韋 曲 廣西都安縣人民醫(yī)院藥劑科 530700

基層醫(yī)院臨床藥師46例會診病例分析

韋 曲 廣西都安縣人民醫(yī)院藥劑科 530700

目的：對基層醫(yī)院臨床藥師的院內(nèi)會診病例進(jìn)行有效總結(jié)，分析基層醫(yī)院臨床藥師會診工作的實施模式以及應(yīng)用效果。方法：選取2010年7月－2014年7月本院46例臨床藥師院內(nèi)會診病例，對其臨床資料開展回顧性分析，總結(jié)院內(nèi)會診主要方法，探討會診工作效果。結(jié)果：本院約73.6%的臨床科室均對外發(fā)出會診請求，會診效果多屬于好轉(zhuǎn)，會診原因大部分是因為抗感染治療未取得明顯療效，會診建議多包括對抗菌藥物進(jìn)行更換或者合理控制藥物使用劑量，進(jìn)一步規(guī)范用藥方法等。結(jié)論：臨床藥師能夠在院內(nèi)會診工作中發(fā)揮重要作用，協(xié)助臨床科室進(jìn)行診斷以及治療，會診過程中仍然存在不少問題，因此必須要不斷完善會診模式和方法，提高會診工作質(zhì)量。

基層醫(yī)院 臨床藥師 院內(nèi)會診

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)院必須要設(shè)立臨床藥師，并對臨床藥師的職責(zé)進(jìn)行明確，要想針對醫(yī)院臨床用藥進(jìn)行合理指導(dǎo)，就必須要科學(xué)實施臨床藥師會診[1］。近幾年來，我國對于臨床藥學(xué)的關(guān)注度越來越高，臨床藥師對于院內(nèi)會診的貢獻(xiàn)也越來越大，且在科室用藥會診中的作用日益增強(qiáng)。本文通過對近幾年本院臨床藥師46例會診病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，希望能為基層醫(yī)院臨床藥師會診工作有效性的提高提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月－2014年7月本院46例臨床藥師院內(nèi)會診病例作為本次觀察對象，46例患者中男26例，女20例，年齡4～82歲，其中年齡超過60歲的占27%。

1.2 會診效果評價 本文主要參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對會診效果進(jìn)行科學(xué)判定，通過檢查患者的血常規(guī)、檢測患者體溫狀況、對患者實施細(xì)菌培養(yǎng)以及影像學(xué)檢查等途徑，對患者的傷口愈合效果進(jìn)行評價，將會診效果劃分為好轉(zhuǎn)、不明顯、死亡以及放棄治療四個類別[2］。

2 結(jié)果

2.1 科室會診情況分析 本文中一共有14個專業(yè)科室進(jìn)行會診申請的邀發(fā)，邀發(fā)科室占本院總專業(yè)科室的73.6%。不同科室的會診情況見表1。

表1 科室會診情況分析

2.2 會診原因及建議分析 46例會診病例中因為感染參加會診44例，1例屬于用藥過敏會診，還有1例患者在采用抗生素進(jìn)行治療后出現(xiàn)腹瀉癥狀并參加會診，臨床藥師綜合分析患者臨床生命體征，對其進(jìn)行藥物試驗，提出有效的臨床建議。具體情況見表2。

表2 會診原因及會診建議分析

3 討論

46例院內(nèi)會診病例出現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)的有28例，占總?cè)藬?shù)的60.9%，由此可知，臨床藥師能針對抗感染治療工作充分發(fā)揮本職特長，協(xié)助醫(yī)生開展治療工作，完善治療方案，具有十分積極的影響。本文對象中治療效果不明顯的有10例，占總?cè)藬?shù)的21.7%，究其原因，主要是因為患者經(jīng)濟(jì)原因以及一些家庭因素導(dǎo)致的。46例病例中出現(xiàn)死亡2例，占總?cè)藬?shù)4.3%，其中1例為內(nèi)四科患者，其HIV檢查顯示為陽性，另1例屬于內(nèi)五科患者，主要是因為接受化療后導(dǎo)致免疫力下降，毛霉菌導(dǎo)致患者敗血癥，最終死亡。綜上所述，臨床藥師對于抗感染治療能夠發(fā)揮一定作用，但影響力不足，可能因為介入不及時或者事前用藥干預(yù)不到位造成。

本文46例會診病例中，44例患者接受抗感染治療后未取得明顯效果。44例患者中，83.0%的患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、WBC高等臨床癥狀，這些患者均接受臨床藥師的會診，因為細(xì)菌以及真菌培養(yǎng)陽性率相對較低，此類患者大部分接受過廣譜抗生素治療，部分患者使用過第三代頭孢菌素，還有患者采用復(fù)合酶抑制劑實施臨床治療，沒有使用藥物進(jìn)行治療的患者很少，大部分沒有良好的病原學(xué)支持，需要依靠個人經(jīng)驗開展治療工作，臨床藥師可以充分利用藥學(xué)相關(guān)知識以及專業(yè)技能，綜合分析藥物藥動、藥效學(xué)相關(guān)知識，科學(xué)選用有效藥物，對藥物使用劑量進(jìn)行合理調(diào)整，規(guī)范用藥方法。其次，因為微生物檢查結(jié)果顯示為陽性，臨床藥師必須要充分發(fā)揮自己的專業(yè)技能，科學(xué)調(diào)整藥物使用量。臨床治療醫(yī)生一般工作都比較繁忙，他們對于微生物學(xué)分類以及藥物敏感性試驗、抗菌藥物的了解不夠全面，認(rèn)識不夠深入，臨床藥師能夠提出相關(guān)專業(yè)意見，協(xié)助其進(jìn)行藥敏結(jié)果研究分析，完善藥物治療方案。

