張靚冉 阮標(biāo) 余詠梅

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，云南昆明650032

變應(yīng)性鼻炎治療的研究進(jìn)展

張靚冉△阮標(biāo)▲余詠梅

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，云南昆明650032

當(dāng)前，變應(yīng)性鼻炎在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，其諸多不良癥狀可引發(fā)哮喘、鼻息肉、慢性鼻竇炎等呼吸道炎癥疾病，使得該病為社會(huì)關(guān)注。本文闡述了變應(yīng)性鼻炎的診斷以及藥物、免疫、手術(shù)、抗IgE等療法的研究進(jìn)展，進(jìn)而探究治療變應(yīng)性鼻炎的更好方式，推動(dòng)臨床研究的發(fā)展。

變應(yīng)性鼻炎；診斷進(jìn)展；治療進(jìn)展

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是變應(yīng)原（過敏原）作用于特應(yīng)性個(gè)體而激發(fā)的IgE介導(dǎo)的鼻黏膜炎性疾病。近年來，隨著工業(yè)化進(jìn)展、現(xiàn)代生活方式和人類生態(tài)環(huán)境的急劇變化，許多疾病如營養(yǎng)不良、寄生蟲病和各種傳染性疾病等日益減少以致銷聲匿跡，而各種變態(tài)反應(yīng)性疾病卻日益增多。其中，變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率有全球性增長的趨勢，成為一個(gè)全球性健康問題，影響到10%～25%的人群[1]。AR雖不危及生命，但發(fā)病時(shí)有鼻塞、流鼻涕、鼻癢、打噴嚏以及嗅覺功能障礙等癥狀，這些癥狀可不同程度地影響患者的睡眠、發(fā)音功能、面部發(fā)育、心理狀態(tài)以及生活質(zhì)量等，給患者的工作、學(xué)習(xí)和生活帶來各種問題，加重了個(gè)人和整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并可誘發(fā)支氣管哮喘、鼻-鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等，或與變應(yīng)性結(jié)膜炎同時(shí)發(fā)生。

1 研究背景

Grossman最早提出呼吸道炎癥性疾病整體論的觀點(diǎn)，指出同一氣道、同一疾病[2]。世界衛(wèi)生組織也早在2008年將“變應(yīng)性鼻炎和哮喘是表現(xiàn)在呼吸道兩個(gè)部分的綜合征”這一論點(diǎn)體現(xiàn)于其指導(dǎo)性文件中[3]。從疾病的臨床表現(xiàn)來看，變應(yīng)性鼻炎（AR）同多種疾病亦有密切聯(lián)系：臨床上半數(shù)的變應(yīng)性鼻炎患者亦兼患有慢性鼻竇炎；變應(yīng)性鼻炎與哮喘有密切關(guān)系，二者相互引發(fā)；變應(yīng)性鼻炎是導(dǎo)致鼻咽癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素；男性變應(yīng)性鼻炎患者與頭頸部腫瘤具有負(fù)相關(guān)關(guān)系；男性變應(yīng)性鼻炎患者出現(xiàn)功能性勃起障礙的機(jī)率較大[4]。

變應(yīng)性鼻炎患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，受到鼻塞、眼癢等癥狀的嚴(yán)重影響，其精神情緒狀況同樣受到不同程度的影響。多數(shù)變應(yīng)性鼻炎患者感到身體疲憊、情緒易受波動(dòng)、出現(xiàn)睡眠障礙、精神健康狀況欠佳，更進(jìn)一步出現(xiàn)心理疾患，如抑郁癥、焦慮癥和酗酒等[5]，對(duì)于幼兒則將導(dǎo)致多動(dòng)癥、睡眠紊亂、學(xué)業(yè)不良等[6]。一項(xiàng)針對(duì)274 480名12～18歲韓國青少年所做的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查顯示，多數(shù)變應(yīng)性鼻炎患病率達(dá)31%，在變應(yīng)性鼻炎、特應(yīng)性皮炎和哮喘三大過敏相關(guān)疾病中，前兩者與學(xué)齡前變應(yīng)性鼻炎患兒（3～7歲）的心理和行為異常的關(guān)聯(lián)性更密切[7]。我國臺(tái)灣地區(qū)的研究顯示，青春期早期患變應(yīng)性鼻炎的少年在青春期后期和青年期發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，特別是重度抑郁癥的出現(xiàn)時(shí)間更早[8]。

