周方敏 馮 強(qiáng) 姚 勇 楊 衛(wèi)

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院肛腸外科，江蘇省江陰市 214400

改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的效果觀察

周方敏 馮 強(qiáng) 姚 勇 楊 衛(wèi)

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院肛腸外科，江蘇省江陰市 214400

目的：探討改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床效果。方法：選擇2013年1月－2015年1月60例環(huán)狀混合痔患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組采用常規(guī)外剝內(nèi)扎術(shù)，觀察組采用改良外剝內(nèi)扎術(shù)。觀察兩組療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，記錄術(shù)后6h、12h、24h視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組治愈率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的80.00%（P＜0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后12h、24hVAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%，顯著低于對(duì)照組的50.00%（P＜0.05）。結(jié)論：改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床療效優(yōu)。

改良外剝內(nèi)扎術(shù) 環(huán)狀混合痔 效果

混合痔是肛腸外科較為嚴(yán)重的直腸肛管良性疾病，解剖位于齒狀線上下，其表面被肛管皮膚和直腸黏膜覆蓋。環(huán)狀混合痔是指圍繞直腸肛管一周的混合痔，是痔發(fā)展的嚴(yán)重階段，臨床主要表現(xiàn)為環(huán)狀脫出，同時(shí)伴有血栓形成、出血、疼痛、水腫等，增加患者痛苦，影響生活質(zhì)量[1，2］。目前，手術(shù)是治療環(huán)狀混合痔的主要方法，手術(shù)方式包括痔切除術(shù)、外剝內(nèi)扎術(shù)和PPH術(shù)（吻合器痔環(huán)切術(shù)），其中外剝內(nèi)扎術(shù)是臨床常用的手術(shù)方法。研究[3］表明，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)雖能有效治療環(huán)狀混合痔，但常并發(fā)肛門水腫、肛門狹窄、劇烈疼痛和脫落期出血等。因此，切除痔核、保護(hù)肛門功能、降低術(shù)后并發(fā)癥是手術(shù)關(guān)注的重點(diǎn)，筆者采用改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月－2015年1月60例環(huán)狀混合痔患者，其中男34例，女26例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的環(huán)狀混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)（2009年），采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡21～60歲，平均年齡（42.68± 15.43）歲；病變分級(jí)：Ⅲ度11例，Ⅳ度19例；病程2～8年，平均病程（5.67±3.41）年。觀察組男18例，女12例；年齡23～62歲，平均年齡（43.06± 16.27）歲；病變分級(jí)：Ⅲ度12例，Ⅳ度18例；病程2～9年，平均病程（5.71±3.74）年。患者均無嚴(yán)重的心、腦、肺、腎、肝等臟器功能障礙，無肛周急慢性化膿性炎癥。兩組患者的性別、年齡、病程、病變分級(jí)和既往史等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 完善術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)備皮，術(shù)前1d進(jìn)食易消化食物，禁飲6h、禁食8h，并術(shù)前灌腸，術(shù)前30min靜脈滴注抗生素，均在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下手術(shù)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，麻醉成功后，患者取屈曲側(cè)臥位，適當(dāng)擴(kuò)肛，了解痔核情況，若痔核較大，則以母痔的內(nèi)痔為點(diǎn)位，沿外痔痔核向內(nèi)做“V”形切口，鈍性分離組織至同位齒狀線上方約2mm處，對(duì)于較小內(nèi)痔，在位點(diǎn)稍低處予以結(jié)扎，使結(jié)扎點(diǎn)不在同一平面，剪破曲張靜脈，剝除曲張靜脈叢或血栓。若內(nèi)痔、外痔不在同一縱軸，或內(nèi)痔小、外痔大，可在齒狀線以上單獨(dú)結(jié)扎內(nèi)痔，根據(jù)外痔情況選擇恰當(dāng)切口，注意切口間皮橋保留不小于0.5cm，剝除曲張靜脈，結(jié)扎后指診，若感緊束，行內(nèi)括約肌松懈。觀察組行改良外剝內(nèi)扎術(shù)，具體如下：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功后，患者取屈曲側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，指法擴(kuò)肛至3～4指，探查痔核的大小、位置，鉗夾外痔，沿外痔痔核向內(nèi)做梭形切口，至齒狀線逐步收口，過齒狀線再逐步行“U”形切口，盡可能保留齒狀線區(qū)域皮膚黏膜完整，剝離外痔靜脈叢達(dá)齒狀線上緣0.3cm處，用彎鉗鉗夾內(nèi)痔痔核，行“8”字縫合，剪掉痔體殘端，切口荷包縫合，休整皮橋，酌情離斷內(nèi)外括約肌。術(shù)畢兩組切口邊緣均給予亞甲藍(lán)注射止痛，術(shù)后當(dāng)天予以半流質(zhì)飲食，抗炎治療3d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，記錄術(shù)后6h、12h、24hVAS評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥。療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：臨床癥狀消失，痔顯著減小或消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所改善，痔明顯減?。粺o效：臨床癥狀和體征無明顯變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組治愈率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的80.00%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較〔n（%）〕

