徐彩臨 王 瑩

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市第三醫(yī)院，福建省廈門市 361100

盆底功能障礙性疾病的手術(shù)治療分析

徐彩臨 王 瑩

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市第三醫(yī)院，福建省廈門市 361100

目的：探討盆底功能障礙性疾病手術(shù)治療方式的選擇。方法：回顧分析我院收治的70例盆底功能障礙性疾病患者的臨床資料，根據(jù)其年齡，有無合并子宮肌瘤、卵巢腫瘤以及宮頸有無病變，有無內(nèi)科合并癥如高血壓、糖尿病等，選擇不同的手術(shù)方式，觀察不同手術(shù)方式的治療效果。結(jié)果：1例陰式子宮切除和陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)后4個月復(fù)發(fā)，3例子宮懸吊術(shù)術(shù)后6個月復(fù)發(fā)。35例Prolift和Prosima手術(shù)患者手術(shù)時間、住院時間均明顯短于陰式子宮切除和陰道前后壁修補(bǔ)，術(shù)后隨訪盆腔器官脫垂癥狀全部得以糾正，盆底結(jié)構(gòu)基本正常，無1例復(fù)發(fā)。結(jié)論：根據(jù)患者的個體情況選擇個體化的手術(shù)方式，新的網(wǎng)片支持系統(tǒng)手術(shù)為盆底疾病的治療開辟了新的前景，Prosima手術(shù)具有術(shù)時短、損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，值得臨床推廣。

盆底功能障礙 手術(shù)治療 效果

盆底功能障礙多由于女性生殖器官退化或創(chuàng)傷，如妊娠、分娩、難產(chǎn)、盆腔腫瘤、子宮和陰道手術(shù)、絕經(jīng)后卵巢功能的喪失、性激素缺乏等引起。其主要表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂和壓力性尿失禁等，嚴(yán)重影響中老年婦女的健康和生活質(zhì)量。本文對我院2006年5月－2012年7月的70例盆底功能障礙性疾病的臨床資料進(jìn)行分析，主要根據(jù)其盆腔臟器脫垂的POP－Q臨床分期、有無合并癥以及選擇的手術(shù)方式和預(yù)后做出如下分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年5月－2012年7月的POP－Q分期在Ⅰ～Ⅳ度（傳統(tǒng)分期子宮脫垂和陰道脫垂Ⅰ～Ⅳ度）的患者70例，根據(jù)其年齡，有無合并子宮肌瘤、卵巢腫瘤以及宮頸有無病變，有無內(nèi)科合并癥如高血壓、糖尿病等，選擇不同的手術(shù)方式。合并張力性尿失禁19例，合并子宮肌瘤16例，合并卵巢囊腫1例，合并高血壓6例，合并糖尿病1例，患者術(shù)前常規(guī)行宮頸TCT或LCT和HPV的篩查，發(fā)現(xiàn)合并宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CINⅠ～Ⅱ）2例。

1.2 手術(shù)的方法和手術(shù)對象的選擇

1.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)：（1）陰式子宮切除和陰道前后壁修補(bǔ)：即將脫出的子宮經(jīng)陰道切除，將脫出的膀胱和直腸筋膜先多層荷包縫合后，再把膨出兩側(cè)的膀胱和直腸筋膜間斷褥式縫合，如果后壁脫垂的則再需要縫合兩側(cè)裂開的肛提肌以加強(qiáng)盆底支撐，此種手術(shù)方式傳統(tǒng)經(jīng)典。我院在此期間做此手術(shù)11例，手術(shù)選擇對象為POP－Q分期在Ⅱ～Ⅳ度（傳統(tǒng)分期子宮脫垂和陰道脫垂Ⅱ～Ⅲ度）的患者，這些患者多合并子宮肌瘤或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤樣病變等。（2）子宮懸吊術(shù)：即經(jīng)腹將雙側(cè)圓韌帶折疊縫合縮短3～4cm，然后固定在腹直肌前筋膜上，這樣脫出的子宮和陰道前后壁自然復(fù)位，這種手術(shù)方式簡單易行，手術(shù)時間短。我院在此期間做了此類手術(shù)21例，選擇對象為POP－Q分期在Ⅰ～Ⅱ度（傳統(tǒng)分期子宮脫垂和陰道脫垂Ⅰ～Ⅱ度輕）的患者，有的合并卵巢囊腫或較嚴(yán)重的高血壓、糖尿病，不能耐受長時間手術(shù)的患者。（3）陰道閉合手術(shù)（又稱陰道縱隔成形術(shù)）：即在陰道前后壁各剝除相同面積的陰道壁，長度從宮頸下方直到陰道口附近，然后縫合上下創(chuàng)面形成較厚的陰道縱隔使子宮無法脫出，陰道左右有兩通道可以引流宮腔、宮頸管或陰道分泌物。我院在期間做了此類手術(shù)3例，選擇對象為年齡大、丈夫已經(jīng)去世、不需要性生活或合并高血壓、糖尿病的患者。