變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與患者的全身健康狀況密切相關(guān)，相互影響。臨床診治過程中，既需要深入了解并掌握鼻相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，又要全面具有呼吸內(nèi)科及相關(guān)器官的診療知識(shí)。分型診斷具有重要的臨床意義。一般從癥狀表現(xiàn)的輕重程度以及臨床特征入手，將變應(yīng)性鼻炎分為輕度和中重度兩大類[9]；同時(shí)，依據(jù)癥狀持續(xù)的時(shí)間，可將變應(yīng)性鼻炎分為持續(xù)性和間歇性兩大類[10]。由此，該疾病有4種分型，即：輕度的間歇性或持續(xù)性以及中重度的間歇性或持續(xù)性。這種分型方式出現(xiàn)在傳統(tǒng)分類法（季節(jié)性和常年性）之后，其臨床應(yīng)用時(shí)間還較短[11]。而在具體診斷變應(yīng)性鼻炎時(shí)，主要有詢問病史、鼻部檢查、鼻內(nèi)鏡檢查、血清特異性IgE檢測等常規(guī)項(xiàng)目；并配合鼻吸功能檢測、鼻分泌物細(xì)菌檢查、纖毛擺動(dòng)頻率和電子顯微鏡檢查等[12]。必要時(shí)，還需將哮喘、咽炎等疾病進(jìn)行綜合考慮，以明確診斷[13]。

明確診斷及相關(guān)變應(yīng)原后才可以針對(duì)不同原因引起的變應(yīng)性鼻炎進(jìn)行對(duì)因和對(duì)癥治療，減緩癥狀，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2 目的

雖然目前我國據(jù)ARIA（2008）推薦對(duì)變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案是：①輕度間歇性鼻炎：H1抗組胺藥（口服或鼻內(nèi)）和（或）減充血?jiǎng)?。②?重度間歇性鼻炎：鼻內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素（2 d/次）；治療1周后復(fù)查，如需要可加用H1抗組胺藥和（或）短期內(nèi)口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松）。③輕度持續(xù)性鼻炎：H1抗組胺藥（口服或鼻內(nèi)）或鼻內(nèi)低劑量糖皮質(zhì)激素（1次/d）。④中-重度持續(xù)性鼻炎：鼻內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素（2 d/次），口服H1抗組胺藥，或在治療開始短期內(nèi)口服糖皮質(zhì)激素。

但是，隨著現(xiàn)今醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展及藥物研究的突飛猛進(jìn)，耳鼻喉科醫(yī)師在不斷的探索中，對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療方法正在日益更新，用藥劑量、療程及藥物配合治療方法、療效都大不相同，本文就該病最新的治療方法做一綜述。

3 治療進(jìn)展

變應(yīng)性鼻炎是相對(duì)難以根治的疾病，但通過目前的臨床實(shí)踐來看，只要通過合理的治療，就可能逐漸減輕或完全消除臨床癥狀，從而達(dá)到長期治愈的效果。變應(yīng)性鼻炎的治療體系主要由避免接觸變應(yīng)原、藥物治療、特異性免疫治療、手術(shù)治療和抗IgE治療構(gòu)成。

3.1 避免接觸變應(yīng)原

根據(jù)多地關(guān)于變應(yīng)性鼻炎過敏原檢測的報(bào)道[14-17]，臨床上常見的過敏原為：塵螨、貓狗毛、蟑螂、花粉、霉菌、食物過敏原、職業(yè)過敏原、冷空氣等。

根據(jù)患者不同的過敏原進(jìn)行預(yù)防，如對(duì)粉塵螨過敏者，盡量維持室內(nèi)衛(wèi)生干凈整潔。對(duì)貓狗毛過敏者，避免在居家環(huán)境飼養(yǎng)寵物，在外盡量遠(yuǎn)離貓、狗聚集之處。對(duì)花粉過敏者，可在當(dāng)?shù)鼗ɑ苤参飩鞣燮诖骺谡?，避免吸入花粉，?dǎo)致嚴(yán)重過敏性鼻炎癥狀。諸如此類，盡可能避免與已知過敏原的接觸。

