俞志紅 朱利月 葉莉 金海燕 郎燕芳

●護理園地

家庭肺康復護理對穩(wěn)定期COPD患者心肺功能的影響

俞志紅 朱利月 葉莉 金海燕 郎燕芳

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種老年呼吸系統(tǒng)常見疾病，具有高致死率和高致殘率。隨著疾病進展，多數(shù)患者可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)受累，包括運動受限、呼吸肌和四肢肌肉功能障礙、肺動脈高壓和營養(yǎng)不良等[1]。對于COPD穩(wěn)定期的患者，長期住院沒有必要，更會增加醫(yī)療負擔，故做好該人群的家庭康復治療和護理顯得十分重要。有研究表明，COPD康復離不開社區(qū)和家庭的積極參與，不僅能減少患者發(fā)病次數(shù)，減輕疾病痛苦，同時能減少醫(yī)療支出，從生理及心理上提高患者生活質(zhì)量[2-3]。本研究基于家庭肺康復（Home-based pulmonary rehabilitation，HBPR）護理，應(yīng)用6min步行試驗（6MWT）和心肺運動試驗（CPET），觀察穩(wěn)定期COPD患者心肺功能和運動耐力改善情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2011年1月至2014年1月診斷明確的穩(wěn)定期COPD患者120例，其中男85例，女35例，年齡55～82（73.69±8.10）歲。納入標準：（1）符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的COPD診治指南[1，4]的診斷標準；（2）穩(wěn)定期的COPD患者，臨床穩(wěn)定期限定為4周內(nèi)沒有急性發(fā)作或沒有改變治療方案。排除標準：（1）明顯的支氣管擴張、活動性肺結(jié)核、肺癌及其他限制性肺通氣功能障礙的患者；（2）合并其他嚴重的各系統(tǒng)疾病，如心、肝、腎等嚴重慢性疾病及惡性腫瘤的患者；（3）急性發(fā)作期患者及入選時因急性加重需住院治療的患者；（4）不愿配合和完全不能交流的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法結(jié)合自愿原則，分為采用HBPR護理進行肺康復訓練的研究組（61例）和無專業(yè)指導的對照組（59例）。研究組男43例，女18例，年齡55～81（74.06±8.35）歲；BMI18.0～27.0（23.82±4.43），COPD病情輕度26例、中度23例、重度12例。對照組男42例，女17例，年齡55～82（73.33±8.10）歲；BMI18.0～28.0（23.39±3.65），COPD病情輕度25例、中度22例、重度12例。兩組患者在性別、年齡、BMI及病情程度方面比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 HBPR護理

1.2.1 呼吸康復訓練 （1）縮唇腹式呼吸訓練：用鼻吸氣、縮唇呼氣，即在呼氣時，收腹、胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，施加一些抵抗，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出。吸呼時間比為1∶2～3，每次訓練15min，呼吸7～8次/ min；（2）加壓深呼吸訓練：取平臥位，保持身體正直、肌肉放松，將1 kg沙袋平放于上腹部靠近胸腔處，囑患者者勻速、緩慢深呼吸，吸氣時盡量將胸腹部沙袋頂至最高，呼氣時盡量使沙袋降至最低，每訓練2～3min休息2min，訓練時間10～15min/d；（3）阻力深呼吸訓練：取站位，保持身體正直、肌肉放松，先以最大肺容量深吸一口氣，然后將特制肺功能儀吹嘴緊扣嘴部，以最快速度用力呼氣，后自然吸氣，每次訓練l0～20次，以訓練后頭不暈為宜；（4）轉(zhuǎn)體拍胸訓練：取站位，兩臂自然下垂，肌肉放松，自然呼吸，兩手隨身體旋轉(zhuǎn)拍打胸、背部，每次持續(xù)2～5min，訓練的時間5～10min/d；（5）放松練習：雙上肢前屈后伸,交替練習；雙上肢自然垂于體側(cè)，身體向兩側(cè)轉(zhuǎn)動伴上肢緩慢轉(zhuǎn)動甩臂，每次5min，訓練時間45～60min/d。

1.2.2 健康教育 講解COPD相關(guān)知識，使患者正確認識自身疾病，主動配合康復訓練。告知HBPR注意事項，尤其是老年人，記憶力減退，依從性差，每周1次有重點的講解，做到健康教育個體化，保證療效。

