劉斌斌 胡才寶 童洪杰 陳麗

兩種再循環(huán)時間對膿毒癥患者CRRT治療濾器凝血的影響

劉斌斌 胡才寶 童洪杰 陳麗

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是膿毒癥患者治療過程中廣泛應(yīng)用的方法，通過CRRT治療可以有效清除炎癥介質(zhì)，保障器官功能，減少患者的病死率[1]。然而，CRRT治療過程中濾器、管路發(fā)生凝血導(dǎo)致非計劃性下機[2-3]，從而延長CRRT治療時間、增加患者的醫(yī)療費用是臨床工作中經(jīng)常發(fā)生的問題。近年來研究表明，密閉式再循環(huán)預(yù)沖能提高透析膜的有效利用面積，提高血液透析患者的透析充分性，減少凝血情況的發(fā)生，延長濾器使用壽命的作用[4]，但在密閉式再循環(huán)預(yù)沖時間上并不統(tǒng)一，并只是局限的闡述此常規(guī)操作流程，并未闡述不同再循環(huán)預(yù)沖時間在CRRT治療時間及凝血程度上是否有差異。因此，筆者對兩種再循環(huán)預(yù)沖時間對膿毒癥患者CRRT治療的影響進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2013年5月至2014年7月入住我院ICU的膿毒癥患者200例。納入標準：根據(jù)2012國際膿毒癥指南膿毒癥的診斷標準[5]，并且臨床醫(yī)師認為需要CRRT治療的患者。排除標準：排除存在出血以及出血傾向的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分成A組和B組，各100例。A組男55例，女45例，年齡61～103（79±9）歲，身高149～180（166.29±7.96）cm，體重36～90（63.89± 11.76）kg；B組男48例，女52例，年齡63～102（80±9）歲，身高149～180（167.57±7.89）cm，體重42～90（63.81± 11.71）kg。兩組患者年齡、身高、體重比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均采用BAXTER血液濾過機HF1200濾器專用管路（意大利Haemotronic公司）進行治療，在常規(guī)預(yù)沖的基礎(chǔ)上，A組患者再循環(huán)預(yù)沖30min，B組患者再循環(huán)預(yù)沖1h。預(yù)沖液采用0.9%氯化鈉溶液20ml+普通肝素鈉針1支，抽取3ml加入500ml 0.9%氯化鈉溶液中；常規(guī)肝素抗凝劑量為首劑1 000U，血液濾過前30min靜脈推注，血液濾過開始后200U/h膜前泵入；前后稀釋聯(lián)合模式，比例為3:1；血流速起始速度為50ml/min，后維持在150～200ml/min。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組患者CRRT治療時間、CRRT前后活化部分凝血酶時間（APTT）以及濾器管路的凝血情況。凝血程度分級（聚光燈電筒協(xié)助照明肉眼觀察）：0級為無凝血且濾器僅數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級為濾器束狀凝血，且動靜脈小壺壁有輕微凝血；Ⅱ級為近半數(shù)纖維凝血，且動靜脈小壺壁有凝血塊；Ⅲ級為濾器和管路完全堵塞，需更換濾器和管路或提前下機。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CRRT治療時間及APTT的比較 A組患者CRRT治療時間為（15.29±2.76）h，B組患者CRRT治療時間為（14.64±5.21）h，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者CRRT治療前后APTT比較及組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者APTT的比較（s）

2.2 兩組患者凝血情況的比較 A、B兩組患者凝血情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者凝血情況的比較[例（%）]

3 討論

CRRT是指能夠連續(xù)性清除溶質(zhì)，并對臟器功能起支持作用的血液凈化技術(shù)。目前，該技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膿毒癥、多器官功能衰竭等各類患者的生命支持與治療。通過CRRT治療，可以有效清除炎癥介質(zhì)，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少炎癥因子對機體器官功能的損害，從而改善患者的預(yù)后，減少病死率的發(fā)生。CRRT治療前，有效的預(yù)沖是減少管路、濾器凝血，減少非計劃性下機發(fā)生率，保證CRRT治療充分性的重要步驟。近年來研究發(fā)現(xiàn)，密閉式再循環(huán)預(yù)沖能夠更充分的利用透析膜的面積，提高透析的充分性，更有效的保證CRRT治療的充分性[6-7]。然而，對于再循環(huán)預(yù)沖的時間臨床上尚未統(tǒng)一，30min以及1h是目前常用的兩個再循環(huán)預(yù)沖時間。

有效的再循環(huán)預(yù)沖能進一步排除濾器、管路內(nèi)的空氣，清除附壁的小氣泡以及微小顆粒以減少凝血的發(fā)生，從而減少CRRT的治療時間。本研究發(fā)現(xiàn)，A、B組患者CRRT治療時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有效的再循環(huán)預(yù)沖固然重要，但長時間的再循環(huán)預(yù)沖意味著管路與濾器中會留存有更多的肝素而很多膿毒癥患者存在著凝血功能的紊亂，增加肝素劑量的同時，也存在著增加出血概率的風險，但本研究中兩組患者治療前后APTT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

減少管路、濾器凝血的發(fā)生以保證治療的充分性是再循環(huán)預(yù)沖的目的。目前的研究已經(jīng)表明相對于傳統(tǒng)的預(yù)沖方法而言，密閉式再循環(huán)預(yù)沖能夠有效減少凝血的發(fā)生，本研究表明相對于密閉式再循環(huán)預(yù)沖30min而言，再循環(huán)預(yù)沖1h未能有效減少凝血情況的發(fā)生。

總之，密閉式再循環(huán)預(yù)沖30min與1h比較均足以保證治療的充分性，且均不會對患者的凝血功能產(chǎn)生影響。由于密閉式再循環(huán)預(yù)沖1h與30min比較未能減少凝血情況的發(fā)生，而再循環(huán)1h會增加護理人員的工作量及醫(yī)療成本且可能延遲患者的治療時機，因而臨床上采用30min的再循環(huán)預(yù)沖時間更為合理。

[1] Honore P M,Jacobs R,Joannes-Boyau O,et al.Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS--a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances:a systematic structured review[J].ASAIO Journal,2013,59(2):99-106.

[2] 邵亞娣.CRRT非計劃性下機的原因分析與護理干預(yù)[J].護士進修雜志,2012,27(6):68-70.

[3] Mulder J,Tan H K,Bellomo R,et al.Platelet loss across the hemofilter during continuous hemofiltration[J].The International JournalofArtificialOrgans,2003,26(10):906-912.

[4] 尹銀定,劉彩玲,張月玲,等.密閉式循環(huán)預(yù)沖法在血液透析中的應(yīng)用效果[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2013,13(2):79-80.

[5] Dellinger R P,Levy M M,Rhodes A,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012[J].Intensive Care Medicine,2013,39(2): 165-228.

[6] 董珍艷.不同預(yù)沖方法在腎功能衰竭伴高危出血患者無肝素透析中的應(yīng)用[J].護士進修雜志,2012,27(8):79-80.

[7] 闞蓉英,張學(xué)軍,鄭建華,等.高危出血患者無肝素抗凝連續(xù)性腎替代治療的護理[J].護理學(xué)雜志,2009,24(9):49-50.

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會推薦）

2014-10-15）

（本文編輯：嚴瑋雯）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃研究基金（2013KYB004）；浙江醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃研究項目（2013YJ023）

310013杭州，浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

胡才寶，E-mail：zjicu1996@163.com