3.2 藥物治療的研究進(jìn)展

2001年世界衛(wèi)生組織及ARIA專家共同編訂了“變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響”。之后通過考慮醫(yī)生建議、患者偏好、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、耐受情況等多方面因素，經(jīng)過多次的更改與修訂，該指南日臻完善了每一項(xiàng)推薦意見。

根據(jù)2009年（武夷山）AR診斷和治療指南建議，目前治療變應(yīng)性鼻炎的常用藥物主要有以下幾類：口服或鼻用糖皮質(zhì)激素、口服或鼻用H1抗組胺藥、鼻內(nèi)減充血?jiǎng)⒚萧斔固丶{（抗白三烯藥）、鼻內(nèi)抗膽堿能藥物、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定、中藥。

3.2.1 糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)各個(gè)階段：其可抑制速發(fā)反應(yīng)和遲發(fā)相反應(yīng)；減少鼻黏膜嗜酸性細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞數(shù)目；穩(wěn)定鼻黏膜上皮和血管內(nèi)皮屏障；降低刺激受體敏感性；減輕炎癥性鼻黏膜的水腫和血管擴(kuò)張；降低腺體對(duì)膽堿能受體的敏感性。臨床上使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療AR療效最佳，臨床上常用的鼻內(nèi)激素為：布地奈德（雷諾考特）、丙酸氟替卡松（輔舒良）、丙酸倍氯米松（伯克納）、糠酸莫米松（內(nèi)舒拿）等，常用劑型為鼻內(nèi)噴劑。為臨床上治療變應(yīng)性鼻炎的一線用藥。

近年來，局部激素用于治療變應(yīng)性鼻炎、哮喘等變態(tài)反應(yīng)性疾病較為廣泛，皮質(zhì)類固醇激素的抑制炎癥效果已在臨床上得到肯定，有效的提高療效，減短病程，減輕患者痛苦與精神壓力[18]，專用于鼻腔的皮質(zhì)類固醇激素噴劑，其安全性更高、副作用更少[19]。

使用鼻內(nèi)激素噴劑可有效緩解鼻塞和流涕癥狀，也可以提高睡眠質(zhì)量，改善白天疲倦感，且據(jù)田卓莎等報(bào)道表明對(duì)于常年性變應(yīng)性鼻炎患者，每天使用1次糖皮質(zhì)激素鼻噴霧劑比使用抗組胺鼻噴霧劑能更有效地緩解變應(yīng)性鼻炎癥狀。它在減輕鼻部癥狀、提高睡眠質(zhì)量和減少白天倦怠感比抗組胺鼻噴霧劑更有效，后者最大的作用是減輕流涕癥狀[20]。

3.2.2 抗組胺藥為H1阻斷劑，阻斷外周組胺H1受體。它可抑制組胺引起的腺體分泌增多、血管擴(kuò)張等，緩解不良癥狀[21]，經(jīng)過多年的藥物研發(fā)，口服抗組胺藥物分為三代。第一代為氯苯那敏、賽庚啶、溴苯那敏等，因具有較強(qiáng)的中樞神經(jīng)抑制作用逐漸被第二代抗組胺藥物所替代。第二代為氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、特非那丁、阿斯咪唑等，第三代為地氯雷他定、非索非那丁、左旋西替利嗪等?？菇M胺鼻噴劑中，常用氮卓斯汀鼻噴劑、左卡巴斯丁比噴劑。不管是口服制劑還是鼻內(nèi)用藥，都是臨床上治療變應(yīng)性鼻炎的一線用藥。

在治療變應(yīng)性鼻炎的過程中第二代口服抗組胺藥對(duì)控制和預(yù)防過敏反應(yīng)速發(fā)相的鼻癢、噴嚏、流涕癥狀有效，對(duì)遲發(fā)相的鼻塞效果不明顯[22]。

