徐海燕， 陳學勛， 劉蒙蒙， 郭 民*

（1.濰坊醫(yī)學院，山東濰坊261041；2.濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東濰坊261041）

水蛭素對腎病綜合征患者凝血酶激活的纖溶抑制物的影響及療效觀察

徐海燕1， 陳學勛2， 劉蒙蒙1， 郭 民2*

（1.濰坊醫(yī)學院，山東濰坊261041；2.濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東濰坊261041）

目的探討水蛭素對腎病綜合征患者凝血酶激活的纖溶抑制物 （TAFI）的影響及療效觀察。方法確診腎病綜合征的患者53例，隨機分為兩組，常規(guī)組23例：應用標準劑量的激素 ［強的松，1 mg/（kg·d）］治療；水蛭素組30例：標準激素治療+水蛭素 （0.5g/次，tid）抗凝治療，兩組均治療4周。測定治療前后TAFI、凝血指標、24 h尿蛋白定量、血生化指標。選取健康體檢者20例為對照組測定TAFI濃度。結果常規(guī)組、水蛭素組治療前與對照組比較，TAFI濃度均高，具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。常規(guī)組、水蛭素組治療后與同組治療前比較，血漿TAFI、D-二聚體 （D-D）、纖維蛋白原 （FIB）、低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-C）、總膽固醇 （TC）、甘油三酯 （TG）、24 h尿蛋白定量均下降，白蛋白 （ALB）、高密度脂蛋白膽固醇 （HDL-C）均升高，均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。常規(guī)組與水蛭素組治療后兩組間比較，水蛭素組以上指標改變更明顯，另外，抗凝血酶-Ⅲ （AT-Ⅲ）活性明顯升高，活化部分凝血活酶時間 （APTT）顯著延長，具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。結論水蛭素可顯著改善腎病綜合征患者的高凝狀態(tài)，改善纖溶系統(tǒng)的功能，促進腎病綜合征的緩解并改善其預后。

水蛭素；腎病綜合征；纖溶抑制物

腎病綜合征是公認的易導致血栓栓塞并發(fā)癥的一種腎臟病，血栓栓塞好發(fā)于心腦血管、肺血管、下肢靜脈等，其中以腎靜脈血栓最常見［11］。腎病綜合征并發(fā)血栓栓塞不利患者緩解、加重腎損傷并直接影響預后，因此選擇合適的抗凝劑對于臨床治療有重要意義。近10年來，我國已成功研制了 “注射用基因工程功能水蛭素”并作為一類新藥投入到臨床試驗中。水蛭素作為一種特異性凝血酶抑制劑已逐步應用于心腦血管疾病、外科深靜脈血栓、腫瘤、關節(jié)炎、外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病等［12］并取得了很好的療效，但目前水蛭素應用于腎病綜合征的治療鮮有報道。腎病綜合征血栓栓塞的形成與高凝及低纖溶狀態(tài)有關，大量實驗研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥、高脂血癥、凝血因子增多、抗凝物質(zhì)丟失均可用于高凝狀態(tài)的評價，而評價纖溶方面的指標較為局限。近年來，纖溶抑制物 （TAFI）成為了國內(nèi)外研究凝血及纖溶調(diào)控的熱點，是凝血及纖溶調(diào)控途徑的補充。TAFI是肝臟合成的一種糖蛋白，在人體血漿中以無活性的酶原的形式存在，它可以被凝血酶、纖溶酶等在Arg-92等處切割而被激活形成TAFIα。TAFIα可通過裂解部分降解的纖維蛋白c末端的氨基酸殘基阻止纖維蛋白降解，抑制纖溶過程［13］。因此，水蛭素專一性抑制凝血酶可能在纖溶方面存在很大優(yōu)勢。本研究通過對TAFI、凝血指標、生化指標、24 h尿蛋白定量進行研究探討水蛭素對以上指標的影響及分析治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇自2013年3月—2014年5月，在濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院診斷為腎病綜合征的53例患者進行研究，其中男27例，女26例，年齡 （40.8±4.2）歲。入選條件：（1）符合腎病綜合征的診斷標準：大量蛋白尿 （＞3.5 g/d）、低蛋白血癥 （＜30 g/L）、水腫、高脂血癥。其中大量蛋白尿及低蛋白血癥必須具備。⑵腎功能均正常，年齡在26～66歲之間。排除標準：⑴糖尿病、肝病、血液病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、腫瘤等病史的患者。 （2）近1月來用過抗凝劑、抗血小板藥、降脂藥、激素的患者。隨機分為兩組：①常規(guī)組23例：應用標準劑量的激素 （強的松，1mg/kg·d）治療；②水蛭素組30例：標準激素治療+水蛭素 （0.5 g/次，tid，產(chǎn)地：重慶多普泰制藥有限公司，批準文號：國藥準字Z10970056）抗凝治療，兩組均治療4周。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)比較均無統(tǒng)計學意義。選取同期健康體檢者20例為對照組。

