孫 藝，蘇 穎，唐曉燕，陳 慧，陳小娟，江家芳，蔣海玉，閉敏麗

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

橈動脈穿刺采血法是新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）中最常用的護(hù)理操作技術(shù)之一。橈動脈位置表淺，采血方便，穿刺引起的并發(fā)癥少，因此經(jīng)橈動脈穿刺是一種安全的采血方法。在臨床應(yīng)用中，早產(chǎn)兒橈動脈搏動不易觸及，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)定位不準(zhǔn)確，造成早產(chǎn)兒橈動脈穿刺成功率不高，影響了此項技術(shù)的廣泛應(yīng)用。2013年7月至12月，我院兒科通過品管圈質(zhì)量管理活動對早產(chǎn)兒橈動脈采血法進(jìn)行了改進(jìn)，制定了早產(chǎn)兒橈動脈采血標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至12月我院兒科重癥病室第一診斷為早產(chǎn)兒［1］的住院患兒為研究對象，按住院號尾數(shù)單雙號分為兩組，常規(guī)組72例，男42例，女30例，胎齡26～34（30±0.42）周，體重 900～2 750（1 574±13）g。改良組 77例，男 37 例，女 40 例，胎齡 28～32（29±0.51）周，體重 1 100～2 680（1 565±18）g。兩組患兒性別、胎齡、體重等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與調(diào)查患兒的法定監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2 操作方法

1.2.1 用物準(zhǔn)備 治療盤內(nèi)備一次性無菌注射器5 ml一副、5.5號一次性無菌頭皮針一個、血?dú)鈱Ｓ米⑸淦鳎ū匾獣r）、皮膚消毒劑、棉簽、干棉球、膠布、污物盤，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備相應(yīng)試管。

1.2.2 常規(guī)組橈動脈采血法 雙人核對醫(yī)囑、條形碼、患兒床號姓名及手腕帶信息，評估患兒雙側(cè)橈動脈處皮膚情況，選擇采血側(cè)。患兒取任意體位，操作者觸摸橈動脈，確定穿刺部位，用指甲輕壓做一標(biāo)記，選用5.5號頭皮針，接5 ml注射器，檢查針管是否漏氣及破損，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，消毒面直徑為5 cm，待干后于前臂掌側(cè)腕關(guān)節(jié)上方第二橫紋處向橈動脈方向與皮膚呈10～20°角進(jìn)針［2］，見回血后停止進(jìn)針，固定針頭，輕拉針?biāo)ú勺阈枰亢蟀吾?，以消毒干棉球按壓穿刺部位不少? min。再次核對床號姓名、手腕帶與化驗條形碼上的信息是否一致。按要求正確處理血標(biāo)本，采集登記化驗條形碼，及時送檢。

1.2.3 改良組橈動脈采血流程 雙人核對醫(yī)囑、條形碼、患兒床號姓名及手腕帶信息，評估患兒的病情、意識、體溫等生命體征、吸氧狀況或者呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置、肢體活動情況；使用Allen實驗［3］評估患兒橈動脈情況是否適合采血穿刺，確定采血側(cè)及穿刺部位。評估患兒穿刺部位皮膚情況。患兒取任意體位，使用以下方法再次確定穿刺部位及穿刺手法：①一字定位法——適用橈動脈搏動較明顯者。將小枕或毛巾墊于患兒手腕處，將患兒掌面朝上，盡量背曲。右手食指指腹觸摸橈動脈，在搏動最明顯處的皮膚中央沿血管走向壓“一”字形指甲印作為定位標(biāo)記［4］，右手持針，在一字形標(biāo)記下端與皮膚呈45～60°進(jìn)針。②十字法——適用橈動脈搏動不明顯，體重＞1 800 g者，從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線作一水平線，以水平線中點(diǎn)作一垂直平分線，即成一個“十”字，取“十”字的交叉點(diǎn)往掌根部約0.5 cm即第一腕橫紋處或第一、二腕橫紋之間為進(jìn)針點(diǎn)［5］，穿刺進(jìn)針角度20～30°。③三分法——適用橈動脈搏動不明顯，體重在1 200～1 800 g者。將操作者的左手食指墊在患兒右手腕部下方，使手掌仰伸約45°，將第二腕橫紋三等份，穿刺點(diǎn)為橈側(cè)等份的1/2處。進(jìn)針角度以15～20°左右為宜。連接頭皮針與注射器，打開手提充電式應(yīng)急燈補(bǔ)充光線，打開暖箱門，用毛毯包裹好患兒保暖，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，消毒面直徑5 cm，待干后左手緊握患兒手掌，使手掌仰伸并繃緊皮膚，右手持頭皮針按所選穿刺手法所需角度穿刺，見回血后即可固定，抽取需要量的動脈血，如需行血?dú)夥治?，可分離頭皮針與注射器接上血?dú)鈱Ｓ米⑸淦鳎裳瓿珊蟀纬鲠橆^，行血?dú)夥治龅尼橆^需刺入橡膠塞防止血液標(biāo)本與空氣接觸。拔出針頭后迅速用棉球按壓穿刺點(diǎn)5 min后用膠布固定。再次核對床號姓名、手腕帶與化驗條形碼上的信息是否一致。按要求正確處理血標(biāo)本，采集登記化驗條形碼，及時送檢。

