張新鋒 楊慶坤 江蘇省新沂市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科二病區(qū) 221400

他汀類藥物治療慢性心力衰竭的利弊探討

張新鋒 楊慶坤 江蘇省新沂市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科二病區(qū) 221400

目的：觀察他汀類藥物治療慢性心力衰竭的作用。方法：將86例患者隨機分為兩組，對照組采用常規(guī)抗心衰治療方案，根據(jù)患者的情況，選擇利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及強心苷等藥物聯(lián)合治療，觀察組在對照組的基礎上另給予普伐他汀治療，比較兩組患者臨床效果。結(jié)果：治療后觀察組患者整體的心功能改善狀況明顯優(yōu)于對照組，且兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：他汀類藥物可以改善患者的心功能，但對于治療慢性心力衰竭仍然具有一定的局限性，用藥需謹慎。

他汀類藥物 慢性心力衰竭 心功能

慢性心力衰竭是指慢性原發(fā)性心肌病變和心室因長期壓力或容量負荷過重，使心肌收縮力減弱，不能維持正常的心排血量。目前臨床上用于治療慢性心力衰竭的藥物主要有β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等，這些藥物雖然能夠在一定程度上延緩疾病進展，降低慢性心力衰竭的致殘率，但是對于缺血性心力衰竭的治療仍然不夠理想。為了更好地治療慢性心力衰竭，提高患者的生活質(zhì)量，需要繼續(xù)尋找新的藥物。許多臨床和動物試驗表明，他汀類藥物除了具有調(diào)脂作用，還能有效緩解慢性心力衰竭（心衰）患者的臨床癥狀，改善疾病的預后，尤其是對伴有動脈粥樣硬化的患者，效果更為明顯[1］。但也有些學者認為，他汀類藥物的應用目前仍然存在一些問題，應用需謹慎，下面筆者就對他汀類藥物治療慢性心力衰竭的利弊進行一些探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月－2015年1月入住我院的86例慢性心力衰竭患者。其中男49例，女37例，年齡51～87歲，平均年齡（72.7±8.9）歲，病程3～16年，平均病程（7.8±4.7）年。所有患者均符合慢性心力衰竭的診斷標準。將患者隨機分為對照組和觀察組各43例。兩組患者的年齡、性別、心功能分級等經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)抗心衰治療方案，根據(jù)患者的情況，選擇利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及強心苷等藥物聯(lián)合治療。觀察組在對照組的基礎上另給予普伐他汀20mg，1次/d。

1.3 評價標準 心功能評價標準依據(jù)美國紐約心臟病學會（NYHA）提出的分級標準[2］。Ⅰ級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療后，觀察組患者整體的心功能改善狀況明顯優(yōu)于對照組，Ⅰ級患者明顯多于對照組，Ⅲ級患者明顯少于對照組，且兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后心功能比較〔n（%）〕

3 討論

3.1 他汀類治療慢性心力衰竭的機制

3.1.1 改善動脈粥樣硬化，促進側(cè)支循環(huán)形成。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是導致慢性心力衰竭的主要原因。他汀類藥物可以通過降脂作用及一系列獨立于降脂作用以外的作用，控制患者動脈硬化的情況，改善心肌缺血、缺氧，減少心肌梗死的風險，延緩心力衰竭的疾病進展。他汀類藥物可以誘導心肌缺血部位生成新的血管，形成側(cè)支循環(huán)，改善心肌灌注情況，緩解心肌缺血、缺氧的癥狀，延緩心力衰竭。

3.1.2 抑制炎性細胞因子，增強抗氧化作用。慢性心力衰竭的發(fā)生與進展與白細胞介素6、腫瘤壞死因子等相關(guān)炎性細胞因子的活化有關(guān)，且嚴重程度與炎性細胞因子的含量呈正相關(guān)。他汀類藥物可以有效降低血漿內(nèi)C反應蛋白、白細胞介素6、腫瘤壞死因子等炎性因子的水平，抑制巨噬細胞基質(zhì)金屬蛋白酶及黏附分子的表達，防止炎性因子的聚集和趨化作用[3］。慢性心力衰竭患者常伴有氧化應激性增高，過多的氧自由基可以破壞正常的心肌細胞，加快心衰進展。他汀類藥物通過抑制心肌細胞中rac1.GPT酶的活性，減少氧自由基的損害，從而對心肌細胞產(chǎn)生保護作用。

3.1.3 抑制心肌細胞凋亡，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。防止細胞凋亡是他汀類藥物治療慢性心力衰竭的重要保護機制。動物實驗表明，他汀類藥物可以通過激活蛋白激酶c8通路，抑制由蛋白激酶C抑制劑誘導和Racl介導的心肌細胞凋亡[4］。同時，他汀類藥物可以通過抑制膽固醇合成限速酶，阻斷中間體類異戊二烯的合成，阻斷細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導途徑，抑制心肌細胞肥大。他汀類藥物還可以通過阻斷絲裂原活化蛋白激酶信號轉(zhuǎn)導途徑，降低細胞外信號調(diào)節(jié)激酶活性等作用機理，減少DNA復制和蛋白質(zhì)的合成，逆轉(zhuǎn)心肌細胞肥大，改善心肌細胞重構(gòu)，延緩心力衰竭[5］。