1.2 測定方法 抽取入選者外周靜脈血2 mL，應用EDTA抗凝，以3 000 r/min離心15 m in，取上層血漿于Eppendorf管中，置于-80℃低溫保存，留作TAFI抗原；同時抽取外周靜脈血4 mL行凝血指標、生化指標檢測。收集入選者的24 h尿液標本行尿蛋白定量檢測。治療4周后再按以上方法收集標本測定TAFI水平及凝血指標、生化指標、24 h尿蛋白定量。

1.3 儀器與試劑 TAFI抗原采用ELISA法測定，試劑由美國ADI公司產(chǎn)品提供。采用Multiskan MK3酶標儀，產(chǎn)自芬蘭Thermo Labsytems公司。日本Sysmex公司生產(chǎn)的CA500全自動凝血分析儀檢測（APTT、TT、AT-Ⅲ、PT、FIB、D-D），采用美國Beckman公司生產(chǎn)的Synchron CX9全自動生化分析儀檢測（ALB、TG、TC、HDL-C、LDLC），用Brandford法測定24 h尿蛋白定量，試劑由BECKMAN公司提供。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 17.0對所用數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差 （）來表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果 見表1～3。

表1 觀察組、治療組治療前及對照組TAFI比較

表2 兩組治療前后TAFI、凝血指標的變化

表3 兩組治療前后血生化指標及24 h尿蛋白的變化

3 討論

腎病綜合征患者由于低蛋白血癥、高脂血癥、肝臟合成凝血因子增多、抗凝物質(zhì)丟失形成高凝狀態(tài)。另外，臨床研究表明應用激素及利尿劑可加重高凝狀態(tài)，引起血栓栓塞［2］。血栓栓塞是腎病綜合征常見的并發(fā)癥，腎靜脈血栓形成可影響腎小球濾過率，加劇了腎功能的惡化。同樣，肺、腦、冠狀動脈等的血栓栓塞也不少見，如發(fā)現(xiàn)或治療不及時可危及患者生命或產(chǎn)生難以逆轉的損害。因此，抗凝治療在腎病綜合征的治療中尤為重要。

應用抗凝劑的目的是通過調(diào)整凝血、纖溶系統(tǒng)的功能達到血管再通、改善微循環(huán)。抗凝治療的劑量及時機均可影響治療的效果。對于治療效果及出、凝血傾向的判斷在于檢測常規(guī)臨床指標，其中纖溶指標在檢測中較為獨立且具有局限性，往往不能反應纖溶及凝血的關聯(lián)性。近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)TAFI是連接凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)的橋梁，檢測TAFI能動態(tài)反應纖溶及凝血系統(tǒng)的關系，有利于對血栓性疾病的深入研究提供新的依據(jù)。TAFI是纖溶系統(tǒng)的負調(diào)控因子，血液凝固時，小劑量的凝血酶可以活化血小板及導致纖維蛋白形成，內(nèi)源性凝血途徑激活，因子Ⅺ依賴的凝血酶高度產(chǎn)生，凝血酶持續(xù)激活因子Ⅺ及內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的放大效應產(chǎn)生足量的凝血酶足以激活TAFI轉變?yōu)榛钚訲AFI（TAFIa）發(fā)揮其抗纖溶作用。其抗纖溶機制主要為：降解部分被水解的纖維蛋白c末端賴氨酸殘基，抑制纖溶酶的產(chǎn)生，限制了纖溶過程。有研究發(fā)現(xiàn)依賴因子Ⅺ產(chǎn)生的高濃度的凝血酶與其抗纖溶作用成平行關系，有因子Ⅺ存在，血凝塊溶解時間延長，因子Ⅺ的作用依賴TAFI。有研究證實，［1］腎病綜合征患者的血管內(nèi)皮受損，激活了凝血系統(tǒng)從而血漿TAFI活性及水平增高。Leident［8］在研究中發(fā)現(xiàn)，靜脈血栓危險性的增加與TAFI的升高有關并認為這是因高TAFI產(chǎn)生低纖溶狀態(tài)所致。本研究與以上結論相似：腎病綜合征患者治療前的血TAFI明顯高于正常體檢者。本實驗以水蛭素作為抗凝劑，它是一種從水蛭中提取的肽類物質(zhì)，于1884年首先被Haycraft發(fā)現(xiàn)［3］，1957年MarkwardtF［4］成功地分離了天然水蛭素。它作為一種高效的的凝血酶抑制劑，已經(jīng)逐步應用于臨床。有藥理學研究證明，水蛭素與凝血酶的結合力極強，水蛭素可專一性滅活凝血酶［5］?？鼓?周后發(fā)現(xiàn)血TAFI明顯降低，考慮TAFI降低可能與其抑制凝血酶、限制因子Ⅺ的激活及影響TAFI的生成及激活有關，可能對凝血、纖溶系統(tǒng)的功能改善有一定作用。

