柴玉英 陳忠民 雍陶 馬龍

新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，新疆伊犁835000

從等級(jí)醫(yī)院評(píng)審看醫(yī)院規(guī)范化管理

柴玉英 陳忠民 雍陶 馬龍

新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州新華醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，新疆伊犁835000

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，從管理的角度突出強(qiáng)調(diào)了一個(gè)“管”字，標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)、成效的取得需要依靠長(zhǎng)效的管理機(jī)制，評(píng)審促進(jìn)了醫(yī)院全面建設(shè)和規(guī)范化管理，明確了醫(yī)院功能定位，完善了醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)體系，提升了醫(yī)療質(zhì)量，切實(shí)保障了醫(yī)療安全，提煉了醫(yī)院質(zhì)量安全文化，達(dá)到了“以評(píng)促管，持續(xù)改進(jìn)”的效果，對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體標(biāo)準(zhǔn)化水平的提高作用顯著。

醫(yī)院評(píng)審；醫(yī)院管理；規(guī)范化

我國對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施等級(jí)評(píng)審和管理始于1989年，至1998年底暫時(shí)停止到現(xiàn)在評(píng)審制度工作實(shí)施近30年，雖然取得了一些成績(jī)，但在暫停期間，醫(yī)院管理也沒有有力的抓手，缺乏公認(rèn)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。直到2008年5月衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》、2011年4月22日公布《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》、2011年9月公布《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》、2011年11月公布《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》等一系列文件，標(biāo)志著我國第二周期醫(yī)院評(píng)審的開始。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審（Healthcare organization accreditation）通常指的是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的一個(gè)組織對(duì)這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，以判定這個(gè)機(jī)構(gòu)滿足質(zhì)量與管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度[1]。《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》以主題為“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，原則為堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”，方針為“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”，核心為“以病人為中心”，評(píng)審重點(diǎn)為“醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效”的一系列明確的要求和目標(biāo)，以及7章 73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)[2]，引領(lǐng)我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步走向科學(xué)化、規(guī)范化、信息化建設(shè)，具有巨大的導(dǎo)向作用。如何在實(shí)施過程中充分體現(xiàn)主題、遵循原則、貫徹落實(shí)好上述要求，逐步實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”與“三個(gè)提高”，如何完善和探究醫(yī)院建設(shè)規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，生成新的管理效能，這對(duì)當(dāng)前的醫(yī)院管理者來說無疑是一種全新的挑戰(zhàn)。

1 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)管理水平提高

1.1 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌結(jié)合醫(yī)療法律法規(guī)，把脈醫(yī)院管理，為醫(yī)院管理者理清了思路

新的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)洞悉了中國醫(yī)院發(fā)展瓶頸問題后所做出的一次大的決策，對(duì)我國醫(yī)院的發(fā)展方向、重點(diǎn)、關(guān)鍵點(diǎn)等做了明確的規(guī)定和統(tǒng)一，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則多維度覆蓋了醫(yī)院內(nèi)部管理及醫(yī)療服務(wù)全過程，客觀反映和衡量醫(yī)院的整體運(yùn)行情況，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院自我管理及約束，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找出差距和不足，明確醫(yī)院科學(xué)發(fā)展下一步的工作方向，對(duì)醫(yī)院管理者來說，系統(tǒng)地將我國各種衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)范集中嵌入在標(biāo)準(zhǔn)條款中，形成較為完整的管理思路，使管理不再分散、無序、盲目，對(duì)醫(yī)院全面建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理具有重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

1.2 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步明確了各職能科室分工，理清責(zé)任歸屬，理順了環(huán)節(jié)

職能管理部門很多工作重疊，責(zé)任不清，劃分不明確，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)成為進(jìn)一步理順工作關(guān)系、理清工作重點(diǎn)，順暢工作流程的總體規(guī)范，梳理、規(guī)范了職能管理部門的工作，讓權(quán)責(zé)更加明確，職能更加明晰，流程更加順暢，從組織結(jié)構(gòu)體系趨向合理、完善，到職能、層次、部門、職權(quán)結(jié)構(gòu)的重新定位設(shè)計(jì)，既有分工又有合作，強(qiáng)調(diào)部門之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作，在整改上微觀改進(jìn)，整體提高。

1.3 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)完善了醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系

從醫(yī)院層面，借勢(shì)完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，摸清制約醫(yī)院發(fā)展的枷鎖[3]；醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量與安全、院感、倫理、病案、護(hù)理、藥事與藥物治療、輸血管理委員會(huì)等七個(gè)必備委員會(huì)，下設(shè)辦公室，制定相應(yīng)的職責(zé)和活動(dòng)宗旨，發(fā)揮民主管理醫(yī)院的作用，制定一系列規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作重點(diǎn)、工作流程等，醫(yī)院管理在新標(biāo)準(zhǔn)下經(jīng)歷著重?cái)?shù)量、重效益到重質(zhì)量、重安全的深刻改變，實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理。