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05。

組別n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）觀察組30 26.83±5.49＊4.58±2.19＊6.11±2.65＊對(duì)照組30 30.68±6.29 6.77±3.427.89±3.74

2.3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)后6hVAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后12h、24hVAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%，顯著低于對(duì)照組的50.00%（P＜0.05）。見表4。

3 討論

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05。

組別n術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h觀察組30 1.86±0.75 2.91±1.13＊3.12±1.18＊對(duì)照組30 1.88±0.84 3.37±1.253.52±1.27

表4 兩組不良反應(yīng)比較

混合痔是肛腸外科多發(fā)病，是指內(nèi)痔與相應(yīng)外痔交融形成，臨床表現(xiàn)有內(nèi)痔與外痔的癥狀同時(shí)存在[］，而環(huán)狀混合痔是其嚴(yán)重類型，臨床表現(xiàn)為痔核脫出、疼痛、出血、嵌頓，嚴(yán)重影響患者的工作、生活。內(nèi)科保守治療效果不明顯，通常選擇手術(shù)治療，效果顯著[5］。環(huán)狀混合痔手術(shù)治療的目的不僅是治愈痔病，而且還要兼顧肛門功能的保護(hù)，減少肛周組織損傷，盡可能縮短治療時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究顯示，觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說明改良外剝內(nèi)扎術(shù)的治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，與李根常等[6］報(bào)道一致。外剝內(nèi)扎術(shù)是治療環(huán)狀混合痔的經(jīng)典手術(shù)方式，切除痔核、肛管皮膚黏膜時(shí)，保留皮膚橋、黏膜橋和部分肛墊，常能取得較為滿意的手術(shù)效果。近年來，隨著混合痔病理機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，認(rèn)為痔是肛墊組織的病理性肥大、下移和肛周血管叢淤滯產(chǎn)生的局部腫塊[7］，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)容易引起齒狀線損傷過多，導(dǎo)致術(shù)后肛周水腫、疼痛和肛門狹窄，臨床應(yīng)用存在一定的局限性，本研究也證實(shí)了這種觀點(diǎn)。雖然外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床療效肯定，但也研究[8］認(rèn)為臨床應(yīng)用存在一定缺點(diǎn)，需要改進(jìn)手術(shù)方法。觀察組盡可能切除肛門周圍外痔，保留部分皮瓣進(jìn)行縫合，縮小手術(shù)切口，有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，術(shù)后12h、24h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說明改良外剝內(nèi)扎術(shù)提高手術(shù)效率，減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，促進(jìn)病情康復(fù)，與張剛柱[9］研究結(jié)果相似。改良術(shù)式選擇的手術(shù)切口是上述結(jié)果的關(guān)鍵，外痔選擇梭形切口，內(nèi)痔選擇“U”形切口，可最大限度保留齒線區(qū)皮膚黏膜，降低并發(fā)癥發(fā)生。改良外剝內(nèi)扎術(shù)中應(yīng)避免術(shù)后肛門功能異常，處理結(jié)扎點(diǎn)和皮橋時(shí)，注意結(jié)扎點(diǎn)的平面和保持皮橋有一定的松弛度，術(shù)后注意飲食指導(dǎo)，避免大便用力造成意外損傷。

綜上所述，改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，具有療效好、術(shù)后疼痛程度輕和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床應(yīng)用。

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（編輯羽飛）

Efficacy of Improved External Dissection and Internal Ligation for Circumferencial Mixed Hemorrhoid

ZHOU Fangmin，F(xiàn)ENG Qiang，YAO Yong，et al.Department of Anorectal Surgery，the Affiliated Jiangyin Hospital of Southeast University Medical College，Jiangyin City，Jiangsu Province 214400

Objective：To investigate the efficacy of improved external dissection and internal ligation for circumferencial mixed hemorrhoid.Methods：60cases of circumferencial mixed hemorrhoid，selected from January 2013to January 2015，were randomly divided into the control group and the observation group with 30cases in each group.The control group was given conventional external dissection and internal ligation，and the observation group received modified external dissection and internal ligation.The efficacy，operative time，blood loss，hospital stay were observed in the two groups，and visual analogue scale（VAS score）at postoperative 6h，12h，24has well as postoperative complications were recorded.Results：The cure rate in the observation group was 96.67%，which was significantly higher than that（80.00%）in the control group（P＜0.05）.The operative time，blood loss，hospital stay in the observation group were significantly less than those in the control group（P＜0.05）.VAS scores at postoperative 12h，24hin the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.Adverse reactions rate in the observation group was 20.00%，which was significantly lower than that（50.00%）in the control group（P＜0.05）.Conclusion：Improved external dissection and internal ligation for circumferencial mixed hemorrhoid had superior efficacy.

Improved external dissection and internal ligation，Circumferencial mixed hemorrhoid，Efficacy

R657.1＋8

A

1001－7585（2015）22－3038－03

2015－06－29