用藥中一般要初始足量，持續(xù)用藥，緩慢減藥，如癥狀反復(fù)可反復(fù)用藥治療，與H2受體拮抗劑聯(lián)用無法有效提高臨床療效[23]。

部分第二、第三代抗組胺藥如氯雷他定、左西替利噢和非索非那定可通過乳汁分泌，因此不建議用于哺乳期婦女。鑒于孕婦妊娠期服用某些抗組胺藥劑可以導(dǎo)致腭裂、泌尿生殖器官畸形、腹股溝疝發(fā)生等，故不推薦妊娠期使用。經(jīng)過多年研究，第二、三代藥物可在兒科醫(yī)師指導(dǎo)下用于未成年兒童[24]。第二代抗組胺鼻噴劑見效快，具有較高的廣譜抗炎活性[25]。

經(jīng)過孔雋[26]的病例對(duì)照研究，運(yùn)用氮卓斯汀治療的AR患者，不良反應(yīng)罕見，也可改善鼻腔黏膜干燥情況，這也證實(shí)了鼻用抗組胺藥物可快速、有效、安全的改善癥狀。

3.2.3 鼻內(nèi)減充血?jiǎng)┍莾?nèi)減充血?jiǎng)┲饕湛s鼻腔局部毛細(xì)血管，改善鼻腔通氣功能，減輕鼻塞。常用藥物為麻黃堿和羥甲唑啉等，主要為局部應(yīng)用。但對(duì)改善變應(yīng)性鼻炎的陳發(fā)性噴嚏、流清涕和鼻癢、眼癢等癥狀無作用。不能長期用藥，一般不超過7～10 d，停藥出現(xiàn)反跳性鼻充血，長期使用易導(dǎo)致藥物性鼻炎?？诜p充血?jiǎng)┛赡墚a(chǎn)生中樞興奮和血壓升高，故心血管疾病和高血壓患者慎用。

3.2.4 抗白三烯藥物白三烯受體拮抗劑作為一種新型藥物，無中樞鎮(zhèn)靜作用、日服方便（1次/d）、對(duì)成人或兒童安全性和耐受性良好等優(yōu)點(diǎn)，臨床上廣泛用于治療變態(tài)反應(yīng)性疾病，尤其常作為局部用激素的輔助治療。常用的抗白三烯藥物為孟魯斯特、扎魯司特、普魯斯特[27]。在多種藥物中，孟魯斯特是唯一被美國認(rèn)可的用于治療變應(yīng)性鼻炎的抗白三烯藥物[28]。

我國《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》中孟魯司特鈉藥物只對(duì)伴有下呼吸道高反應(yīng)性、哮喘的患者更為有效。但從近年的臨床及研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)為，該藥物對(duì)變應(yīng)性鼻炎的速發(fā)階段及遲發(fā)階段均有較好效果。目前研究表明孟魯司特鈉的應(yīng)用有助于抑制白三烯受體、減輕鼻塞癥狀，對(duì)治療合并哮喘的情況也很見效，且長期服用沒有不良后果[29]。其作用機(jī)制被重新認(rèn)識(shí)：①有較好的免疫調(diào)節(jié)作用；②可顯著抑制中性粒細(xì)胞的促炎活性；③可顯著抑制變應(yīng)性鼻炎患者鼻黏膜炎性因子的釋放。

經(jīng)馮韶燕等[27]研究表明，抗白三烯藥物聯(lián)用鼻用激素在治療變應(yīng)性鼻炎方面的療效優(yōu)于單獨(dú)使用鼻內(nèi)激素，安全性好。因此，在今后的臨床治療上，孟魯司特鈉有望被廣泛應(yīng)用，其臨床地位有望進(jìn)一步提升。3.2.5鼻內(nèi)抗膽堿能藥物此外，對(duì)于近年臨床研究較多、關(guān)注較為廣泛的抗膽堿藥物、減充血?jiǎng)┑人幬锏难芯恳膊粩嗌钊搿？鼓憠A藥物可減少鼻內(nèi)分泌物、減少炎癥介質(zhì)的釋放，針對(duì)疾病以防為主、防治結(jié)合[30]；減充血?jiǎng)┤琨}酸麻黃堿點(diǎn)滴液，可減輕鼻塞、鼻黏膜腫脹等，但口服減充血?jiǎng)┩ǔ２贿m用于幼兒[31]。

