徐秀琴 余華晨

1.浙江省樂清市人民醫(yī)院手術(shù)室，浙江樂清325600；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，浙江溫州325000

綜合性護(hù)理干預(yù)對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的疼痛及膝關(guān)節(jié)功能的影響

徐秀琴 余華晨

1.浙江省樂清市人民醫(yī)院手術(shù)室，浙江樂清325600；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，浙江溫州325000

目的探討綜合性護(hù)理干預(yù)對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的疼痛及膝關(guān)節(jié)功能的影響。方法選擇2012年 12月～2014年12月在我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，均意識(shí)清晰，無精神病或嚴(yán)重的認(rèn)知障礙。全部患者根據(jù)護(hù)理方法不同按數(shù)字表法隨機(jī)分為干預(yù)組（n=30）和對照組（n=30）；對照組采取常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組圍術(shù)期實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)措施，比較兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d的疼痛評分（VAS）的變化情況，并評價(jià)兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率。結(jié)果干預(yù)組和對照組術(shù)后3 d、7 d的VAS評分較術(shù)后1 d顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)組術(shù)后3 d、7 d的VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)無1例差，其術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分優(yōu)良率達(dá)90.0%，顯著高于對照組（70.0%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在手術(shù)的同時(shí)實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)措施，有利于減輕患者的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)的功能。

綜合性護(hù)理干預(yù)；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；疼痛程度；膝關(guān)節(jié)功能

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是目前常用的修復(fù)和改良膝關(guān)節(jié)功能的外科手術(shù)方法之一，能夠幫助患者減輕患者關(guān)節(jié)處的疼痛感，糾正關(guān)節(jié)畸形，有利于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[1]。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效確切，但創(chuàng)傷大、出血多，且老年人合并的基礎(chǔ)疾病較多，常會(huì)出現(xiàn)不良心理狀態(tài)，給臨床診治帶來很多困難，影響手術(shù)和治療效果。因此，做好圍術(shù)期的護(hù)理工作是確保手術(shù)成功以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要保證。圍手術(shù)期進(jìn)行包括心理護(hù)理、飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理等綜合性護(hù)理干預(yù)，可使患者在術(shù)前得到護(hù)士針對性指導(dǎo)，消除顧慮，增強(qiáng)信心，為手術(shù)順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)，同時(shí)還可為術(shù)后的相關(guān)訓(xùn)練做好適應(yīng)性準(zhǔn)備[2]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月～2014年12月我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者共60例，均意識(shí)清晰，無精神病或嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，排除同時(shí)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換者、膝關(guān)節(jié)感染者、以往行髕骨切除術(shù)者、不能理解疼痛評分者。全部患者根據(jù)護(hù)理方法分為干預(yù)組（n=30）和對照組（n= 30），所有患者均自愿簽署知情同意書。其中干預(yù)組男19例，女11例，年齡65～80歲，平均（72.9±5.3）歲；文化程度：初中及小學(xué)、文盲11例，高中及中專12例，大專及以上7例。對照組男20例，女10例，年齡66～82歲，平均（73.1±6.3）歲，文化程度：初中及小學(xué)、文盲13例，高中及中專11例，大專及以上6例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組患者的性別、年齡、平均病程、疾病類型、文化程度等臨床資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 方法

