史 明

（南寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

股骨干骨折的內(nèi)固定手術(shù)方式主要有鋼板固定和髓內(nèi)釘固定，兩種內(nèi)固定方式各有優(yōu)勢，臨床應用均較為廣泛。隨著各級醫(yī)院間學術(shù)交流的進一步加強，創(chuàng)傷骨科的手術(shù)在各級醫(yī)院廣泛開展，但由于診療技術(shù)的良莠不齊，隨之而來的各種并發(fā)癥也愈來愈多，比如股骨干骨折術(shù)后內(nèi)固定失效，給患者帶來了額外的痛苦，也給臨床醫(yī)生增加了進一步的治療難度?，F(xiàn)對我院2008年7月至2015年1月收治的9例股骨干骨折術(shù)后內(nèi)固定失效的病例資料進行回顧分析，總結(jié)內(nèi)固定失效的原因及防治方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組9例患者原診均為股骨干骨折，其中男性7例，女性2例；年齡25~56歲，平均41.6歲。骨折部位：上段2例，中段3例，下段4例。骨折類型（AO分型）：A2型1例，B1型2例，B3型1例，C1型2例，C3型3例。內(nèi)固定方式：鋼板固定8例，髓內(nèi)針固定1例。9例患者在首次手術(shù)后0.5～9個月出現(xiàn)內(nèi)固定失效，其中6例鋼板斷裂，1例髓內(nèi)針彎曲，1例螺釘松脫，1例鋼板彎曲。

1.2 治療方法 9例內(nèi)固定失效的病例除1例拒絕接受進一步的外科治療外，其余均進行了二次手術(shù)。其中4例采用交鎖髓內(nèi)釘固定，其余4例采用鋼板固定，術(shù)中予以取出原已失效的內(nèi)固定，重新二次固定并植入自體骨。

2 結(jié) 果

接受二次手術(shù)的8例患者中有1例出現(xiàn)骨延遲愈合，其余患者均順利骨性愈合。

3 討 論

股骨干骨折手術(shù)內(nèi)固定的目的是恢復股骨干骨折斷端的良好對位，并有效地固定骨折斷端，為骨折愈合提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境和力學支撐。內(nèi)固定失效是骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后并發(fā)癥之一，綜合分析，結(jié)合本組病例特點，總結(jié)股骨干骨折術(shù)后內(nèi)固定失效原因如下。

3.1 內(nèi)固定使用及治療原則把握不當 AO骨折治療原則包括骨折的解剖復位、骨折端間的加壓、堅強內(nèi)固定、無創(chuàng)技術(shù)、早期無痛性功能鍛煉［1］。AO原則長期以來作為骨折治療的經(jīng)典法則，它追求骨折無骨痂性一期愈合，但是為了達到堅強固定和解剖復位的目的，常常以嚴重破壞骨的血運為代價，無創(chuàng)操作實際上是不可能的。因此，為了盡量降低對血運的不良影響，迫使術(shù)者在滿足骨折部位穩(wěn)定的情況下，盡可能選短的鋼板，在權(quán)衡二者的平衡中，必然存在著兩種可能的風險，即骨愈合不良（或骨不連）及內(nèi)固定失效。本組1例患者左股骨干中段骨折選用鋼板固定，術(shù)中骨折復位后對位對線良好，但鋼板稍偏短，術(shù)后3個月下床時，出現(xiàn)異響及劇痛，拍片提示內(nèi)固定失效并再發(fā)骨折，二次手術(shù)時取出鋼板，改予交鎖髓內(nèi)釘固定并植入自體髂骨，二次手術(shù)后骨折順利愈合（見圖1）。

圖1 a 左股骨干中段骨折 b 首次切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)后 c 3個月后內(nèi)固定失效正位X線片d 3個月后內(nèi)固定失效側(cè)位X線片 e 二次手術(shù)改為髓內(nèi)釘固定

骨折生物學內(nèi)固定（bio-logical osteosynthesis，BO）原則：充分重視局部軟組織的血運，固定堅強而無加壓，形成骨的二期愈合。BO理念主要強調(diào)遠離骨折部位進行復位，以保護骨折局部軟組織的附著；不以犧牲骨折部的血運來強求粉碎骨折塊的解剖復位，對必須復位的較大的骨折塊，也應盡力保存其供血的軟組織蒂部等。這一理念的興起，導致了鎖定鋼板的出現(xiàn)和微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應用［2］。鎖定鋼板由于螺釘與鋼板之間存在角度穩(wěn)定界面，放置鋼板時可以完全不與骨發(fā)生接觸，所以它們在生物力學角度被看作是內(nèi)固定支架，在股骨干骨折的治療中被用作橋接鋼板時，由于過于堅強的鋼板或過多螺釘固定導致的堅強結(jié)構(gòu)易導致骨不連和鋼板斷裂，因此鎖定鋼板必須更長，螺釘更少，以減少應力的集中，減少內(nèi)固定物的勞損［3］。本組1例患者右股骨干下段骨折，選用鎖定鋼板固定，術(shù)中骨折復位后位線良好，但鋼板偏短，而且螺釘密集，術(shù)后3個月扶拐行走時出現(xiàn)疼痛及腫脹加重，拍片提示內(nèi)固定斷裂，二次手術(shù)時取出鋼板，更換為更長的鋼板固定并除去骨折端過密的螺釘，同時植入自體髂骨，二次手術(shù)后骨順利愈合（見圖2）。

