54.5±9.1 1.107＞0.05術(shù)后1 d 202.8±35.4 235.3±39.2 3.944＜0.01 216.1±38.5 249.4±42.0 3.745＜0.01術(shù)后3 d 132.1±27.6 156.3±32.5 3.641＜0.01 143.3±30.7 170.6±34.5 3.790＜0.01

表3 兩組患者肝門阻斷前與復(fù)灌后肝組織ATP 與游離Ca2 +濃度比較( ± s)

表3 兩組患者肝門阻斷前與復(fù)灌后肝組織ATP 與游離Ca2 +濃度比較( ± s)

組別ATP(μmol/g) 游離Ca2 +(mol/mg)阻斷前 復(fù)灌后t 值P 值t 值P 阻斷前 復(fù)灌后觀察組(n=42)對(duì)照組(n=40)t 值P 值1.03 ±0.29 1.00 ±0.25 0.501 0.618 0.99 ±0.24 0.89 ±0.18 2.126 0.037 0.688 2.258 0.493 0.027 157.8 ±22.5 164.6 ±24.1 1.321 0.190 215.3 ±31.5 237.1 ±43.2 2.620 0.011 9.626 9.270＜0.01＜0.01

3 討論

肝葉段手術(shù)前行肝門阻斷，具有降低手術(shù)失血量、確保術(shù)中視野清晰、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的功效，但長(zhǎng)時(shí)間肝血流阻斷可造成肝細(xì)胞缺血缺氧，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，中性粒細(xì)胞激活，炎性介質(zhì)釋放，血小板釋放血栓素增多，加重缺血和周圍組織水腫;肝細(xì)胞內(nèi)酸中毒導(dǎo)致細(xì)胞膜Na+/Ca2+交換逆轉(zhuǎn)，H+/Ca2+交換減少，Ca2+內(nèi)流增加，胞漿Ca2+超載可激活磷脂酶和蛋白水解酶，促進(jìn)氧自由基生成，進(jìn)一步造成細(xì)胞膜、溶酶體膜的破裂，蛋白水解酶漏出增加;血液復(fù)灌后，Ca2+內(nèi)流加劇，炎性介質(zhì)引發(fā)的瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)及氧自由基的爆發(fā)式增長(zhǎng)加重肝臟缺血灌注性損傷。間歇肝門血流阻斷法雖能減輕術(shù)后肝功能損傷，但再灌注仍可造成肝組織內(nèi)氧和粒細(xì)胞的大量堆積以及自由基的生成[3]。

烏司他丁是從成人尿中提取出來(lái)的蛋白酶抑制劑，具有穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜的生理功能，能抑制胰蛋白酶、粒細(xì)胞彈性蛋白酶、糜蛋白酶、纖溶酶等多種蛋白水解酶[4];同時(shí)能抑制炎性介質(zhì)過(guò)度釋放，改善微循環(huán)和組織灌注及氧自由基清除功能[5]。肝葉切除術(shù)肝門阻斷前靜脈滴注烏司他丁可顯著降低血栓烷素B2與6-酮-前列腺素F1α比值，抑制白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白三烯等介質(zhì)釋放，減輕肝臟炎性應(yīng)激反應(yīng)和缺血-再灌注損傷[6]。動(dòng)物試驗(yàn)表明，烏司他丁預(yù)處理能減輕缺血-再灌注對(duì)70%肝切除術(shù)大鼠肝臟再生的抑制作用，并認(rèn)為該機(jī)制與烏司他丁能維持能量代謝有關(guān)[7]。本研究中，取烏司他丁作為基礎(chǔ)預(yù)處理方案，術(shù)后患者轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，胞漿ATP 降低，游離Ca2+濃度比較，但均未出現(xiàn)肝衰竭與死亡病例。在缺血-再灌注損傷中，胞漿內(nèi)Ca2+超載在發(fā)揮重要作用，胞漿內(nèi)Ca2+超載會(huì)激活肝臟Kupffer 細(xì)胞，釋放大量毒性介質(zhì)參與肝臟損傷[8];同時(shí)會(huì)激活Ca2+依賴蛋白酶，促進(jìn)胞內(nèi)無(wú)害的黃嘌呤脫氫酶(XDH)轉(zhuǎn)化為有害的黃嘌呤氧化酶(XOD)，XOD 利用胞內(nèi)分子氧產(chǎn)生大量氧自由基，抑制線粒體內(nèi)ATP 的合成并加速ATP 消耗，這被認(rèn)為是受損肝細(xì)胞死亡的最后共同通路[9]。

維拉帕米是Ca2+通道阻滯劑，可抑制再灌注期Ca2+內(nèi)流，阻斷了Ca2+超載的始動(dòng)環(huán)節(jié);同時(shí)維拉帕米能抑制肝缺血-再灌注時(shí)血栓素A2的釋放，改善再灌注早期的微循環(huán)障礙，遏制“無(wú)復(fù)流現(xiàn)象”[10]。大鼠試驗(yàn)表明，在鉗夾缺血-再灌注2 h 后，維拉帕米預(yù)處理組大鼠肝組織Ca2+(253.52 ±41.91)μg/g 和XOD 含量(82.81 ±13.89)U/gprot，明顯低于缺血再灌注組的(357.24 ±69.29)μg/g 和(124.03±9.88)U/gprot[11]。

國(guó)內(nèi)也有學(xué)者報(bào)道，在肝臟手術(shù)肝門阻斷前聯(lián)合采用烏司他丁與維拉帕米預(yù)處理，其肝臟保護(hù)效果與單純應(yīng)用烏司他丁預(yù)處理無(wú)明顯差異，二者協(xié)同作用不明顯[12]。

本研究中，觀察組患者肝門阻斷前，在采用烏司他丁預(yù)處理基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈推注維拉帕米，觀察組血流復(fù)灌后游離Ca2+濃度明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組加用維拉帕米后，Ca2+通道被阻斷，抑制了Ca2+內(nèi)流，手術(shù)造成的缺血-再灌注損傷較單用烏司他丁減輕;同時(shí)，肝葉段切除后，穩(wěn)定的能量代謝是維持肝再生的重要基礎(chǔ)，觀察組復(fù)灌后肝細(xì)胞ATP 明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組干細(xì)胞內(nèi)能量代謝要優(yōu)于對(duì)照組。此外，動(dòng)物試驗(yàn)表明，維拉帕米尚有下調(diào)促炎因子IL-6，TNF-α 和上調(diào)抑炎因子IL-10 表達(dá)的作用，改善內(nèi)毒素誘導(dǎo)的急性肝損傷[13]。基于上述作用機(jī)制，觀察組1，3，5 d的ALT 和AST 水平均明顯低于對(duì)照組，肝臟損害程度也明顯降低。本研究結(jié)果與陳建祿等[12]的報(bào)道有出入，筆者認(rèn)為這可能與病例選擇、手術(shù)方式、肝門阻斷方法及阻斷時(shí)間等因素有關(guān)。

綜上所述，肝臟葉段切除術(shù)肝門阻斷前在烏司他丁預(yù)處理基礎(chǔ)上聯(lián)合使用維拉帕米，較單用烏司他丁能維持相對(duì)穩(wěn)定的能量代謝，進(jìn)一步降低術(shù)后肝功能損害，二者在減輕缺血-再灌注損傷方面作用協(xié)同，能進(jìn)一步提高肝病患者的手術(shù)耐受力。

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