周 松， 范叔清， 張喜民， 肖志華

（武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院，廣東廣州510507）

丹參在治療心絞痛中成藥組方中的應(yīng)用分析

周 松， 范叔清， 張喜民， 肖志華

（武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院，廣東廣州510507）

目的探討丹參在治療心絞痛中成藥組方中的配伍規(guī)律、劑型選擇及應(yīng)用特點(diǎn)。方法通過統(tǒng)計 《國家新編中成藥》含有丹參治療心絞痛中成藥數(shù)量，并對其作用類型、劑型、組方配對及組方配伍等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果41種治療冠心病心絞痛中成藥中，19種是以丹參為君藥，涉及中藥84味；劑型7種，膠囊與片劑使用頻次最高，其次是口服液與注射劑。組方藥對使用頻次前3位依次是丹參+黃芪、丹參+川芎、丹參+三七；所用中藥類別15類，補(bǔ)益藥使用頻次最高，其次是活血祛瘀藥；結(jié)論在治療心絞痛中成藥中，以丹參為君藥，輔以補(bǔ)虛藥和活血祛瘀藥為君，理氣藥、安神藥和溫里藥為臣，佐以化痰止咳平喘藥、止血藥，輔以解表藥、開竅藥及清熱藥為使，共奏治療心絞痛之功效。

丹參；中成藥；心絞痛；應(yīng)用分析

丹參為唇形科鼠尾屬植物丹參Salvia miltiorrhiza Bge.的根，始載于 《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，《本草匯言》云其：“補(bǔ)血生血，功過歸、地；調(diào)血斂血，力堪芍藥，逐瘀生新，性倍芎。” 《婦人明理論》記載： “一味丹參，功同四物”。其性味苦、微寒，歸心、心包、肝經(jīng)［1］，具有活血祛瘀，通經(jīng)止痛，清心除煩，涼血消癰。用于胸痹心痛，脘腹協(xié)痛，瘤瘕積聚、熱痹疼痛、心煩不眠，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)閉經(jīng)，瘡瘍腫痛之功效［2］。本文通過統(tǒng)計收錄于《國家新編中成藥》（2002年第2版）含有丹參治療心絞痛中成藥數(shù)量，并對其作用類型、劑型、藥性及組方規(guī)律等情況進(jìn)行分類與分析，旨在尋找丹參在治療心絞痛中成藥的應(yīng)用特點(diǎn)和配伍規(guī)律，為丹參進(jìn)一步的研究與臨床應(yīng)用提供理論參考。

1 資料與方法

對 《國家新編中成藥》所收錄含有丹參治療心絞痛中成藥進(jìn)行統(tǒng)計，并對其作用類型、劑型、組方配對及組方配伍等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 丹參在治療心絞痛中成藥中的應(yīng)用研究［3］

中醫(yī)學(xué)典中無 “心絞痛”病名，但早在 《內(nèi)經(jīng)》中所載 “厥心痛”、“真心痛”、“心痛”的癥狀的描述與今之心絞痛的癥狀相似，《金匱要略》之 “胸痹”一病的因、證、脈、治對現(xiàn)今中醫(yī)在冠心病心絞痛的診斷治療起指導(dǎo)作用［4］，故冠心病心絞痛屬于中醫(yī)胸壁心范疇，其病位在心，但發(fā)病常與心、腎、肝、脾諸臟的勝衰有關(guān)，可在心氣、心陽、心血、心陰不足，或肝、腎、脾失調(diào)的基礎(chǔ)上，兼有寒凝、血瘀、氣滯、痰濁等病理改變，是由邪痹心絡(luò)，氣血不暢，絡(luò)脈瘀阻，心絡(luò)攣急，心脈不通而致病，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證［5］。針對胸痹心痛本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)，以補(bǔ)與通為總治則，實(shí)者以通脈為主，虛者權(quán)衡心腎陰陽氣血不足，臨床將心絞痛分為心血瘀阻證心絞痛、痰濁痹阻證心絞痛、陰寒凝滯證心絞痛、氣陰兩虛證心絞痛和腎陽虛證心絞痛。由表1可知，含有丹參治療心絞痛中成藥41種，其中單味藥1種，有效成分2種，用于治療心血瘀阻證心絞痛中成藥22種、氣陰兩虛證心絞痛中成藥13種和痰濁痹阻證心絞痛中成藥3種，分別占中成藥總數(shù)量的53.7%、31.7%、和7.3%，而用于心腎陽虛證心絞痛和陰寒凝滯證心絞痛中成藥種類較少，結(jié)果見表1和圖1。