對照組患者采取常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組患者圍術(shù)期實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)措施，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理①術(shù)前評估及指導(dǎo)入院后對患者進(jìn)行詳細(xì)、全面的檢查，正確評估患者的身體狀況，及時(shí)治療并存病。同時(shí)，囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)食一些高熱、高蛋白、高維生素及富含果膠成分、纖維素的飲食。術(shù)前指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽，練習(xí)床上大小便，防止術(shù)后不適。指導(dǎo)患者做雙下肢等長、等張收縮，訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)屈曲、轉(zhuǎn)動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成[3]。②心理護(hù)理行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者遭受疾病折磨，心理承受能力低下，思想顧慮較多。因此護(hù)理人員要根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、文化程度對患者進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理干預(yù)，耐心向患者及家屬講解手術(shù)的目的、方法、術(shù)后注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以消除患者的焦慮、緊張、恐懼、抑郁等負(fù)性心理，增強(qiáng)其信心，使其能夠積極配合治療及護(hù)理。③術(shù)前準(zhǔn)備完善常規(guī)檢查，做好基礎(chǔ)護(hù)理。術(shù)前1 d嚴(yán)格備皮，膝關(guān)節(jié)上下各20 cm剃毛，保持局部皮膚清潔、干燥、無破損。術(shù)前6 h禁食，4 h禁水；對過度緊張的患者術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，留置尿管，術(shù)前30 min給予靜脈滴注抗生素預(yù)防感染[4]。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理①生命體征監(jiān)測術(shù)后讓患者去枕平臥6 h，全身麻醉患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑予以低濃度氧氣吸入。同時(shí)，嚴(yán)密觀察并記錄患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓以及脈搏氧飽和度。密切觀察患肢末梢血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、足背伸屈情況，觀察患肢皮溫顏色等。②引流管護(hù)理術(shù)后妥善固定引流管并保持通暢，嚴(yán)密觀察引流液顏色、量、性質(zhì)。引流管可于術(shù)后24～48 h拔出[5]。如果術(shù)后第1天引流量超過800 mL或第2天超過400 mL，可能有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，同時(shí)密切注意血壓變化。③飲食護(hù)理術(shù)后常規(guī)麻醉后可進(jìn)流質(zhì)飲食，第2天可囑患者普通飲食。鼓勵(lì)患者進(jìn)富含熱量、蛋白質(zhì)、維生素等易消化飲食。④疼痛護(hù)理術(shù)后可常規(guī)放置止痛泵2 d，鎮(zhèn)痛泵撤離后予非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥或合用中樞鎮(zhèn)痛藥[6]，并及時(shí)進(jìn)行評估。冷敷療法也是常用方法之一，具有鎮(zhèn)痛、消炎及減少出血的目的，還可以指導(dǎo)患者聽音樂、閱讀、看電視等方法轉(zhuǎn)移注意力。⑤功能鍛煉告知患者功能鍛煉的重要性，引導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。在進(jìn)行功能鍛煉前向患者介紹其目的、作用、內(nèi)容，提高其配合力度。活動(dòng)應(yīng)將主動(dòng)和被動(dòng)相結(jié)合，主要包括關(guān)節(jié)的伸屈、踝泵運(yùn)動(dòng)、壓腿、抬高、彎腿、借助CPM屈曲等[7]。功能鍛煉應(yīng)從股四頭肌靜力性收縮練習(xí)，后進(jìn)行CPM鍛煉。術(shù)后14 d可開始站立、拄拐訓(xùn)練。具體方法為先健側(cè)負(fù)重10 s，后將重心變到患側(cè)10 s，如果并未出現(xiàn)頭暈，則可開始緩慢地行走，還可嘗試拄拐，不斷提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)的負(fù)重能力[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度評價(jià)采用VAS評分進(jìn)行疼痛程度評價(jià)，以0～10分計(jì)算。VAS線性標(biāo)尺從左到右依次標(biāo)有0～10的數(shù)字：0代表無痛；1～3表示輕微疼痛；4～6代表中度疼痛；7～9代表嚴(yán)重疼痛；10代表劇烈疼痛，疼痛無法控制[9]。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)應(yīng)用膝關(guān)節(jié)百分評分系統(tǒng)（HSS）評價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)功能，滿分100分，其中6項(xiàng)為得分項(xiàng)目，包括疼痛30分，關(guān)節(jié)功能22分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度18分，肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性各計(jì)10分；1項(xiàng)為扣分項(xiàng)目。HSS評分達(dá)優(yōu)：＞85分，良：70～84分，中：60～69分，差≤59分[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)進(jìn)行方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分比較

干預(yù)組和對照組術(shù)后3 d、7 d的VAS評分較術(shù)后1 d顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)組術(shù)后3 d、7 d的VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分比較

表2 兩組VAS評分比較

術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 dF值P組別n干預(yù)組對照組t值P 30 30 5.56±1.07 6.32±1.12 0.356＞0.05 3.72±0.85 4.96±1.03 4.238＜0.05 1.61±0.27 2.93±0.36 3.837＜0.05 3.633 3.126＜0.05＜0.05

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)組膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)無1例差，其術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分優(yōu)良率達(dá)90.0%，顯著高于對照組的膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率（70.0%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.387，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較[n（%）]

3 討論

人工膝關(guān)節(jié)置換是近十幾年來開展的新技術(shù)，已逐步成為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎和重建膝關(guān)節(jié)功能的重要方法，適用于各種關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形和活動(dòng)受限病例。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科老年患者常見手術(shù)之一，通過關(guān)節(jié)置換術(shù)，可極大地減輕或消除老年患者的關(guān)節(jié)疼痛，增加腿部力量，提高生活質(zhì)量。但由于老年患者各系統(tǒng)臟器功能衰退，常伴有內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥多，護(hù)理難度大。因此做好全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理工作對于術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要[11]。

