張琳琳

碘伏術(shù)前消毒陰道、術(shù)中沖洗宮腔預(yù)防急診剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染療效觀察

張琳琳

目的 探討碘伏術(shù)前消毒陰道、術(shù)中沖洗宮腔對(duì)產(chǎn)婦急診剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口及子宮感染有無預(yù)防作用。方法 選取2010年3月至2014年6月行急診剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦218例，隨機(jī)分為3組，均采用抗生素圍術(shù)期用藥（頭孢唑啉鈉針2.0g，術(shù)中斷臍后及術(shù)后各1次，靜脈滴注）。Ⅰ組（81例）0.5%碘伏術(shù)前消毒陰道、術(shù)中沖洗宮腔；Ⅱ組（73例）0.9%氯化鈉溶液術(shù)中沖洗宮腔；Ⅲ組（64例）不做上述處理，比較3組產(chǎn)婦術(shù)后腹部切口及子宮感染發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后腹部切口感染：Ⅰ組3例，Ⅱ組2例，Ⅲ組4例；3組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后子宮感染：Ⅰ組2例，Ⅱ組4例，Ⅲ組7例；Ⅰ組與Ⅲ組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅱ組與Ⅲ組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 在合理預(yù)防性使用抗生素前提下，碘伏術(shù)前消毒陰道、術(shù)中沖洗宮腔可降低急診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮感染發(fā)生率。

剖宮產(chǎn) 手術(shù)切口感染 抗生素 碘伏

剖宮產(chǎn)手術(shù)是處理高危妊娠和異常分娩，搶救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段之一。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的成熟與推廣，手術(shù)切口感染發(fā)生率也隨之攀升[1-2]。目前臨床上采用“一代頭孢菌素剖宮產(chǎn)術(shù)中斷臍后、術(shù)后各1次靜脈滴注，用藥時(shí)間不超過24h”圍術(shù)期給藥方法[3]來預(yù)防手術(shù)切口感染的發(fā)生。但剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口感染、愈合不良事件仍時(shí)有報(bào)道[1，4]，同時(shí)手術(shù)切口感染病原體中耐藥菌株檢出率也逐年升高，且圍術(shù)期使用抗生素是否絕對(duì)安全、有效還缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[5]。本研究在合理預(yù)防性使用抗生素前提下，觀察了碘伏術(shù)前消毒陰道、術(shù)中沖洗宮腔預(yù)防產(chǎn)婦急診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮感染的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2010年3月至2014年6月我院已臨產(chǎn)具備急診剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的產(chǎn)婦218例，按就診順序隨機(jī)分為3組，3組產(chǎn)婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次、BMI等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并由產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書。

表1 3組產(chǎn)婦一般情況比較

1.2 方法 3組產(chǎn)婦均采用抗生素圍術(shù)期用藥，即頭孢唑啉鈉針（山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司）2.0g，術(shù)中斷臍后及術(shù)后各1次，靜脈滴注。Ⅰ組0.5%碘伏術(shù)前0.5h消毒陰道、術(shù)中沖洗宮腔；Ⅱ組0.9%氯化鈉溶液術(shù)中沖洗宮腔；Ⅲ組不做上述處理。剖宮產(chǎn)手術(shù)由同一醫(yī)療組2位醫(yī)師操作。

1.3 術(shù)后感染判斷標(biāo)準(zhǔn) 腹部切口感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后24h體溫38～39℃，甚至更高；（2）切口紅、腫、熱、痛，可捫及硬結(jié)，化膿后有波動(dòng)感；（3）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)或C反應(yīng)蛋白（CRP）值增高[4，6]。子宮感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后24h體溫連續(xù)2次≥38℃；（2）宮頸舉痛或?qū)m體壓痛或伴惡露異味；（3）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)或CRP值升高；（4）診斷性子宮切口穿刺抽出膿液，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性或顯微鏡下找到膿細(xì)胞[7]。剖宮產(chǎn)術(shù)24h產(chǎn)婦體溫升高，并伴有上述情況之一時(shí)即可診斷[8]。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較3組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后情況，包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后平均體溫、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后血白細(xì)胞、術(shù)后CRP、腹部切口及子宮感染發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后情況比較 見表2。

表2 3組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后情況比較

由表2可見，3組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；組間兩兩比較差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 3組產(chǎn)婦術(shù)后切口感染情況比較 見表3。