2.1 心血瘀阻證 以心胸疼痛、痛有定處為主癥，可兼見胸悶心悸、口唇暗紅，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈澀、結(jié)代。在22種治療心血瘀阻證心絞痛中成藥中，丹參多與補(bǔ)益藥、活血祛瘀藥及止血藥配伍，配伍頻次最高是補(bǔ)益藥，為麥冬、人參、何首烏、枸杞子，依次是活血祛瘀藥川芎、紅花和止血藥三七。由表1可知，治療心血瘀阻證心絞痛中成藥中，以活血祛瘀藥和補(bǔ)益藥占主導(dǎo)地位，多以丹參為君藥，配伍補(bǔ)益藥人參、黃芪等補(bǔ)氣通血脈、促進(jìn)血運(yùn)，增加心輸出量活血，活血祛瘀藥川芎、紅花等協(xié)助且能行氣止痛，通過活血化瘀、促進(jìn)血運(yùn)、改善微循環(huán)、減輕心臟缺氧缺血，逐步使心功能恢復(fù)［6］。

2.2 痰濁痹阻證 以胸脘滿悶、惡心為主癥，可兼見胸痛隱隱、氣短、納呆腹脹等癥，舌苔膩，脈滑或弦。在3種治療痰濁痹阻證心絞痛中成藥中，丹參常與活血祛瘀藥、補(bǔ)益藥配伍，配伍頻率最高是活血祛瘀藥川芎、牛膝，其次是補(bǔ)益藥何首烏、黃芪。由表1可知，治療痰濁痹阻證心絞痛中成藥中，以活血祛瘀藥、補(bǔ)益藥及化痰止咳平喘藥為重，丹參常配伍補(bǔ)益藥補(bǔ)益心氣、養(yǎng)陰安神，化痰止咳平喘藥寬胸化痰，理氣藥止痛，諸藥合用，以達(dá)益氣養(yǎng)陰，化瘀祛痰之效，使氣陰復(fù)，痰瘀去，則血脈自通，故痰濁痹阻之癥可愈。

表1 丹參在治療心絞痛中成藥的作用類型統(tǒng)計情況

圖1 丹參在治療心絞痛中成藥的作用類型分布情況

2.3 陰寒凝滯證 以心痛如絞、遇寒即發(fā)為主癥，可兼見面青唇紫等癥，舌質(zhì)淡暗，苔薄，脈沉弦或遲。由表1可知，治療陰寒凝滯證心絞痛中成藥中，以活血祛瘀藥、補(bǔ)益藥和安神藥為重，治療陰寒凝滯證心絞痛中成藥只有1種，丹參配伍補(bǔ)益藥黃芪、熟地黃等補(bǔ)益心氣，安神藥柏子仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)陰安神，活血祛瘀藥牛膝、川芎化瘀通絡(luò)、止痛，從而達(dá)到治療陰寒凝滯證心絞痛的效果。

2.4 氣陰兩虛證 以胸痛隱隱、氣短乏力、心悸汗出為主癥，兼有口干唇燥、眩暈耳鳴、五心煩熱等癥，舌質(zhì)紅，苔薄少津，脈細(xì)數(shù)或沉細(xì)。在13種治療氣陰兩虛證心絞痛中成藥中，丹參常與補(bǔ)益藥、活血祛瘀藥、清熱藥、開竅藥及理氣藥配伍，其中配伍頻率最高是補(bǔ)益藥黃芪、淫羊藿、黨參、當(dāng)歸，活血祛瘀藥川芎，平肝藥天麻，清熱藥皂角刺、玄參，開竅藥蟾酥。由表1可知，治療氣陰兩虛證心絞痛中成藥中，以活血祛瘀藥、補(bǔ)益藥、平肝藥及清熱藥為重，丹參與川芎共為君藥，起到活血祛瘀、行氣止痛之功效，配伍補(bǔ)益藥、平肝藥與清熱藥大補(bǔ)元?dú)?，?fù)心氣，鼓血脈，滋陰養(yǎng)血，活血祛瘀藥活血通絡(luò)、行氣活血，諸藥以養(yǎng)心為主，兼顧理氣養(yǎng)陰的原則，以確保氣機(jī)暢達(dá)，益氣活血，從而治愈疾?。?］。