1.3 觀察指標(biāo) 一次穿刺成功：一針見血或提針過程中見回血后立即固定針頭，采血至所需血量。連續(xù)穿刺2次以上未見回血或采血量不足為失?。?］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

改良組一次穿刺成功率為79.22%，明顯高于常規(guī)組的55.56%（P ＜0.05），見表 1。

表1 兩組早產(chǎn)兒橈動脈采血一次穿刺成功率比較（例，%）

3 討 論

3.1 經(jīng)橈動脈采集血標(biāo)本的優(yōu)點(diǎn) 早產(chǎn)兒皮下脂肪菲薄，橈動脈位置相對表淺，走向平直，不易滑動，便于穿刺定位。橈動脈無重要血管、神經(jīng)與之毗鄰，采用橈動脈采血，由皮下直接進(jìn)入血管，減少了對皮下組織和血管的損傷，而且拔針后易于止血，對患兒的損傷小［2］。經(jīng)橈動脈采血僅需暴露腕部，減少早產(chǎn)兒因操作暴露引起體溫過低而造成的并發(fā)癥。護(hù)士只需掌控患兒采血側(cè)前臂，即使單人亦可獨(dú)立完成操作，節(jié)省人力。

3.2 正確評估早產(chǎn)兒橈動脈情況可以提高采血成功率 Allen

試驗方法是抬高患兒的手，用手指用力壓迫腕部橈動脈和尺動脈，從手掌向腕部驅(qū)逐血液，將壓迫尺動脈的手指抬起，觀察血回流到手的顏色至少10 s，以檢查側(cè)支循環(huán)供血的情況，如果手的顏色恢復(fù)超過15 s，不要做橈動脈穿刺［3］。此時可另行選擇穿刺部位。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化定位方法可提高一次穿刺成功率 傳統(tǒng)的定位方法是觸摸法（于橈骨莖突內(nèi)側(cè)觸摸橈動脈搏動，選擇搏動最明顯處為穿刺點(diǎn)），由于多數(shù)早產(chǎn)兒循環(huán)較差，橈動脈搏動十分微弱，觸摸法易受主觀意識影響，導(dǎo)致判斷失誤，時常出現(xiàn)進(jìn)針角度過淺或過深而導(dǎo)致穿刺失敗。根據(jù)循證護(hù)理和臨床采血經(jīng)驗制定的標(biāo)準(zhǔn)化定位方法可幫助護(hù)士正確判斷不同體重早產(chǎn)兒橈動脈的解剖位置，不受脈搏強(qiáng)弱的影響，提高一次穿刺成功率。一字定位法適合循環(huán)良好脈搏搏動清晰的患兒，使用指甲印作為定位標(biāo)記既方便護(hù)士操作，又可以避免因皮膚消毒后無法再次觸摸搏動點(diǎn)而使用目測法造成的定位偏差，從而導(dǎo)致穿刺失敗。十字定位法適合脈搏搏動不明顯，體重＞1 800 g的早產(chǎn)兒。橈動脈沿肱動脈肌內(nèi)側(cè)下行，在接近橈關(guān)節(jié)橈骨莖突水平處發(fā)出分支，該處血管較粗，體表投影較淺，此段橈動脈為橈動脈溝與腕橫韌帶相交處，解剖恒定，相對固定，恰為橈骨莖突與前臂內(nèi)側(cè)中線連線的中點(diǎn)［7］。根據(jù)此解剖特點(diǎn)進(jìn)行定位稱為“十”字法，使用此法可避開脈搏搏動對穿刺的影響，定位準(zhǔn)確，穿刺方向與血管走向一致，成功率高。由于十字法需要在前臂劃兩條線進(jìn)行定位，若前臂體表面積太小會造成劃線不清、定位失誤，對于體重在1 800 g以下尤其體重低于1 500 g的早產(chǎn)兒極不適用。對于極低體重早產(chǎn)兒［1］宜使用三分法來進(jìn)行橈動脈采血定位。三分法只需在患兒第二橫紋劃一直線并分成三等份，取其橈側(cè)等份的1/2處進(jìn)針，此定位方法操作簡單，可目測進(jìn)行，適合前臂體表面積小且脈搏微弱的極低體重早產(chǎn)兒。