表3 3組產(chǎn)婦術(shù)后切口感染情況比較[例（%）]

由表3可見，3組產(chǎn)婦術(shù)后腹部切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅱ組與Ⅲ組子宮感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但Ⅰ組與Ⅲ組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著產(chǎn)科影像學(xué)發(fā)展、胎兒電子監(jiān)護(hù)應(yīng)用、圍生醫(yī)學(xué)興起，剖宮產(chǎn)率逐年上升，術(shù)后感染發(fā)生率也隨之攀升[1-2]，臨床報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率是陰道分娩的5倍，最常見原因是術(shù)后皮膚及子宮切口感染[1]。有研究指出導(dǎo)致剖宮產(chǎn)腹部切口感染的主要是切口部位皮膚細(xì)菌，同時(shí)宮腔感染也可以影響手術(shù)切口愈合[2，4]。手術(shù)感染途徑可以分為內(nèi)源性和外源性，在嚴(yán)格手術(shù)野皮膚消毒、圍術(shù)期合理使用抗生素前提下，外源性感染途徑已得到很好阻斷[4]。引起術(shù)后子宮感染的病原微生物是女性下生殖道內(nèi)源性細(xì)菌[9]，由于內(nèi)源性感染途徑阻斷不理想，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮感染、切口愈合不良結(jié)局仍時(shí)有報(bào)道[1，4]。預(yù)防性使用抗生素可以降低感染發(fā)生率[10]，然而盡管圍術(shù)期使用抗生素預(yù)防感染，存在剖宮產(chǎn)術(shù)后感染高危因素的產(chǎn)婦仍有12.00%可發(fā)生手術(shù)切口或盆腔感染[4，6]，同時(shí)從感染病原體中檢測(cè)到耐藥性菌株比例在不斷上升[5]。因此針對(duì)陰道試產(chǎn)失敗或已臨產(chǎn)具備急診剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的產(chǎn)婦，在術(shù)前排除感染、加強(qiáng)無菌操作理念、合理預(yù)防性使用抗生素的前提下，術(shù)前及術(shù)中及時(shí)阻斷內(nèi)源性感染途徑對(duì)有效預(yù)防術(shù)后子宮感染具有臨床意義。

碘伏是碘與表面活性劑及增強(qiáng)劑形成的不定型絡(luò)合物。溶液中游離碘可直接與菌體蛋白、細(xì)菌酶蛋白發(fā)生鹵化反應(yīng)，破壞蛋白生物學(xué)活性，同時(shí)其具有表面活性和乳化作用，能破壞細(xì)菌細(xì)胞膜屏障，最終導(dǎo)致微生物死亡。研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)前0.5%碘伏消毒陰道可明顯降低術(shù)后子宮感染發(fā)生率[9，11]，術(shù)中0.5%碘伏擦拭或沖洗宮腔也可有效預(yù)防子宮內(nèi)膜異位及產(chǎn)褥感染[12]。本研究結(jié)果顯示在合理預(yù)防性使用抗生素情況下，0.5%碘伏術(shù)前消毒陰道、術(shù)中沖洗宮腔可及時(shí)阻斷內(nèi)源性感染途徑，對(duì)預(yù)防急診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮感染有效。

本研究中3組產(chǎn)婦急診剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹部切口感染9例（4.13%），較臨床報(bào)道3.30%[1]偏高，考慮與218例產(chǎn)婦均系已臨產(chǎn)而進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)有關(guān)，且術(shù)前陰道試產(chǎn)中多次陰道檢查導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增加相關(guān)，但3組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明0.5%碘伏術(shù)前消毒陰道、術(shù)中沖洗宮腔與0.9%氯化鈉溶液沖洗宮腔對(duì)預(yù)防術(shù)后腹部切口感染效果并不明顯；同時(shí)也說明腹部切口感染與女性下生殖道細(xì)菌相關(guān)性不大[4，9]。3組產(chǎn)婦急診剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生子宮感染13例（5.96%），其中Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅱ組與Ⅲ組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明圍術(shù)期單純預(yù)防性使用廣譜抗生素，并不能有效控制已臨產(chǎn)的產(chǎn)婦急診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮感染發(fā)生率；同時(shí)也表明術(shù)中0.9%氯化鈉溶液沖洗宮腔，在有效降低術(shù)后子宮感染發(fā)生率方面無明顯優(yōu)勢(shì)。