3.2.6 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑此類藥物能夠抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，常用藥物為色甘酸鈉。其對(duì)變應(yīng)性鼻炎的鼻癢、噴嚏和流清涕癥狀較好，僅適用于輕癥患者。色甘酸鈉作為預(yù)防性用藥最有效。因此必須在發(fā)病季節(jié)前使用，要使用幾周后才產(chǎn)生最佳療效[32]。其滴眼液制劑對(duì)改善變應(yīng)性鼻炎的眼部癥狀有一定效果。

3.2.7 中藥中醫(yī)經(jīng)過長期探索及總結(jié)認(rèn)為，本病的發(fā)生原因有二：一是內(nèi)因，多為臟腑功能失調(diào)，主要是肺、脾、腎三臟虛損；二是外因，多為風(fēng)寒、異氣之邪侵襲鼻竅所致。外因與內(nèi)因常合而為患，脾氣不充，腎元虧虛都會(huì)致肺氣虛弱，衛(wèi)陽不固，外邪乘虛而入發(fā)為此病[33]。中藥藥理表明，許多方劑或單味藥，如桂枝湯、小青龍湯、麻黃湯、玉屏風(fēng)散等均具有拮抗IgE抗體和組胺等活性介質(zhì)的作用；許多活血化瘀藥物如地龍、當(dāng)歸、川芍等可以通過抑制血小板聚集和減輕血液粘著而緩解鼻腔黏膜充血水腫，減輕鼻塞癥狀；補(bǔ)腎健脾藥物能夠促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)的功能并能降低IgE水平，提高白介素和干擾素的水平而發(fā)揮抗過敏的作用。黃慧等[34，35]也對(duì)此做過臨床研究。而配合針灸治療過敏性鼻炎，無不良反應(yīng)和毒副作用，且治療費(fèi)用低廉，很多?？浦嗅t(yī)師已研究證實(shí)其效果顯著，但目前仍存在一些問題，以待發(fā)展解決[36，37]。

中醫(yī)藥在變應(yīng)性鼻炎治療中的應(yīng)用越來越受到重視，傳統(tǒng)的中藥正在成為治療變應(yīng)性鼻炎新藥開發(fā)的一個(gè)重要方向。

變應(yīng)性鼻炎在臨床上的表現(xiàn)具有多樣化的特征，因此其藥物的選擇與配伍也逐漸成為一項(xiàng)重要的研究方向。除了使用藥物的基本原則外還需要注意提供個(gè)性化的臨床治療。例如，變應(yīng)性鼻炎患者的癥狀各有不同，有些患者僅以鼻塞為主，有些患者則具有全部癥狀。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)，按照患者的具體癥狀表現(xiàn)，給出相應(yīng)的個(gè)性化治療方案，臨床用藥需要根據(jù)不同患者的具體癥狀類型，以聯(lián)合用藥方式為宜。如輕度間歇性和輕度持續(xù)性患者多數(shù)不會(huì)到醫(yī)院就診，ARIA指南建議使用口服H1抗組胺藥物，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，局部抗組胺藥物效果更優(yōu)，且不良反應(yīng)不明顯。同時(shí)，對(duì)輕度間歇性變應(yīng)性鼻炎患者，使用抗組胺藥和減充血?jiǎng)榧裑38]；輕度持續(xù)性患者的用藥方案相似，但當(dāng)效果不理想時(shí)可考慮皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用[39]。又如對(duì)中重度持續(xù)性患者，當(dāng)皮質(zhì)類固醇治療效果不良時(shí)，可考慮增加抗組胺藥以及異丙托溴銨[40]。有學(xué)者曾對(duì)鼻用藥劑進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，證明了鼻用抗組胺藥物的良好治療效果，并證明鼻用劑型的安全性要高于全身應(yīng)用的劑型[41]。同時(shí)，中重度間歇性或中重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者應(yīng)首先必用糖皮質(zhì)激素，但還需要根據(jù)患者具體癥狀選擇個(gè)性化的治療方案。例如以噴嚏、分泌物多、鼻癢為主要癥狀的患者，可選擇口服抗組胺藥物配伍。以鼻塞為主要癥狀的患者可首選孟魯斯特鈉藥物配伍。對(duì)于伴有下呼吸道反應(yīng)性增高、哮喘的患者，多選用孟魯斯特鈉藥物。