首先，患者入院后，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者具體情況術(shù)前遵醫(yī)囑，糾正貧血及低蛋白血癥；積極預(yù)防及治療全身性并存疾?。煌瑫r(shí)，針對老年人的心理特點(diǎn)，細(xì)心周到地做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理工作，耐心向患者及家屬講解手術(shù)的重要性及必要性，介紹麻醉方法和體位、手術(shù)方法、體位及術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，介紹成功病例，消除患者的恐懼心理，從而使其積極配合治療、護(hù)理。同時(shí)術(shù)前進(jìn)行充分地準(zhǔn)備，完善術(shù)前常規(guī)檢查及心電圖、心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲。訓(xùn)練患者床上大小便，以免其術(shù)后不習(xí)慣臥床排便而致便秘和尿潴留；術(shù)前清潔皮膚，洗頭、洗澡。深呼吸及咳嗽訓(xùn)練：術(shù)前戒煙、戒酒，指導(dǎo)患者行深呼吸、有效咳嗽及利用床上拉環(huán)做引體向上和抬臀訓(xùn)練[12]。術(shù)后密切觀察生命體征的變化情況，同時(shí)加強(qiáng)疼痛管理，對預(yù)防并發(fā)癥和提高治療效果具有重要作用。其中疼痛干預(yù)是重要的一個(gè)方面。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者通常會(huì)引起持續(xù)數(shù)天至數(shù)周的中度到重度疼痛，給患者帶來一系列負(fù)面影響，其中引起內(nèi)臟反應(yīng)是生理功能影響最大的反應(yīng)。因此，在疼痛干預(yù)方面，可采用多模式鎮(zhèn)痛，包括口服、肌肉注射、患者自動(dòng)控制鎮(zhèn)痛等，以改善機(jī)體整體的疼痛狀況[13]。

本研究干預(yù)組患者圍術(shù)期實(shí)施包括生命體征監(jiān)測、引流管護(hù)理、飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理、功能鍛煉等方面的綜合性護(hù)理干預(yù)措施，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者術(shù)后3 d、7 d的VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05）。與國內(nèi)學(xué)者[14-16]報(bào)道的觀點(diǎn)相符。黃式環(huán)等[14]將行單側(cè)TKA的50例患者分為觀察組和對照組，每組各25例，對照組患者術(shù)后給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛，觀察組患者給予實(shí)施全程疼痛管理，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后第1 d、2 d、3 d、5 d、7 d疼痛評分明顯低于對照組（P均＜0.05）；觀察組患者術(shù)后第1 d、3 d、7 d、10 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對照組（P均＜0.05），證實(shí)全程疼痛管理有助于TKA術(shù)后患者疼痛的控制和促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)康復(fù)。本研究表3結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)無1例差，其術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分優(yōu)良率達(dá)90.0%，顯著高于對照組（P＜0.05）。張炎珠等[15]將86例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，對照組43例采用常規(guī)護(hù)理，觀察組43例采取早期護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)的總有效率為90.6%，顯著高于對照組的62.7%，進(jìn)一步證實(shí)早期、有計(jì)劃、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有促進(jìn)作用。

綜上所述，高齡患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理對手術(shù)成敗起到重要作用。術(shù)前護(hù)理是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功的保障[17，18]。加強(qiáng)對患者圍手術(shù)期護(hù)理，為患者制定科學(xué)、系統(tǒng)、積極而循序漸進(jìn)的鍛煉是手術(shù)獲得預(yù)期效果的重要環(huán)節(jié)。對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在手術(shù)的同時(shí)實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)措施，有利于減輕患者的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)的功能。

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Influence of comprehensive nursing intervention on patients with total knee arthroplasty pain of knee joint function

XU Xiuqin1YU Huachen2

1.Operation Room,Leqing People's Hospital in Zhejiang Province,Leqing325600,China;2.Department of Orthopedics,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University in Zhejiang Province,Wenzhou325000,China

ObjectiveTo investigate the influence of comprehensive nursing intervention on patients with total knee arthroplasty pain of knee joint function.Methods60 cases of knee arthroplasty were selected from December 2012 to December 2014 in our hospital.All the patients were divided into the intervention group(n=30)and control group(n= 30)according to different nursing method,and control group received routine nursing care,the intervention group patients in perioperative period received the implementation of comprehensive nursing intervention measures,the pain scores(VAS)changes of the two groups after 1 d,3 d,7 d after operation and the excellent and good rate and evaluation of two group patients were compared.Results The VAS scores after operation 3 d,7 d of intervention group and the control group were significantly lower than postoperative 1 d,with significant difference(P＜0.05),and VAS scores after operation 3 d,7 d of intervention group was significantly lower than the control group,with significant difference (P＜0.05).The evaluation of knee joint function intervention group had no case of poor,the postoperative knee HSS score the excellent and good rate was 90.0%,the excellent and good rate of knee joint function was significantly higher than that in control group(70.0%),between two groups with statistically significant difference(P＜0.05).Conclusion For patients with total knee arthroplasty in operation at the same time the implementation of comprehensive nursing intervention measures is conducive to reduce the pain of patients,improve the function of knee joint.

Comprehensive nursing intervention;Total knee replacement;Pain degree;The function of knee joint

R473.6

B

1673-9701（2015）18-0152-03

2015-03-16）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃（2013KYB175）