1.2.2 新型手術(shù)方式：Prolift網(wǎng)片修補(bǔ)和Prosima網(wǎng)片修補(bǔ)，我院在此期間做了35例，其中Prolift網(wǎng)片修補(bǔ)22例，Prosima網(wǎng)片修補(bǔ)13例。采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的盆底修補(bǔ)系統(tǒng)及經(jīng)陰手術(shù)器械。Prolift網(wǎng)片修補(bǔ)手術(shù)方法：患者取膀胱截石位，導(dǎo)尿排空膀胱，分離膀胱陰道筋膜達(dá)恥骨降支后緣，確定恥骨后盆筋膜腱弓位置，在對應(yīng)體表做6個穿刺切口，分別為雙側(cè)生殖股皮皺尿道外口水平，前部穿刺點外側(cè)1cm及再向下2cm處，肛門外側(cè)緣3cm及再向下3cm處。將Total Prolift網(wǎng)片剪成前后兩部分，通過一根特制的弧形穿刺針導(dǎo)入引線，分別將6根吊帶引出，將其無張力地放在膀胱陰道間隙、膀胱底的后方及直腸陰道間隙、直腸中段的前方之間，將網(wǎng)片分別固定縫合在對應(yīng)陰道筋膜上，然后縫合陰道切口，在陰道內(nèi)均勻填塞紗條2d，壓迫陰道壁以確保補(bǔ)片貼合。Prosima手術(shù)較Prolift手術(shù)方式類似，向前分離到恥骨后盆筋膜腱弓，向后分離到坐骨棘的筋膜，只是體表不需要打孔。將網(wǎng)片分別固定縫合在對應(yīng)陰道筋膜上，然后縫合陰道切口，陰道內(nèi)放置氣囊壓迫，24h放氣取出，陰道支撐器放置3～4周取出。

1.3 術(shù)前、術(shù)后的處理和護(hù)理 術(shù)前均以補(bǔ)佳樂2mg口服3～4d，盆底重建術(shù)術(shù)后也以補(bǔ)佳樂2mg口服5～6d，以促進(jìn)陰道黏膜生長，防止網(wǎng)片外露、侵蝕。術(shù)前、術(shù)后用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后均放置尿管5d，根據(jù)患者體質(zhì)督促患者早期下床活動（一般術(shù)后第1天），每日會陰護(hù)理2次。

1.4 隨訪 術(shù)后1周、2周、1個月各隨訪1次，以后3個月隨訪1次。

2 結(jié)果

手術(shù)平均時間、術(shù)中出血量和住院時間見表1。1例陰式子宮切除和陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)后4個月復(fù)發(fā)，3例子宮懸吊術(shù)術(shù)后6個月復(fù)發(fā)。35例Prolift和Prosima手術(shù)患者，手術(shù)時間、住院時間均明顯短于陰式子宮切除和陰道前后壁修補(bǔ)，術(shù)后隨訪盆腔器官脫垂癥狀全部得以糾正，盆底結(jié)構(gòu)基本正常，無1例復(fù)發(fā)，其中2例prolift手術(shù)者術(shù)后2周網(wǎng)片外露，1例prosima手術(shù)術(shù)后10d網(wǎng)片外露，均通過修剪露出網(wǎng)片后治愈。

3 討論

盆底功能障礙是老年婦女和多產(chǎn)婦女的常見病，以往我國采用的手術(shù)方式為經(jīng)陰道子宮切除或部分宮頸切除，減去多余的陰道黏膜，把膨出的膀胱和直腸筋膜荷包縫合復(fù)位，這種手術(shù)方式?jīng)]有加強(qiáng)盆底的支撐，沒能解決盆底已經(jīng)發(fā)生的缺陷，所以有較高的復(fù)發(fā)率[1］。本組研究顯示1例陰式子宮切除和陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)后4個月復(fù)發(fā)，3例子宮懸吊術(shù)術(shù)后6個月復(fù)發(fā)。