3.3 特異性免疫治療的研究進(jìn)展

特異性免疫治療（allergen-specific immuno-therapy，SIT）是一種通過機(jī)體免疫調(diào)節(jié)機(jī)制改變變應(yīng)性鼻炎自然發(fā)展進(jìn)程的治療方法。其治療周期長，治療期間療效易出現(xiàn)波動(dòng)。預(yù)防和治療變應(yīng)性鼻炎以及防止其衍生哮喘，免疫療法始終發(fā)揮著重要作用，相關(guān)的研究證明也越來越多。目前，針對(duì)變應(yīng)性鼻炎的免疫治療方法主要有：皮下注射變應(yīng)原特異性免疫治療（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下含服變應(yīng)原特異性免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）。兩種特異性免疫治療方法的療程一般均為2年以上。其中，舌下含服療法因其更便捷、安全可靠而更適于兒童群體[42]，且其療效已經(jīng)得到多位?？漆t(yī)師的研究證實(shí)[43-44]。國外研究發(fā)現(xiàn)，舌下免疫治療有助于緩解過敏癥狀，且用藥劑量、用藥時(shí)間與癥狀減緩的程度呈正相關(guān)[45]。但相對(duì)而言，脫敏治療仍然是公認(rèn)的變應(yīng)性鼻炎患者體質(zhì)方面的唯一療法[46]，長效脫敏治療法的安全性也被認(rèn)可和不斷推廣[47]。

盡管SIT的作用機(jī)制尚不明了，還有待探索，但臨床已經(jīng)證實(shí)其治療的有效性：①SIT能有效減輕變應(yīng)性鼻炎患者的鼻部癥狀，改善患者生活質(zhì)量；②有長期療效，患者治療結(jié)束后能至少保持3年的良好狀況；③能夠預(yù)防新的致敏產(chǎn)生；④有效阻止變應(yīng)性鼻炎進(jìn)一步發(fā)展成為哮喘；⑤綜合考慮治療費(fèi)用及治療效果，從長遠(yuǎn)來看，SIT有較好的經(jīng)濟(jì)效益[48]。此結(jié)論也被陳陽靜等[45]研究證明。

然而，由于SIT的推廣，患者接受程度，SIT臨床上操作的復(fù)雜性，以及患者的不良反應(yīng)等多方面因素導(dǎo)致SIT在臨床上并未得到廣泛應(yīng)用。特異性免疫SIT所產(chǎn)生不良反應(yīng)，其原因主要有以下方面：①變應(yīng)性鼻炎患者的病情；②患者對(duì)變應(yīng)原的敏感性；③變應(yīng)原的類別、標(biāo)準(zhǔn)化程度；④治療計(jì)量等。但在實(shí)際治療中我們卻可以采用聯(lián)合用藥去減少、消除不良反應(yīng)。例如：可以用口服H1抗組胺藥物或重組人單克隆抗IgE抗體，來降低全身反應(yīng)的發(fā)生概率和嚴(yán)重程度，從而提高SIT的療效[50]。

近期美國發(fā)表的一份關(guān)于SIT臨床指南提出，可以在藥物治療的同時(shí)進(jìn)行SIT。特別是兒童變應(yīng)性鼻炎患者，這種聯(lián)合用藥的主要優(yōu)點(diǎn)主要有以下兩方面：一是SIT可以阻止或逆轉(zhuǎn)變應(yīng)性鼻炎的發(fā)展進(jìn)程，這一作用是普通藥物治療所無法取代的；二是藥物治療可以有效減緩患者臨床癥狀，從而提高SIT的安全性及臨床效果。因此，藥物治療及SIT的結(jié)合相輔相成、相得益彰，使得對(duì)變應(yīng)性鼻炎治療的療效更優(yōu)。