2.5 心腎陽虛證 以胸痛心悸、形寒肢冷為主癥，可兼有神倦懶言、自汗乏力、小便清長、心悸怔仲等癥，舌質(zhì)淡胖，有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)或微。在2種治療心腎陽虛證心絞痛中成藥中，丹參常與補(bǔ)益藥、活血祛瘀藥及溫里藥配伍。陽氣不足是本證之根本，外寒侵襲為主要外因，治宜溫陽益氣，活血通絡(luò)，故以君藥丹參活血理氣止痛，以臣藥溫里藥附子益氣溫中回陽，配伍補(bǔ)益藥補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺，活血祛瘀藥行氣散寒、養(yǎng)血止痛，諸藥合用，共奏溫補(bǔ)元陽、益氣活血、化瘀通絡(luò)之功，使心腎氣行血暢而回陽得解［8］。

3 丹參在治療心絞痛中成藥中的劑型分析

古梁代陶弘景 《本草經(jīng)集注》指出：“疾有宜服丸者、宜服散者、宜服湯者、宜服酒者、宜服膏者、亦兼參用所病之源以為制耳”。而金元時代李杲謂 “湯者蕩也，去大病用之；散者散也，去急病用之；丸者緩也，不能速去病舒緩而治之也……”，中成藥劑型的選擇同疾病關(guān)系密切，治療心絞痛中成藥劑型包括膠囊劑、顆粒劑、口服液、片劑、散劑、丸劑及注射劑，其中膠囊劑和片劑為主，各占了總劑型的29.3%，其次是注射劑和口服液，各占了總劑型的12.2%，而丸劑及散劑卻應(yīng)用少，分別只占了總劑型的4.9%和2.4%，這可能與膠囊劑及片劑的溶出度及生物利用度好，注射劑起效快，口服液吸收速度較快，而丸劑載藥量少、吸收緩慢等有關(guān)［9］，結(jié)果見表2和圖2。除此之外，各種不同的劑型有著各自獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中，可根據(jù)心絞痛患者具體疾病類型靈活選擇不同的劑型，王階等［10］根據(jù)影響冠心病心絞痛證候要素和冠脈病變的Logistic回歸分析，將氣滯、血瘀、痰濁、氣虛、陽虛定義是冠心病發(fā)病的危險證候要素，且隨著冠脈病變程度的加重，其病機(jī)變化規(guī)律是：陰寒凝滯證→心腎陽虛證→痰濁痹阻證→氣陰兩虛證→心血瘀阻證，心血瘀阻證心絞痛病情嚴(yán)重，需選用起效快的劑型，故多選用注射劑，而氣陰兩虛證心絞痛、痰濁痹阻證、陰寒凝滯證和心腎陽虛證心絞痛病情緩和，可以選用劑量準(zhǔn)確，方便服用、方便攜帶和生物利用度高的劑型，故多以膠囊、片劑及顆粒劑為主［11］，這與表2分析結(jié)果相一致的。

表2 治療心絞痛中成藥并含有丹參的劑型統(tǒng)計情況

4 丹參在治療心絞痛中成藥中的組方配對分析

由表3和圖3可知，《國家新編中成藥》收錄含有丹參治療心絞痛中成藥41種，其中單味藥1種，有效活性2種，涉及中藥84味。84味中藥中配伍頻次前30味是黃芪、川芎、三七、人參、赤芍、紅花、山楂、葛根、何首烏、麥冬、降香等，而前30味中藥屬于補(bǔ)益藥最多9味，分別是黃芪、人參、何首烏、麥冬、淫羊藿、黨參、當(dāng)歸、甘草、枸杞子；其次是活血祛瘀藥4種，分別是川芎、紅花、郁金、牛膝，然后依次是止血藥、安神藥等。在這些中成藥中，丹參與黃芪配伍次數(shù)最多23次，依次是丹參與川芎19次、丹參與三七12次及丹參與人參和丹參與赤芍11次，這些單味藥配對使用頻次與其相須相使作用密不可分。

表3 丹參在治療心絞痛中成藥中配對頻次分布情況

5 丹參在治療心絞痛中成藥中的組方配伍分析［12］

由表4可知，在41種治療心絞痛中成藥中，復(fù)方制劑為38種，單味藥1種，有效活性成分2種。復(fù)方制劑占了中成藥92.7%，由此可見，復(fù)方制劑在中醫(yī)治療冠心病心絞痛中成藥中有著舉足輕重的地位，而單味中藥經(jīng)處理制成中成藥只有丹參片1種，是經(jīng)丹參直接加工而成，有效活性成分2種，分別是丹參酮ⅡA注射液和注射用丹參多酚酸鹽，丹參酮ⅡA和丹參多酚酸鹽都是經(jīng)中藥丹參提取制成的有效活性成分，其主要作用是活血化瘀；涉及的中藥類別有補(bǔ)益藥、活血祛瘀藥、止血藥、清熱藥、安神藥、理氣藥等15類，其中補(bǔ)益藥使用頻數(shù)最高，為31.0%，其次為活血祛瘀藥16.7%，而芳香化濕藥、溫里藥和收澀藥使用頻數(shù)為最少，結(jié)果見圖3。

