羅志剛 鄧剛

1.浙江省長興縣中醫(yī)院外科，浙江長興313100；2.杭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，浙江杭州310006

腹腔鏡下膀胱根治性全切術(shù)與開放性手術(shù)的對比研究

羅志剛1鄧剛2

1.浙江省長興縣中醫(yī)院外科，浙江長興313100；2.杭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，浙江杭州310006

目的對比分析腹腔鏡下膀胱根治性全切術(shù)與開放性手術(shù)的療效。方法將我院2013年6月～2014年 6月住院行腹腔鏡下膀胱根治性全切術(shù)患者30例作為研究對象，設(shè)為腹腔鏡組，另選擇同期行開放性手術(shù)患者30例為對照組，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥情況：包括造口脫垂、回縮、吻合口狹窄、尿路感染、尿失禁。出院后6個(gè)月應(yīng)用SF-6生活質(zhì)量量表對兩組患者的生活質(zhì)量各項(xiàng)評分進(jìn)行比較。結(jié)果腹腔鏡組30例無一例中轉(zhuǎn)開腹，無圍手術(shù)期死亡。腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組患者的下床活動時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術(shù)后無一例出現(xiàn)造口脫垂、吻合口狹窄，其并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)10.0%，顯著低于對照組的40.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組患者SF-6生活質(zhì)量中的軀體功能、軀體角色受限、機(jī)體疼痛、總體健康自評、活力、社會功能、情感角色受限、心理健康各項(xiàng)評分均較對照組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡下膀胱根治性全切術(shù)較開放性手術(shù)相比手術(shù)療效確切，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且可顯著提高患者的生活質(zhì)量。

腹腔鏡下膀胱根治性全切術(shù)；開放性手術(shù)；并發(fā)癥；生活質(zhì)量

膀胱腫瘤是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)仍是治療的首要手段，目前國內(nèi)膀胱癌根治術(shù)主要包括腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)（laparoscopic radical cystectomy，LRC）與開放性膀胱癌根治術(shù)（open radical cystectomy，ORC）[1-3]。而開放性手術(shù)具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，已逐漸不被患者接受[4]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的廣泛發(fā)展，腹腔鏡下膀胱根治性全切術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，相對于開放性手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，成為近年來新發(fā)展的一種手術(shù)方式[5-7]。本研究旨在探討腹腔鏡下膀胱根治性全切術(shù)與開放性手術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將我院2013年6月～2014年6月在我院住院行腹腔鏡下膀胱根治性全切術(shù)患者30例作為研究對象，設(shè)為腹腔鏡組，術(shù)前均無肺栓塞及靜脈血栓史或相應(yīng)的癥狀體征，均經(jīng)膀胱鏡取活檢確診為膀胱癌。其中男22例，女8例，年齡最小43歲，最大70歲。文化程度：初中及以下15例，高中及以上15例。已婚24例。另外選擇同期行開放性手術(shù)患者30例為對照組，其中男23例，女7例，年齡最小45歲，最大72歲。文化程度：初中及以下18例，高中及以上12例。已婚25例。兩組患者的性別、年齡、病程、病史及臨床表現(xiàn)、婚史、病理類型等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組全麻，先建立人工氣腹，直視下分別于臍下2～3 cm腹直肌旁和左右髂前上棘內(nèi)上2～3 cm處放置兩個(gè)12 mm套管和兩個(gè)5 mm套管。游離雙側(cè)輸尿管、清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)、左側(cè)盆腔淋巴結(jié)。游離輸精管、精囊及前列腺后壁、游離膀胱前壁。在膀胱頸部切開盆內(nèi)筋膜，顯露恥骨前列腺韌帶并切斷，縫扎切斷陰莖背靜脈復(fù)合體。游離膀胱側(cè)韌帶及前列腺側(cè)韌帶，用ligasure切斷，盡量保留性神經(jīng)血管束。離斷尿道，切除膀胱及前列腺。進(jìn)行回腸代膀胱。

1.2.2 對照組行開放性手術(shù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥情況：包括造口脫垂、回縮、吻合口狹窄、尿路感染、尿失禁。