大量臨床研究表明，圍術(shù)期抗生素預(yù)防性使用采用“一代頭孢菌素剖宮產(chǎn)術(shù)中斷臍后、術(shù)后各1次靜脈滴注，用藥時(shí)間不超過24h”的給藥方法，可獲得良好的預(yù)防感染效果:既提高用藥安全性、減少抗生素不良反應(yīng)，又可降低患者醫(yī)療費(fèi)用。有學(xué)者推薦使用一代頭孢菌素預(yù)防術(shù)后感染，原因基于其抗菌譜覆蓋導(dǎo)致手術(shù)切口和手術(shù)部位感染的細(xì)菌[3]，然而臨床認(rèn)為產(chǎn)后感染致病菌包括需氧菌、厭氧菌和支原體、衣原體，單純使用一代頭孢菌素并不能完全有效抑制上述所有致病菌[13]。本研究中Ⅰ組與Ⅲ組術(shù)后子宮感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明在合理預(yù)防性使用抗生素前提下，0．5%碘伏術(shù)前消毒陰道、術(shù)中沖洗宮腔可降低術(shù)后子宮感染發(fā)生率。本研究對(duì)象均為臨產(chǎn)后陰道試產(chǎn)失敗或已臨產(chǎn)具備急診剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、存在剖宮產(chǎn)術(shù)后感染高危因素的產(chǎn)婦。因臨產(chǎn)后陰道檢查次數(shù)增多，人為破壞了女性生殖道自然防御功能，相應(yīng)增加了陰道和宮頸處細(xì)菌進(jìn)入宮腔的機(jī)會(huì)。0.5%碘伏術(shù)前消毒陰道、術(shù)中沖洗宮腔能夠有效阻斷陰道、宮頸及子宮下段內(nèi)源性致病菌，結(jié)合圍術(shù)期抗生素的預(yù)防性使用，能降低術(shù)后子宮感染發(fā)生率。

由于研究系218例小樣本研究，受客觀條件限制，還需要大樣本來進(jìn)行臨床觀察和論證。隨著流動(dòng)人口激增，目前在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，能進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)檢或臨產(chǎn)前已有效排除生殖道潛在感染風(fēng)險(xiǎn)的外來孕婦并不多。當(dāng)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后入院或陰道試產(chǎn)失敗涉及母嬰生命安全需急診剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，不妨在合理預(yù)防性使用抗生素基礎(chǔ)上，將0.5%碘伏術(shù)前消毒陰道、術(shù)中沖洗宮腔的方法推廣運(yùn)用于臨床，在降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮感染發(fā)生率的同時(shí)，可有效降低子宮切口感染發(fā)生率。

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Vaginal disinfection with iodophor and intraoperative uterine cavity lavaging for prevention of incision and uterine infection after e-mergency cesarean section

ZHANG Linlin.
Department of Obstetrics and Gynecology,Lucheng District People's Hospital,Wenzhou 325000,China

Objective To evaluate the effect of vaginal disinfection with iodophor and intraoperative uterine cavity lavaging in prevention incision and uterine infection after emergency cesarean section. Methods Two hundred and eighteen cases underwent emergency cesarean section from March 2010 to June 2014.All patients received perioperative administration of antibiotics.In addition,81 cases had preoperative vaginal disinfection with 0.5%iodine and intraoperative uterine cavity lavaging(group I);73 cases had uterine cavity lavaging only(group II)and 64 cases had no special treatment(group III).The incidence of abdominal incision and uterine infection after cesarean section were compared among 3 groups. Results Abdominal incision infection occurred in 3 cases of group I,2 cases of group II and 4 cases of group III,there was no significance in incision infection rate among 3 groups(P＞0.05).The uterine infection after operation occurred in 2 cases of group I,4 cases of group II and 7 cases of group III.There was significant difference in uterine infection rate between group I and group III;and no significant difference between group I and group II,group II and group III(P＞0.05). Conclusion In addition to preventive use of antibiotics, vaginal disinfection with iodophor and intraoperative uterine cavity lavaging can reduce the incidence of uterine after emergency cesarean section.

Cesarean Operative incision infection Antibiotics Iodopho

2014-09-05）

（本文編輯：李媚）

325000 溫州市鹿城區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科