3.4 外科治療的研究進(jìn)展

很多變應(yīng)性鼻炎患者病程長、癥狀嚴(yán)重、藥物治療和免疫治療效果都不佳，加之皮質(zhì)類固醇激素和減充血?jiǎng)┒疾灰碎L期使用，可行手術(shù)治療。其適用于經(jīng)藥物治療無效的下鼻甲肥大、影響鼻腔功能的鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的異常、變應(yīng)性鼻炎已有繼發(fā)性的鼻竇炎患者、霉菌性過敏性鼻竇炎患者。常見的有下鼻甲面膜下部分切除術(shù)和下鼻甲部分切除術(shù)，而激光和射頻輔助下施行手術(shù)更為微創(chuàng)[57]。手術(shù)中，以破壞一部分鼻腔黏膜來降低變態(tài)反應(yīng)，同時(shí)以去除一部分下鼻甲組織來擴(kuò)展鼻腔通氣的范圍[52]。臨床上，大多以手術(shù)療法作為免疫治療的輔助手段[53]。我國學(xué)者實(shí)驗(yàn)表明，低溫等離子融切篩前神經(jīng)術(shù)對(duì)變應(yīng)性鼻炎的近期及遠(yuǎn)期治療效果均較好[54]。

3.5 抗IgE治療的研究進(jìn)展

近年研究發(fā)現(xiàn)，抗IgE治療法不僅能緩解鼻炎的不良癥狀，依從性也較佳，對(duì)兼具鼻炎及哮喘的患者可減緩哮喘發(fā)作的頻率[55]。這一療法是對(duì)人體內(nèi)的單克隆IgE抗體進(jìn)行重組，由此減少循環(huán)IgE的數(shù)量，并抑制IgE與嗜堿細(xì)胞、肥大細(xì)胞之間的作用力。目前美國已準(zhǔn)許IgE療法用于中重度持續(xù)性哮喘的治療[56]，不過臨床研究也發(fā)現(xiàn)，抗IgE療法在劑量上具有一定的依賴性[57]?，F(xiàn)階段，IgE療法的治療效果仍有待進(jìn)一步論證，可將其作為混合式療法之一[58]。 4展望

炎癥通常不僅僅局限于身體的一個(gè)部位，因此，變應(yīng)性鼻炎也常可引發(fā)一系列呼吸道炎癥疾病，這成為臨床醫(yī)學(xué)界的一個(gè)研究重點(diǎn)[59]。通過對(duì)變應(yīng)性鼻炎的深入研究，在分型診斷、明確病因、治療方案以及變應(yīng)性鼻炎與哮喘的關(guān)聯(lián)性等方面，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)取得了一定進(jìn)展。

不過，一些問題也依然存在，有待臨床醫(yī)學(xué)的突破：如何綜合運(yùn)用糖皮質(zhì)類固醇激素和抗組胺藥物來根治疾病，而不僅停留在控制炎癥的層面；進(jìn)一步保證用藥安全；明確皮下免疫療法和舌下免疫療法的用藥劑量及用藥時(shí)間等問題，以期達(dá)到脫敏治療方法的水平；推進(jìn)激光和射頻輔助下手術(shù)的效果，以保證在微創(chuàng)手術(shù)下降低變態(tài)反應(yīng)，達(dá)到長遠(yuǎn)的治療效果；豐富抗IgE治療法的臨床論證，研究其緩解哮喘癥狀的途徑，并使其逐漸從混合式療法之一的現(xiàn)狀中獨(dú)立出來。

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Recent advances in the treatment of allergic rhinitis

ZHANG LiangranRUAN BiaoYU Yongmei
Department of Otolaryngology,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming650032,China

At present,the worldwide incidence of allergic rhinitis is on the rise.The many adverse symptoms of allergic rhinitis and its results in triggering asthma,nasal polyps and chronic airway inflammatory diseases such as sinusitis, makes the disease the concern of the society.This paper expounds the diagnosis of allergic rhinitis and the research progress on drugs,immunity,surgery and the IgE therapy,so as to explore better ways to treat allergic rhinitis and to promote the development of clinical research.