表1 各手術(shù)類型患者手術(shù)平均時間、術(shù)中出血和術(shù)后恢復(fù)情況

近些年合成聚乙烯網(wǎng)片廣泛的應(yīng)用于盆底重建的手術(shù)中，手術(shù)方式多種多樣，其目的都是通過網(wǎng)片來修復(fù)患者已經(jīng)存在的不同的盆底缺陷，有前盆腔、中盆腔、后盆腔和全盆腔缺陷的手術(shù)重建。手術(shù)方式包括陰道前后壁補(bǔ)片加固術(shù)、經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、子宮（陰道穹窿）骶骨懸吊術(shù)和髂尾肌筋膜固定術(shù)等[2］。我院近些年主要行Prolift和Prosima手術(shù)進(jìn)行盆底重建術(shù)。這些新的手術(shù)方法重建了盆底的解剖結(jié)構(gòu)，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，對盆底功能障礙進(jìn)行準(zhǔn)確定位、評估以及制訂綜合的個性化手術(shù)方案，對盆底功能障礙性疾病的臨床研究具有較大的推動作用[3］。本組35例Prolift和Prosima手術(shù)患者，術(shù)后隨訪盆腔器官脫垂癥狀全部得以糾正，盆底結(jié)構(gòu)基本正常，無1例復(fù)發(fā)。僅3例術(shù)后血性分泌物持續(xù)時間較長，術(shù)后10d左右網(wǎng)片外露，剪除外露網(wǎng)片，陰道局部消毒護(hù)理后痊愈。19例張力性尿失禁患者手術(shù)后，2例癥狀改善，其余患者癥狀消失。

根據(jù)以上研究，根據(jù)患者不同的情況，手術(shù)方式的選擇也應(yīng)個體化。比如患者主要的癥狀為張力性尿失禁可以選擇無張力陰道吊帶術(shù)；如果是較嚴(yán)重的陰道前壁脫出可以選擇網(wǎng)片加固前盆腔，如果全盆底缺陷，則選擇全盆底網(wǎng)片重建；如果患者年齡較大，無性生活要求可以選擇陰道縱隔成形術(shù)；如果患者合并子宮肌瘤或卵巢腫瘤，筆者認(rèn)為選擇經(jīng)腹或腹腔鏡圓韌帶懸吊同時處理子宮肌瘤或卵巢腫瘤也不失是一個好的選擇。聚乙烯網(wǎng)片是一種新型的人工合成材料，價格昂貴，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)治療盆底功能障礙時，手術(shù)方式的選擇也應(yīng)該考慮到患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。網(wǎng)片的臨床應(yīng)用為盆底功能障礙疾病的治療創(chuàng)造了廣闊的前景，使得盆底功能障礙的治療復(fù)發(fā)率大大降低，提高了患者的生活質(zhì)量。尤其是Prosima手術(shù)，術(shù)時短，術(shù)中避免穿刺，避免損傷，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，特別值得推廣。

[1]肖建萍，姚麗艷.Prolift生物網(wǎng)片材料盆底重建與傳統(tǒng)手術(shù)治療盆底功能障礙的Meta分析〔J〕.中國組織工程研究，2014，18（43）：7039－7046.

[2]王建六，張曉紅.女性盆底功能障礙性疾病的診療進(jìn)展〔J〕.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（1）：30.

[3]范雪梅，徐惠成.生物補(bǔ)片在盆底重建手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（12）：1147－1150.

（編輯雅文）

Analysis of Surgery in the Treatment of Pelvic Floor Dysfunction

XU Cailin，WANG Ying.The Third Hospital of Xiamen Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Xiamen City，F(xiàn)ujian Province 361100

Objective：To investigate the choice of surgical in the treatment of pelvic floor dysfunction disease.Methods：Made a retrospective analysis of 70cases with pelvic floor disorders，different surgical approach were choosed according to their age，whether the merger of uterine fibroids，ovarian tumors，and the presence or absence of cervical lesions，with or without medical complications such as hypertension，diabetes，then the efficacy were observed.Results：There was 1patient treated by Transvaginal hysterectomy and vaginal wall repair，which Relapsed after 4months，there was 3patients treated by Uterine suspension，which Relapsed after 6months，there were 35patients treated by Prolift or Prosima，which operative time，hospital stay were shorter than Transvaginal hysterectomy＋vaginal wall repair，there were no patient relapsed during follow－up，and all symptoms of pelvic organ prolapse is corrected，normal pelvic structures.Conclusion：The individualized Surgical approach were selected according to the patient’s individual situation，new surgical mesh support system for the treatment of pelvic floor disorders has opened up new prospects，Prosima surgery is short operation，little injury，quick recovery，worthy of promotion.

Pelvic floor dysfunction，Surgery，Effects

R713

A

1001－7585（2015）22－3046－03

2015－07－07