1.3.2 術(shù)后生活質(zhì)量評價(jià)采用簡明健康狀況調(diào)查問卷（the medical outcomes study 36-item form healthsurvey，SF-36）分別對患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。該量表包括8個(gè)領(lǐng)域和1個(gè)自我評價(jià)健康變化條目。8個(gè)領(lǐng)域包括軀體功能（PF，10條）、軀體角色受限（RP，4條）、機(jī)體疼痛（BP，2條）、總體健康自評（GH，5條）、活力（VT，4條）、社會功能（SF，2條）、情感角色受限（RE，3條）、心理健康（MH，5條）[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)比較

腹腔鏡組30例無一例中轉(zhuǎn)開腹，無圍手術(shù)期死亡。腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組患者的下床活動時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)比較

表2 兩組各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)比較

組別n平均手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）下床活動時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）腹腔鏡組對照組30 30 t值P 316.2±33.7 312.9±26.1 0.312＞0.05 540.4±116.2 932.5±123.9 11.275＜0.01 4.1±0.5 5.6±0.9 2.341＜0.05 11.2±1.2 15.2±1.7 2.635＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

腹腔鏡組及開放組均未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。兩組術(shù)后并發(fā)癥均通過保守治療痊愈。腹腔鏡組術(shù)后無一例出現(xiàn)造口脫垂、吻合口狹窄，其并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，顯著低于對照組的發(fā)生率（40.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較（n）

2.3 兩組患者入院時(shí)、出院后6個(gè)月各項(xiàng)SF-6生活質(zhì)量評分比較

術(shù)后對兩組患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月，全部獲得隨訪。對兩組患者采用SF-6生活質(zhì)量量表評價(jià)兩組患者的生活質(zhì)量情況，腹腔鏡組患者SF-6生活質(zhì)量中的軀體功能、軀體角色受限、機(jī)體疼痛、總體健康自評、活力、社會功能、情感角色受限、心理健康各項(xiàng)評分均較對照組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

研究證實(shí)，根治性全膀胱切除術(shù)是治療膀胱癌尤其是浸潤性膀胱癌最為有效的方法[9-11]。目前國內(nèi)膀胱癌根治術(shù)主要包括腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)（laparoscopic radical cystectomy，LRC）與開放性膀胱癌根治術(shù)（open radical cystectomy，ORC）。1995年sANCHEZ等首次成功施行了腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)，取得了較好的效果。我院對95%以上的符合適合證的膀胱癌患者均采用腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù),本文對我院同期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)和開放性手術(shù)的療效對比分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組患者的下床活動時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、輸血率低等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)視野清晰，避免了操作中的腸道損傷;同時(shí)腹腔鏡手術(shù)精細(xì)地采用直線切割器恢復(fù)腸道的連續(xù)性，減少了腹腔鏡下縫合過緊、過密或過松造成的腸漏的可能；另外，腹腔鏡手術(shù)對腸道干擾少，有利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)，減少了術(shù)后腸粘連[12-16]。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是評價(jià)膀胱癌根治術(shù)手術(shù)效果的一項(xiàng)重要指標(biāo)。開放性膀胱根治性切除術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)[17]，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。統(tǒng)計(jì)其總并發(fā)癥發(fā)生率為30%～60%，主要并發(fā)癥發(fā)生率10%～12%，死亡率達(dá)2%～5%[17]。本研究對兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比分析顯示，腹腔鏡組術(shù)后無一例出現(xiàn)造口脫垂、吻合口狹窄，其并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)10.0%，顯著低于對照組的發(fā)生率40.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與于洋等[18]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，說明腹腔鏡手術(shù)具有更好的安全性，并發(fā)癥較少。張建軍等[19]通過比較35例腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)及36例傳統(tǒng)開放性手術(shù)的圍手術(shù)期情況、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果證實(shí)，腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開放性手術(shù)組（P＜0.05），提示腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)療效確切，具有出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。

生活質(zhì)量是指個(gè)體在社會生活中的主觀感覺與機(jī)能能力，其涵蓋生物醫(yī)學(xué)與社會心理兩個(gè)主要方面[20]。本研究對兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者SF-6生活質(zhì)量中的軀體功能、軀體角色受限、機(jī)體疼痛、總體健康自評、活力、社會功能、情感角色受限、心理健康各項(xiàng)評分均較對照組改善更顯著（P＜0.05），說明腹腔鏡手術(shù)后對于提高膀胱腫瘤患者的生活質(zhì)量較開放性手術(shù)更具優(yōu)勢。