Allergic rhinitis;The progress on diagnosis;The progress on treatment

圖1 右側(cè)甲狀腺微小癌（乳頭狀癌）（見內(nèi)文第110頁）圖1a為軸位CT平掃示右側(cè)甲狀腺內(nèi)一直徑約0.7 cm大小、低密度結(jié)節(jié)灶；圖1b為軸位CT增強(qiáng)掃描示右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)灶明顯強(qiáng)化，邊緣不光整，呈不規(guī)則分葉狀；圖1c為常規(guī)二維超聲示右側(cè)甲狀腺見一低回聲的結(jié)節(jié)灶，內(nèi)部回聲均勻，邊緣毛糙，不光整；圖1d顯微鏡下見甲狀腺乳頭狀癌呈浸潤性生長伴硬化性間質(zhì)，侵犯甲狀腺被膜（HE×40）

圖2左側(cè)甲狀腺微小癌（髓樣癌）（見內(nèi)文第110頁）圖2a為軸位CT平掃示右側(cè)甲狀腺內(nèi)一直徑約0.8 cm的低密度結(jié)節(jié)灶；圖2b為軸位CT增強(qiáng)掃描示左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)灶明顯強(qiáng)化，甲狀腺邊緣連線中斷，病灶圖出于甲狀腺輪廓之外；圖2c為常規(guī)二維超聲示右側(cè)甲狀腺見一低回聲的結(jié)節(jié)灶，內(nèi)部回聲均勻，邊界欠清，累犯被膜；圖2d顯微鏡下見腫瘤呈浸潤性生長，侵犯甲狀腺被膜及被膜外（HE×40）

圖3 右側(cè)甲狀腺微小癌（乳頭狀癌）（見內(nèi)文第111頁）圖3a為軸位CT平掃示右側(cè)甲狀腺后緣直徑約0.6 cm的低密度結(jié)節(jié)灶，內(nèi)見細(xì)顆粒狀鈣化；圖3b為增強(qiáng)掃描示右側(cè)甲狀腺病灶明顯強(qiáng)化，突出于甲狀腺輪廓之外；圖3c為常規(guī)二維超聲示右側(cè)甲狀腺見一低回聲的結(jié)節(jié)灶，內(nèi)見沙礫樣強(qiáng)回聲光點(diǎn)，后方聲影不明顯；圖3d顯微鏡下見甲狀腺乳頭狀癌分支狀乳頭結(jié)構(gòu)，有纖維血管軸心，并可見砂礫體（箭頭）（HE×40）

圖4 左側(cè)甲狀腺微小癌（乳頭狀癌）（見內(nèi)文第111頁）圖4a為軸位CT平掃示右側(cè)甲狀腺內(nèi)一直徑約0.9 cm大小的低密度結(jié)節(jié)灶，密度均勻；圖4b為軸位CT增強(qiáng)掃描示左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)灶明顯強(qiáng)化，增強(qiáng)后CT值約138 HU；圖4c彩色多普勒超聲示左側(cè)甲狀腺病灶血供豐富，CDFI顯示病灶內(nèi)部血流信號(hào)Ⅱ級(jí)；圖4 d顯微鏡下見腫瘤組織顯示具有纖維血管軸心的乳頭結(jié)構(gòu)（黑箭頭）及特征性的細(xì)胞核，核卵圓形，缺乏極性，毛玻璃樣或淺染，核擁擠、重疊，有核溝（HE×200）

圖5 甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（見內(nèi)文第111頁）圖5a為軸位CT增強(qiáng)示右頸Ⅳ區(qū)囊實(shí)性的腫大淋巴結(jié)；圖5b CT增強(qiáng)示右頸Ⅳ區(qū)腫大淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)性部分明顯強(qiáng)化；圖5c常規(guī)二維超聲示右頸Ⅳ區(qū)囊實(shí)性腫大淋巴結(jié)，正常結(jié)構(gòu)消失，伴有沙礫樣強(qiáng)光點(diǎn)和液性暗區(qū)；圖5d顯微鏡下見甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴囊性變，囊壁被覆立方上皮（黑箭頭）（HE×40）

R765.2

A

1673-9701（2015）18-0155-06

2015-03-30）

△碩士研究生▲