3.1.4 改善血管和神經(jīng)內(nèi)分泌功能。慢性心力衰竭與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度激活以及副交感神經(jīng)的抑制。因此，恢復自主神經(jīng)功能可以有效減少慢性心力衰竭患者猝死的風險。他汀類藥物通過抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，減少心肌細胞肥大，抑制交感神經(jīng)的過度興奮。慢性心力衰竭與一氧化氮代謝紊亂及內(nèi)皮功能失調(diào)有關(guān)。他汀類藥物可以通過促進內(nèi)皮一氧化氮合酶的表達，增加酶的活性，促進內(nèi)皮細胞釋放一氧化氮，改善血管內(nèi)皮的功能。

3.2 他汀類藥物治療慢性心力衰竭的臨床證據(jù) 雖然對于他汀類藥物治療慢性心力衰竭的臨床療效缺乏確鑿的臨床證據(jù)，但是近年來一些回顧性的研究及臨床試驗表明，他汀類藥物對慢性心力衰竭有一定的作用。尹芝蘭等研究表明，在常規(guī)治療的基礎上加用辛伐他汀，可以有效降低患者血漿中炎性細胞因子的濃度，從而減少心肌細胞的損傷，改善慢性心力衰竭患者的心功能[6］。北歐辛伐他汀生存實驗的研究發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀治療組因心衰而死亡的發(fā)生率為25.2%，而安慰劑組為31.9%，這說明他汀類藥物可以有效降低心力衰竭患者的死亡率[6］。對137例慢性心力衰竭患者進行長達21個月的追蹤調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，68例服用他汀類藥物治療的患者生存率明顯高于69例沒有接受他汀類治療的患者[7］，這說明他汀類藥物可以提高慢性心力衰竭患者的生存率，改善其生存質(zhì)量。

3.3 他汀類藥物治療慢性心力衰竭患者的局限性

3.3.1 降低體內(nèi)輔酶Q水平，減少運動耐力。作為一種潛在的抗氧化劑，輔酶Q是線粒體氧化磷酸化的輔酶。輔酶Q是通過HMG－CoA還原酶的作用，經(jīng)甲羥戊酸一異戊二烯的途徑生成的。有研究顯示，他汀類藥物治療期間，慢性心力衰竭患者血漿內(nèi)的輔酶Q濃度會減少，影響線粒體的氧化磷酸化[8］。此外，另一項研究顯示，在日常飲食中注意補充輔酶Q，可以明顯提高慢性心力衰竭患者的運動耐量，改善患者的生活質(zhì)量。因此，在對患者實施他汀類藥物治療的過程中注意補充適量的輔酶Q。

3.3.2 增加游離內(nèi)毒素含量，刺激炎癥因子產(chǎn)生。他汀類藥物具有顯著的調(diào)脂作用，能夠有效降低血漿中的脂蛋白水平。脂蛋白具有凝集內(nèi)毒素的作用，可以減少內(nèi)毒素的釋放，降低血漿中內(nèi)毒素水平。內(nèi)毒素是炎性細胞因子強有力的刺激因子，能夠激活體內(nèi)產(chǎn)生一系列趨化及炎癥反應，導致中性粒細胞及巨噬細胞釋放大量炎性因子。有研究證實，炎性因子可以加速慢性心力衰竭患者的疾病進展，不利于患者的預后。因此，使用他汀類藥物治療慢性心衰的同時要警惕炎性因子的異常升高。

3.3.3 導致血漿膽固醇過低。有研究顯示，血漿膽固醇水平與嚴重慢性心力衰竭患者的死亡率呈負相關(guān)，具體機制尚不清楚，可能與心衰使肝臟血流減少，合成的膽固醇減少有關(guān)。他汀類藥物具有明顯減低血漿膽固醇的作用。對于本身膽固醇水平并不高的慢性心力衰竭患者來說，應用他汀類藥物治療有可能導致患者體內(nèi)的膽固醇水平過低，從而增加患者死亡的風險。因此心力衰竭患者后期保持適度升高的膽固醇水平是極為重要的，能夠有效改善患者的預后。

綜上所述，他汀類藥物治療慢性心力衰竭在某種程度上確實可以讓部分患者受益，但是這并不代表可以適用于所有患者。因此，在治療過程中一定要根據(jù)患者的具體情況具體分析，選擇最佳適應證，避免盲目用藥。為了更好的了解他汀類藥物對于慢性心力衰竭的治療效果，仍需要依靠大量的臨床試驗，需要大量的循證醫(yī)學證據(jù)。

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（編輯落落）

R542.1

B

1001－7585（2015）22－3058－03

2015－03－04