臨床藥師會診病例中，需要綜合分析可能引發(fā)疾病的病菌，研究抗菌藥物的抗菌譜，大部分需要同時使用兩種抗菌藥物進(jìn)行治療，真菌感染患者數(shù)量較多，需要通過抗真菌藥物實施臨床治療。

綜合分析藥敏試驗結(jié)果，適當(dāng)更換抗菌藥物，臨床藥師應(yīng)深入研究用藥情況，了解患者過去的用藥效果，全面分析藥物的主要功效以及藥動力學(xué)特點(diǎn)，主動與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通交流，科學(xué)掌握患者真實病情，為臨床醫(yī)師的診斷治療提出相關(guān)改進(jìn)建議，共同促進(jìn)臨床治療方案的完善，提高臨床療效[3］。例如，1例支氣管擴(kuò)張并發(fā)咯血患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，屬于黏液性銅綠假單胞菌，選擇哌拉西林鈉或者他唑巴坦實施治療取得的效果較差，藥師會診之后，提出在原來的基礎(chǔ)上另外使用阿奇霉毒進(jìn)行治療，對銅綠假單胞菌進(jìn)行有效破壞，并建議調(diào)整藥物使用劑量，按照4.5g/次、1次/6h使用哌拉西林鈉或者他唑巴坦，有效控制感染狀況，患者經(jīng)過12d的治療，臨床癥狀得到有效緩解并順利出院。

實時監(jiān)測患者在使用抗菌藥物過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，對抗菌藥物用法用量進(jìn)行科學(xué)調(diào)整。針對外三科1例顱腦損傷患者，采用克林霉素開展臨床治療，用藥第3天，患者在臨床上出現(xiàn)了全身皮疹反應(yīng)，經(jīng)過臨床藥師會診后，對皮疹的引發(fā)因素進(jìn)行了討論，考慮患者的皮疹是由克林霉素的使用造成，藥師提出暫停使用該藥物的建議，并以頭孢呋辛鈉代替克林霉素實施治療，另外加用頭孢美唑鈉，堅持治療3d后，患者皮疹現(xiàn)象徹底消失，經(jīng)過1個月的治療順利康復(fù)并出院。

針對已經(jīng)按照療程使用量用足抗生素的患者，如其體溫處于正常范圍，未出現(xiàn)WBC高以及傷口愈合不良現(xiàn)象，建議及時通用抗生素[4］。本文對外三科1例患者進(jìn)行傷口細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果培養(yǎng)出中耐藥菌，按照8h/次、2.25g/次采用哌拉西林鈉或者他唑巴坦開展治療工作，連續(xù)接受10d抗感染治療，患者血象以及體溫沒有出現(xiàn)異常，傷口沒有出現(xiàn)膿性反應(yīng)，主管醫(yī)生未能盡早停用抗生素，導(dǎo)致患者于3d后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高現(xiàn)象，患者血小板降低，經(jīng)臨床藥師會診，懷疑是因為使用哌拉西林鈉或者他唑巴坦造成患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，建議立即停止使用，停用3d后患者逐漸恢復(fù)正常。

本文46例會診病例中，針對部分患者的病情掌握不夠全面，造成治療效果不如人意，例如，內(nèi)五科1例腫瘤患者經(jīng)過化療之后發(fā)生感染，并伴隨發(fā)生低血壓、寒戰(zhàn)等臨床癥狀，藥師會診懷疑患者出現(xiàn)敗血癥，建議患者接搜血液細(xì)菌培養(yǎng)，選擇哌拉西林鈉以及他唑巴坦開展抗感染治療，用藥第2天患者病情未得到有效控制，改為采用亞胺培南西司他丁鈉以及阿米卡星同時開展治療，第3天患者治療無效死亡，第四天血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示屬于毛霉菌感染。針對該患者，臨床藥師未能意識到化療患者的免疫力相對較弱，容易感染真菌，正確的做法應(yīng)該是采用細(xì)菌涂片以及真菌涂片，提高用藥的及時性和有效性。

[1]張強(qiáng)，鄭繼海.臨床藥師256例會診病例分析〔J〕.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2010，11（12）：87－88.

[2]韓敏珍，嚴(yán)進(jìn)紅，劉紅艷.63例臨床藥師參與全院會診的分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2012，14（5）：69－70.

[3]吳海燕，張曉曼.藥師參與臨床會診病例分析〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，14（12）：65－66.

[4]李鐘勇，何清華.臨床藥師參與感染性疾病會診的思路與技巧〔J〕.中國藥師，2010，17（8）：147－148.

（編輯楊陽）

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