表4 兩組患者SF-36生活質(zhì)量評分比較

表4 兩組患者SF-36生活質(zhì)量評分比較

注：與入院時(shí)比較，*P＜0.05，出院后6個(gè)月與對照組比較，#P＜0.05

組別軀體功能（PF）軀體角色受限（RP）機(jī)體疼痛（BP）活力（VT）社會功能（SF）情感角色受限（RE）心理健康（MH）總體健康自評（GH）腹腔鏡組入院時(shí)出院后6個(gè)月t值P對照組入院時(shí)出院后6個(gè)月t值P兩組出院后6個(gè)月t值P 18.31±2.41 22.56±3.36*#3.321＜0.05 17.24±1.76 19.18±2.29*3.136＜0.05 2.532＜0.05 3.18±1.05 9.36±1.13*#3.365＜0.05 3.22±1.08 7.32±1.24*2.789＜0.05 2.135＜0.05 9.26±1.10 13.28±1.14*#2.431＜0.05 9.34±1.17 11.19±1.06*2.137＜0.05 3.411＜0.05 11.73±1.68 15.65±1.98*#3.623＜0.05 10.13±1.75 13.29±2.21*2.410＜0.05 2.732＜0.05 8.14±1.12 12.27±0.92*#4.275＜0.05 8.07±1.01 10.95±1.12*3.425＜0.05 3.623＜0.05 4.27±1.10 8.36±0.06*#2.235＜0.05 4.31±1.20 6.98±0.13*7.837＜0.05 4.865＜0.05 15.85±2.13 21.36±2.32*#6.313＜0.05 14.82±1.82 18.38±1.27*4.285＜0.05 3.632＜0.05 93.91±6.32 108.64±6.93*#6.341＜0.05 94.35±6.52 104.25±6.55*5.347＜0.05 5.235＜0.05

綜上，腹腔鏡下膀胱根治性全切術(shù)較開放性手術(shù)相比手術(shù)療效確切，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且可顯著提高患者的生活質(zhì)量。雖然相較于開放性手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有更好的安全性及療效，但也有其弊端，如手術(shù)操作復(fù)雜、難度大等，且受限于長期隨訪的可行性，對其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步深入研究。

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Contrast research of laparoscopic bladder radical hysterectomy and open operation

LUO Zhigang1DENG Gang2

1.Department of Surgery,Changxing TCM Hospital in Zhejiang Province,Changxing313100,China;2.Department of Urology,No.1 People's Hospital of Hangzhou City,Hangzhou310006,China

ObjectiveTo compare the efficacy of laparoscopic bladder radical hysterectomy and open operation.MethodsFrom June 2013 to June 2014 in our hospital,30 cases underwent laparoscopic bladder in patients undergoing radical hysterectomy were selected as the research objects,as the establishment of the laparoscopic group,30 cases at the same period also underwent open operation were et up as the control group,operation time,intraoperative bleeding volume,get out of bed activity time,hospitalization time and postoperative complications;including stoma prolapse,retraction,anastomotic stricture,urinary tract infection,urinary incontinence were compared.The application of SF-6 quality of life scale for two groups of patients'quality of life scores were compared from hospital after 6 months. Results Laparoscopic group(30 cases)had no case of secondary laparotomy,no operation period death.The amount of bleeding in operation of the patients in laparoscopic group was significantly less than that in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Laparoscopic patients out of bed activity time,postoperative hospitalization time was significantly shorter than that in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05). There was no stoma prolapse,anastomotic stenosis after laparoscopic group,the complication rate was 10.0%,significantly lower than the control group's the incidence of postoperative complications 40.0%,the difference was statistically significant(P＜0.05).The quality of life of SF-6 in the laparoscopic group in physical function,role physical,bodily pain,limited overall self-rated health,vitality,social function,emotional role limitation,mental health scores compared with the control group improved more significantly(P＜0.05).Conclusion Laparoscopic bladder radical hysterectomy operation compared with open operation compared with exact curative effect,short operation time,less bleeding,fewer complications,patients recovered quickly etc,and can significantly improve the patient's quality of life.

Laparoscopic bladder radical hysterectomy;Open operation;Complication;Quality of life

R737.14

B

1673-9701（2015）18-0044-04

2015-03-17）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃（2011KYB066）