1.2.3 社會心理支持和營養(yǎng)干預(yù) 由于COPD患者疾病多遷延不愈，并逐年加重，往往有嚴重并發(fā)癥，影響工作及生活，精神上非常痛苦，易產(chǎn)生焦慮情緒，失去戰(zhàn)勝疾病的信心，為此特別需要家庭成員的關(guān)懷和給予飲食、起居等各方面的照顧?；颊咭烁邿崃?、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，多食水果及蔬菜，少食多餐，在沒有心功能衰竭的情況下盡量多飲水，利于稀釋痰液；盡量減少食用含糖高的食品；同時根據(jù)檢測指標，補充鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂等的攝入，保證營養(yǎng)攝入；同時給予患者心理支持，鼓勵患者堅持呼吸訓練和有氧運動。

1.2.4 管理方法 患者在家中行HBPR 8周,要求患者做好康復訓練記錄，包括訓練內(nèi)容和不適癥狀等。醫(yī)生或護士每周上門隨訪1次，檢查訓練方法是否正確、是否滿足訓練時間等并及時調(diào)整訓練方法。

1．3 評估方法 兩組患者在入組時及8周后均行6MWT、CPET、常規(guī)肺功能檢查。具體方法：6MWT時，患者戴上遙測型CPET儀器（意大利COSMED遙測型K4B2心肺運動檢測儀）。場所選擇病房走廊固定平地，總長30m，每5m標注一個刻度，盡自己能力盡快來回步行6min，記錄6min總的步行距離。肺功能檢查儀為Jaeger MS-PFT型（德國YAEGEA公司）。

1.4 觀察指標 （1）肺功能指標：第一秒用力肺活量（FEV1）、第一秒用力呼氣率（FEV1/FVC）、第一秒用力呼氣量占預(yù)計量的百分比（FEV1/pre%）；（2）CPET指標：最大耗氧量（VO2max）、公斤體重攝氧量、代謝當量、無氧閾值（AT）、通氣量（VE）等；（3）6MWT結(jié)果：6min步行距離（6MWD）；（4）日常生活能力（ADL）評分；（5）急性加重患者人次數(shù)、入院人次數(shù)及平均住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心肺功能比較 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后心肺功能比較

由表1可見，干預(yù)前研究組患者與對照組心肺功能指標比較無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），研究組患者HBPR干預(yù)8周后，心肺功能指標較干預(yù)前均有顯著改善（均P＜0.05），與對照組同期比較亦有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）；對照組患者心肺功能指標8周前后比較無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后6MWT結(jié)果比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后6MWT結(jié)果比較

由表2可見，研究組患者HBPR 8周后，6MWD較干預(yù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與對照組同期比較，差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組6MWD 8周前后比較略有改善，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者干預(yù)前后ADL評分比較 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后ADL評分比較

由表3可見，研究組患者HBPR 8周后，日常生活能力明顯改善，與干預(yù)前比較，ADL評分明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與對照組同期比較，差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組8周后ADL評分無明顯改善，與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者終點觀察指標比較 見表4。

表4 兩組患者終點觀察指標比較

由表4可見，研究組患者HBPR 8周后，同期急性加重人次數(shù)減少，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；入院人次數(shù)較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；平均住院天數(shù)較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病。全世界約有2.7億COPD患者，發(fā)達國家患病率為5%～15%，我國COPD患病率和病死率呈上升趨勢，是我國城市居民死亡的第4大原因[5]。COPD常伴有全身多系統(tǒng)慢性病變，可累及骨骼肌等肺外組織，導致呼吸肌等全身肌肉功能障礙[6]，肌力和耐力下降，患者出現(xiàn)呼吸困難、運動耐力下降及不能有效排痰等表現(xiàn)。COPD多見于老年人，給患者和家庭帶來沉重負擔，嚴重影響患者的舒適度和生活質(zhì)量。肺康復護理需多學科團隊協(xié)作以改善COPD患者心肺功能和生活質(zhì)量，維持病情穩(wěn)定[7]。HBPR護理同樣需要團隊合作，包括醫(yī)生、護士、康復治療師、患者和家屬積極參與。