目前對水蛭素應用于腎病綜合征的報道不多，國外有研究表明［9］，水蛭素能有效降低蛋白尿、降低血脂，對不穩(wěn)定性心絞痛有很好療效。國內(nèi)有學者認為［10］，水蛭素可拮抗炎性介質(zhì)，減輕尿蛋白和低蛋白血癥，但具體作用機制尚不清晰。本實驗研究發(fā)現(xiàn)，水蛭素治療4周后D-D及FIB均較觀察組下降更明顯，因此，可以推測治療組抗凝治療后凝血酶降低，高凝狀態(tài)改善，F(xiàn)IB降低，交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物D-D也明顯降低。有報道認為腎病綜合征患者的AT-Ⅲ降低與AT-Ⅲ隨著尿液大量丟失及中和高凝狀態(tài)下凝血因子致AT-Ⅲ消耗性減少有關［6］。另外，AT-Ⅲ有抑制凝血酶的作用。本實驗研究還發(fā)現(xiàn)抗凝治療后AT-Ⅲ活性明顯升高，提示這可能與治療后腎小球濾過膜的通透性改善、凝血酶及凝血因子減少有關。同時，研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)水蛭素抗凝治療，APTT明顯延長，說明水蛭素對APTT有影響。這與國內(nèi)的一些研究相符，水蛭素可以影響內(nèi)源性凝血途徑而對外源性凝血途徑無明顯影響［7］。水蛭素治療4周后，患者血ALB、HDL-C明顯升高，LDL-C、TC、TG、24 h尿蛋白定量明顯降低，以上結果均反映水蛭素治療均有助于腎病綜合征的緩解，與觀察組患者比較緩解更明顯，與國內(nèi)外研究結果相似［9-10］，推測腎病綜合征的緩解與抗凝治療有關，具體作用機制可能是水蛭素通過抑制凝血酶以降低TAFI、改善凝血纖溶系統(tǒng)的功能及降脂等達到改善腎病綜合征高凝狀態(tài)，使得腎臟微循環(huán)改善，從而使腎病綜合征患者蛋白尿減少，各項指標改善。但因本實驗的對象少、治療時間短，研究指標限制，只從水蛭素降低TAFI的抗凝、纖溶方面進行探討，得到了較好的臨床效果，水蛭素是否獨立于調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)，具有抗炎癥介質(zhì)或其他作用機制尚不明確，有待進一步的研究。

總之，本研究表明對腎病綜合征患者進行水蛭素抗凝治療，可以改善高凝狀態(tài)，促進纖溶，可以用于腎病綜合征的輔助治療并可能改善患者預后。對水蛭素的研究正處于探索階段，臨床用藥風險及并發(fā)癥的研究尚需進一步探討。

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10.3969/j.issn.1001-1528.2015.04.054

2014-07-08

徐海燕 （1989—），女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向為腎內(nèi)科。Tel：15065660322，E-mail：xuhaiyanqq@163.com

*通信作者：郭 民 （1964—），男，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師。研究方向為腎內(nèi)科。E-mail：Guomin1569@163.com