圖3 丹參在治療心絞痛中成藥組方配對頻次分布情況

《素問·至真要大論》言： “君一臣二，制之小也。君一臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九，制之大也”，這是中成藥的君臣佐使原則。依據(jù)中醫(yī)辨證 “君臣佐使”論治原理，在治療心絞痛中成藥的組方中，丹參具有活血化瘀行滯、通絡(luò)、行氣散寒的功效，在治療心血瘀阻證心絞痛、痰濁痹阻證心絞痛、陰寒凝滯證心絞痛和腎陽虛證心絞痛中成藥中起到君藥的作用，繼而配伍補(bǔ)益藥補(bǔ)益心氣、補(bǔ)脾益肺，通過活血化瘀、行氣止痛，促進(jìn)血運(yùn)、改善微循環(huán)等而達(dá)到治療心血瘀阻證心絞痛及陰寒凝滯證心絞痛的目的；繼而配伍佐藥化痰止咳平喘藥寬胸化痰和溫里藥益氣、溫中回陽，分別通過痰瘀祛，則血脈自通和溫補(bǔ)元陽、益氣活血而達(dá)到治療痰濁痹阻證心絞痛和腎陽虛證心絞痛的目的；而在在治療氣陰兩虛證心絞痛中成藥中丹參以佐藥為重，配伍補(bǔ)益藥、平肝藥與清熱藥而達(dá)到大補(bǔ)元?dú)?，?fù)心氣，鼓血脈，滋陰養(yǎng)血，故氣陰兩虛之證可愈，上述的組方配伍與冠心病心絞痛的氣滯血瘀型治宜理氣通絡(luò)、氣陰兩虛型治宜益氣養(yǎng)陰通絡(luò)、寒凝血脈型治宜芳香溫通、心血瘀阻型治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛、痰濁閉阻型治宜化痰通絡(luò)、陽氣虛衰型治宜溫陽活血的方案相一致［13］。總之而言，丹參起著活血化瘀行滯的功效作用，是君藥，配伍其他活血祛瘀藥活血化瘀通絡(luò)、行氣散寒，補(bǔ)益藥補(bǔ)益心氣、補(bǔ)脾益肺，臣藥理氣藥止痛，臣藥安神藥養(yǎng)陰安神，臣藥溫里藥益氣溫中回陽及佐藥化痰止咳平喘藥寬胸化痰，以及其他使藥解表藥、開竅藥、止血藥及清熱藥等，諸藥合用，共奏補(bǔ)益心氣、益氣活血、化瘀通絡(luò)及溫補(bǔ)元陽之功效，故諸心絞痛之癥可愈。

表4 治療心絞痛中成藥組方的配伍頻次統(tǒng)計 （次）

6 討論與展望

6.1 組方丹參在治療心絞痛中成藥中的研究，為臨床應(yīng)用提供參考和借鑒 《本草經(jīng)》曰丹參 “主心腹邪氣”，《本草綱目》曰“通心包絡(luò)”， 《吳普本草》謂 “治心腹痛”，是君藥。本虛標(biāo)實(shí)，痰瘀互結(jié)是冠心病心絞痛的病機(jī)癥候，故臨床上多表現(xiàn)為心血瘀阻證心絞痛、痰濁痹阻證心絞痛心和氣陰兩虛證心絞痛，少見于陰寒凝滯證心絞痛和腎陽虛證心絞痛，由表1可知，含有丹參治療心絞痛中成藥41種，單味藥1種，有效活性成分2種，治療心血瘀阻證心絞痛、痰濁痹阻證心絞痛和氣陰兩虛證心絞痛品種總計38種最多，而治療陰寒凝滯證心絞痛和心腎陽虛證心絞痛品種較少，僅為3種，這表明組方丹參及其配伍的開發(fā)研究與臨床應(yīng)用是一致的；丹參有效活性成分眾多，包括醌類化合物、水溶性酚酸類化合物、脂肪酸類化合物、寡聚咖啡酸化合物、苷類化合物以及豆甾醇等甾醇類化合物［14］，故有關(guān)丹參有效活性成分在治療心絞痛方面的研究前景廣闊，有待進(jìn)一步開發(fā)，而治療陰寒凝滯證心絞痛和腎陽虛證心絞痛中成藥研究甚少，應(yīng)引起加倍重視，并進(jìn)一步開發(fā)及挖掘新品種，為心絞痛患者帶來福音。