3.2 手術(shù)操作不規(guī)范 股骨干骨折多為遭受巨大暴力所致，因此粉碎性骨折較為常見，多伴有嚴重的軟組織損傷，如果一味地追求手術(shù)中骨折的解剖復位，為獲得“完美”的術(shù)后X線片，使得術(shù)中軟組織及骨膜剝離太多，極易使骨折端的血液供應遭到破壞，從而出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合，此時，內(nèi)固定物負荷超出其范圍，極易出現(xiàn)鋼板螺釘疲勞斷裂，導致內(nèi)固定失效。本組1例左股骨干上段粉碎性骨折，術(shù)者為追求骨折塊的絕對解剖復位，在術(shù)中將部分骨折塊游離后再復位，人為造成了死骨，逐漸出現(xiàn)內(nèi)側(cè)缺損并失去支撐，使得放置在外側(cè)的鋼板的應力明顯加大，雖然在術(shù)后3個月仍未負重行走，但患肢輕度屈髖內(nèi)旋后仍出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，二次手術(shù)時取出鋼板，更換交鎖髓內(nèi)釘固定，同時植入自體髂骨，二次手術(shù)后骨順利愈合（見圖3）。

圖2 a 右股骨干下段骨折首次切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片 b 3個月后內(nèi)固定斷裂正側(cè)位X線片c 二次手術(shù)更改內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片

圖3 a 左股骨干上段骨折 b 首次切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)后c 3個月后內(nèi)固定斷裂 d 二次手術(shù)更改為髓內(nèi)釘固定

3.3 術(shù)后不恰當負重 恢復肢體功能是骨折治療的終極目的。所以，盡早功能鍛煉是股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)治療的目的之一，但此時的功能鍛煉應在安全、無痛、有效的前提下進行。目前絕大多數(shù)學者主張，對于股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者，均應在麻醉未恢復前或留置術(shù)后止痛泵時間內(nèi)即開始進行有限度的漸進的活動［4］，主要以持續(xù)被動活動（continuous passive motion，CPM）為主，而后隨著時間的推移及視整體康復情況，循序漸進地開展功能鍛煉，盡可能早地恢復髖膝關(guān)節(jié)及下肢的功能。而如何把握鍛煉的尺度及選擇合理的鍛煉方法，則需要臨床醫(yī)生的正確指導，否則，也可能出現(xiàn)不良后果。本組2例患者骨折愈合前即完全負重行走，導致髓內(nèi)針彎曲斷裂1例，鋼板彎曲1例。其中髓內(nèi)針斷裂者拒絕二次手術(shù)，最終導致骨折畸形愈合，鋼板彎曲者二次手術(shù)后，給予正確指導，愈合良好（見圖4）。

圖4 a 左股骨干骨折術(shù)后髓內(nèi)針斷裂 b 左股骨干骨折首次切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)后 c 2個月后鋼板彎曲變形

3.4 骨折本身的因素 骨缺損、骨質(zhì)疏松、骨的延遲愈合、骨不連及其它病理性因素等均可導致內(nèi)固定失效［5-6］。當患者存在這些導致內(nèi)固定失效的可能因素時，要進行有效的預防，比如一期植骨，抗骨質(zhì)疏松治療，避免過度鍛煉，避免過早負重，縮短復查隨診周期等。加強對患者的健康宣教和隨診要求，及時觀察骨折的愈合進程，可以有效預防內(nèi)固定失效，減少二次手術(shù)的幾率。

［1］王沛.AO技術(shù)及相關(guān)問題［J］.中華骨科雜志，2000，29（10）：629.

［2］Michael Wagner，劉璠，陶然，譯.內(nèi)固定支架——理念及LCP、LISS的臨床應用［M］.5版.濟南：山東科學技術(shù)出版社，2012：26-30.

［3］Smith W R，Ziran B H，Anglen J O，et al.Locking plates：tips and tricks［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89（10）：2298-2307.

［4］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：378-381.

［5］王鵬建，梁戈，張世華，等.股骨干骨折內(nèi)固定失敗的原因分析［J］.中國矯形外科雜志，2003，11（14）：949-951.

［6］安躍輝（美）.骨質(zhì)疏松內(nèi)固定［M］.天津：天津科學技術(shù)出版社，2007：97-101.