本研究針對穩(wěn)定期的COPD患者，進行HBPR護理8周，每周1次由醫(yī)護人員上門指導和管理，通過指導并強化呼吸康復訓練，如縮唇腹式呼吸訓練、加壓深呼吸訓練、阻力深呼吸訓練、轉(zhuǎn)體拍胸訓練、放松練習等，以改善心肺功能和運動耐力。HBPR護理是綜合性呼吸康復方案，從評估到康復，包括患者的心肺功能評估、呼吸康復訓練、健康教育、社會心理支持和營養(yǎng)干預(yù)及管理等，注重團隊協(xié)作并體現(xiàn)個體化的原則。在評估方面，本研究采用6MWT、CPET檢測及常規(guī)肺功能檢查，通過FEV1、FEV1/FVC、FEV1/pre（%）、VO2max、公斤體重耗氧量、METs、AT值、VE及6MWD等指標的測定，結(jié)果顯示研究組患者干預(yù)后心肺功能、6MWD及日常生活能力較干預(yù)前明顯改善，且優(yōu)于對照組。由此可見，HBPR對穩(wěn)定期COPD患者肺康復是安全有效可行的。

目前我國COPD穩(wěn)定期患者康復治療未引起患者和家屬的重視，該人群因COPD急性加重而住院，大大加重醫(yī)療負擔。本研究結(jié)果顯示經(jīng)過HBPR護理干預(yù)后研究組患者住院次數(shù)和平均住院天數(shù)明顯減少，一方面減少了醫(yī)療支出及家庭負擔，另一方面更重要的是，提高了患者的生活質(zhì)量。

Fernanda等[7]研究也發(fā)現(xiàn)，HBPR兩周1次的監(jiān)督管理，對COPD患者控制臨床癥狀發(fā)揮了重要作用，干預(yù)組改善了呼吸耐力，在干預(yù)期間根據(jù)每天的康復計劃完成訓練，患者沒有癥狀的加重。本研究通過對研究組實施HBPR護理，使患者能在家里完成肺康復訓練，學習肺康復自我訓練方法，并取得家屬配合，做好自我管理，每周1次上門面對面的指導，訓練前評估，呼吸訓練后復查，明顯提高患者的依從性和滿意度，最終使患者心肺功能明顯改善，使患者獲益。這表明HBPR護理對COPD穩(wěn)定期患者改善心肺功能是有效的。由于本研究組患者多數(shù)為保健對象，有相對豐富的醫(yī)療資源，但HBPR護理對醫(yī)護人員的配備要求較高，要在社區(qū)完全推廣，還需要完善更多的社會資源，逐漸培養(yǎng)醫(yī)護人員團隊專業(yè)素質(zhì)和患者及家屬的意識，使更多的患者獲益。

[1]顧為麗,陳榮昌.呼吸訓練在慢性阻塞性肺疾病患者康復治療中的應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(12):946-948.

[2]Nici L,ZuWallack R.An official American Thoracic Society workshop report:the integrated care of the COPD patient[J].Proceedings ofthe American Thoracic Society,2012,9(1):9-18.

[3]Casas A,Troosters T,Garcia-Aymerich J,et al.Integrated care prevents hospitalisations for exacerbations in COPD patients[J]. Eur Respir J,2006,28(1):123-130.

[4]武偉華,陳冉,孟玲,等.6分鐘步行試驗、BMI及MMRC對評價COPD病情嚴重程度的意義[J].泰山醫(yī)學院學報,2013,34(10):740-743.

[5]胡大一,王寧夫.心肺功能診斷治療學[M].杭州:浙江科學技術(shù)出版社, 2011:133-152.

[6]Gosselink R,Troosters T,Decramer M.Distribution of muscle weakness,patients with stable ehronic obstructive pulmonary disease[J].J Cardiopulm Rehabil,2000,20(6):353-360.

[7]Fernanda D D,Luciana M M,Graziela A S,et al.Home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease:a randomized clinical trial[J].International Journal of COPD,2013,8:537-544.

2014-09-25）

（本文編輯：李媚）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃（2014KYA005）

310013 杭州，浙江醫(yī)院干部保健科（俞志紅、葉莉、金海燕、郎燕芳），康復治療中心（朱利月）

朱利月，E-mail：liyue_zhu@163.com