6.2 不同劑型對治療心絞痛中成藥組方丹參藥效的影響研究，為臨床應(yīng)用提供思路和方法 隨著現(xiàn)代高科技的普及以及新工藝、新設(shè)備和新技術(shù)的出現(xiàn)，特別是丹參中藥指紋圖譜的應(yīng)用，有力促進(jìn)了中藥劑型改革，使得西藥的技術(shù)成熟的劑型膠囊劑、片劑等在中成藥上也得以廣泛的應(yīng)用，特別是近幾年研究比較活躍的中藥注射液。由表2可知，在丹參治療各種心絞痛中成藥劑型中，膠囊劑和片劑最多，其次是注射劑和口服液，而丸劑及散劑卻應(yīng)用較少。注射劑具有療效確切可靠、起效迅速、無首過效應(yīng)的劑型，但在中藥治療心絞痛中成藥方面應(yīng)用不多，在一定程度上與中藥注射液成分復(fù)雜，容易引發(fā)不良反應(yīng)有關(guān)［15］，故臨床應(yīng)用甚少；沈括 《夢溪筆談·藥議》曰 “湯、散各有所宜，古方用湯最多，用散者殊少”，丸劑及散劑應(yīng)用很少，可能與丸劑自身有其局限性有關(guān)，表2統(tǒng)計結(jié)果與之完全吻合。還有冠心病心絞痛的治療與預(yù)防，需要堅持用藥，加之冠心病心絞痛患者老年化，服藥依從性差，當(dāng)今傳統(tǒng)劑型已不能完全滿足現(xiàn)代臨床需要，有必要引入先進(jìn)的藥物傳遞系統(tǒng)新劑型，包括微球、微囊、脂質(zhì)體、納米粒、微乳以及緩控釋技術(shù)等［16］，這些新劑型的引進(jìn)不僅維持最佳血藥水平，避免峰谷現(xiàn)象，減少服藥次數(shù)，提高患者服藥依從性，而且在一定程度上提高了以丹參為主治療心絞痛中成藥的臨床療效，減少毒副作用［17］。

6.3 中醫(yī)辨證診治及中藥配伍的應(yīng)用，為探索丹參在治療心絞痛中成藥的作用規(guī)律提供研發(fā)方向 在中醫(yī)辨證診治理論引領(lǐng)下，針對經(jīng)典名方或臨床有效方劑，根據(jù)藥理作用進(jìn)行有效配伍，進(jìn)而開始探索 “以法類方，探索規(guī)律”，“以病類方，探索規(guī)律”以及 “以藥類方，探索規(guī)律”的中藥配伍規(guī)律征程［18］。冠心病心絞痛的病機(jī)癥候兼證復(fù)雜，病機(jī)轉(zhuǎn)化多端，臨床上只有做到 “冠心病證候-辨證論治-中藥配伍”關(guān)系，以丹參為君藥，將不同配伍組方中成藥應(yīng)用于不同類型的心絞痛，不僅達(dá)到預(yù)期的治療效果，也促進(jìn)了探索丹參在治療心絞痛中成藥的作用規(guī)律現(xiàn)代化研究的進(jìn)程。由表1、表4可知，丹參在治療心絞痛中成藥的配伍規(guī)律為：丹參用于治療冠心病心絞痛的一般證候，而對于冠心病心絞痛血瘀阻證、痰濁痹阻證和氣陰兩虛證等患者，以丹參為君藥，輔以補(bǔ)益藥和活血祛瘀藥為君，理氣藥和安神藥為臣，佐以化痰止咳平喘藥、止血藥，輔以解表藥、開竅藥、止血藥及清熱藥為使，進(jìn)行對癥治療；而對于冠心病心絞痛陰寒凝滯證和心腎陽虛證，以丹參為君藥，輔以臣藥溫里藥益氣溫中回陽，佐以安神藥養(yǎng)陰安神和補(bǔ)益藥補(bǔ)元?dú)?，進(jìn)行對癥治療；通過中藥配伍分而治之，達(dá)到對癥治療的目的，提高臨床療效。總之，中醫(yī)理論的辨證診治及中藥配伍理論的有機(jī)結(jié)合，這不僅有利于中藥丹參在治療心絞痛中成藥的作用規(guī)律提供研發(fā)方向，還提高了丹參在臨床心絞痛應(yīng)用的臨床療效，為心絞痛患者帶來福音。

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10.3969/j.issn.1001-1528.2015.04.056

2014-04-23

周 松 （1981—），男，碩士，主管藥師，從事醫(yī)院臨床藥學(xué)工作。Tel：13602431261，E-mail：306865859@qq.com