3.4 根據(jù)不同定位方法采用相應(yīng)的進(jìn)針角度可減輕患兒痛苦 對于脈搏搏動明顯的患兒采用45～60°大角度進(jìn)針，其目的是減少進(jìn)針行程，減少對皮下神經(jīng)纖維的刺激，減輕患兒的疼痛［8］?；純后w重越輕，橈動脈越細(xì)越表淺，穿刺角度就越小。對于體重大于1 800 g的早產(chǎn)兒采用20～30°斜角進(jìn)針，增加穿刺針與血管接觸的面積，有效提高了采血成功率。體重小于1 800 g的早產(chǎn)兒血管細(xì)小，采用15～20°小角度進(jìn)針法可避免穿透血管壁或穿刺針誤刺入骨頭。

3.5 手提式應(yīng)急燈的使用可彌補(bǔ)光線不足而避免穿刺失敗 光線刺激可使早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率增高，生長發(fā)育緩慢［9］，因此早產(chǎn)兒病室光線普遍偏暗，護(hù)士操作時易受光線影響導(dǎo)致判斷失誤，操作時臨時使用手提式應(yīng)急燈可以獲得足夠的光線，同時避免高強(qiáng)度、持續(xù)的照明對早產(chǎn)兒造成睡眠剝奪。3.6 護(hù)士情緒穩(wěn)定可提高穿刺成功率 NICU護(hù)理工作量大、難度高，護(hù)士常在時間緊的情況下產(chǎn)生急于求成的情緒，導(dǎo)致采血穿刺時未仔細(xì)評估血管，進(jìn)針時操之過急將血管穿破而致穿刺失敗。護(hù)士應(yīng)在采血穿刺前調(diào)整心態(tài)，消除不良影響，集中注意力，以增加心理耐力，提高穿刺成功率。

通過對149例早產(chǎn)兒進(jìn)行橈動脈穿刺采血方法的對比研究，早產(chǎn)兒橈動脈穿刺采血標(biāo)準(zhǔn)化操作流程為早產(chǎn)兒、極低體重兒提供了科學(xué)、便捷、安全和穿刺率高的采血方法，保證了臨床血液檢驗的及時、準(zhǔn)確，減少了多次穿刺給患兒帶來的創(chuàng)傷和痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：409.

［2］周芳.橈動脈采血法在新生兒采血中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實踐與研究，2013，10（3）：120-121.

［3］劉愛霞.早產(chǎn)兒橈動脈采血60例方法分析［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14（19）：75-76.

［4］朱紅琳.一字定位法在橈動脈穿刺采血中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（19）：41-42.

［5］朝艷玲，王惠蘭.循證護(hù)理在新生兒動脈采血中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實踐與研究，2012，9（13）：123-124.

［6］余景建，莫改章，莫淦開，等.橈動脈穿刺在新生兒采血中的應(yīng)用［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（16）：192-193.

［7］王波，王秀坤.十字觸摸法行橈動脈穿刺采集血標(biāo)本的效果觀察［J］.當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，2008（1）：86-87.

［8］廖桂芳，聶敏，葉春萍，等.橈動脈穿刺進(jìn)針角度的研究［J］.全科護(hù)理，2009，7（20）：1808.

［9］楊潔瑩.發(fā)展性照顧在早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13（22）：313-314.