1.4 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)倡導(dǎo)應(yīng)用質(zhì)量管理工具，遵循PDCA循環(huán)原理[4]，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)

應(yīng)用更加科學(xué)的管理方式，利用質(zhì)量管理工具，對(duì)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂、組織實(shí)現(xiàn)、自我評(píng)價(jià)、不斷改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的全面持續(xù)改進(jìn)。如應(yīng)用聚焦法、追蹤法、DRGs評(píng)價(jià)、文檔檢查、人員訪談、現(xiàn)場(chǎng)查看、明查暗訪、數(shù)據(jù)分析、社會(huì)評(píng)價(jià)等方法進(jìn)行全方位評(píng)審評(píng)價(jià)，較為客觀地反映醫(yī)院整體運(yùn)行狀況，促進(jìn)醫(yī)院從多角度進(jìn)行管理，實(shí)現(xiàn)全面可持續(xù)發(fā)展。

1.5 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者、管理者充分認(rèn)識(shí)到等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)醫(yī)院起到的巨大推動(dòng)作用

切實(shí)可行的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者明確了如何按照標(biāo)準(zhǔn)管理醫(yī)院，在整個(gè)“圍評(píng)期”[5]，審慎思考，系統(tǒng)謀劃，頂層設(shè)計(jì)，也是考驗(yàn)醫(yī)院管理者決心、決策力最為重要的時(shí)期，強(qiáng)化了管理意識(shí)，減少或避免了醫(yī)院管理的隨意性和盲目性。

1.6 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)利于中層管理者管理水平和效能的提高，強(qiáng)化了執(zhí)行力

醫(yī)院的行政效力關(guān)鍵看中層干部。中層管理者既是國家衛(wèi)生方針的具體執(zhí)行者、醫(yī)院改革的組織實(shí)施者，也是醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的第一責(zé)任人，都是在院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一指揮下工作的。尤其是行政職能科室，對(duì)上級(jí)作出的重大決策和重要工作部署，要始終站在全局的高度謀大事，想長(zhǎng)遠(yuǎn)，對(duì)醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生決定性的推動(dòng)作用?！皹?biāo)準(zhǔn)”從管理層面上，考驗(yàn)、強(qiáng)化著中層干部的執(zhí)行力。

2 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審?fù)晟漆t(yī)院功能定位，促進(jìn)醫(yī)院公益性發(fā)揮，提高醫(yī)院救治能力和服務(wù)效能

2.1 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審強(qiáng)調(diào)并促進(jìn)重點(diǎn)科室建設(shè)，完善了醫(yī)院的功能定位

對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院需按照規(guī)范需求確定必備科室、重點(diǎn)科室、部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，設(shè)置精神科、醫(yī)用氧艙、放射治療等可選項(xiàng)目，可選項(xiàng)目根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的規(guī)模、實(shí)力、條件進(jìn)行選擇，但對(duì)必須設(shè)置的科室，除了進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)，還設(shè)立了管理標(biāo)準(zhǔn)，健全了服務(wù)體系，完善了綜合醫(yī)院集醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、康復(fù)于一體的功能定位，體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)“適度規(guī)模發(fā)展，注重內(nèi)涵建設(shè)”的要求。

2.2 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審始終把堅(jiān)持公益性放在首位

我國醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與其他國家最大的不同，是把堅(jiān)持醫(yī)院公益性放在十分重要的地位，比如參加突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援、對(duì)口支援等條款列為核心條款，為必須要達(dá)到的條款，如未達(dá)要求，將在評(píng)審中被一票否決[6]。強(qiáng)調(diào)應(yīng)急管理體系的建設(shè)，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任，從堅(jiān)持公益性和醫(yī)院管理的角度增加并明確管理的側(cè)重點(diǎn)。

2.3 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審強(qiáng)調(diào)人力資源配置，梳理人員結(jié)構(gòu)，注重人才梯隊(duì)建設(shè)和素質(zhì)提升

新標(biāo)準(zhǔn)中重點(diǎn)科室的人力資源配備成為科室的硬條件，人力資源的配置成為評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中定級(jí)的依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)增加了醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作人員，為醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)院的救治能力提供了可靠人力保障。

2.4 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)工作效率

在關(guān)鍵環(huán)節(jié)上，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)管理者深入研究工作流程，推行績(jī)效管理，用數(shù)據(jù)說話。如解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)，實(shí)施臨床路徑管理，平均住院日得到縮短等一系列措施，提高工作績(jī)效。同時(shí)還可根據(jù)績(jī)效管理縮減住院床位，如新疆維吾爾自治區(qū)腫瘤醫(yī)院住院床位縮減近千張，但醫(yī)院效益并未降低，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型的轉(zhuǎn)變。

2.5 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)理念和模式，更加關(guān)注患者就醫(yī)感受[6]

提倡優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院服務(wù)文化，一切“以病人為中心”，如優(yōu)化門診服務(wù)流程，關(guān)注細(xì)節(jié)，完善門診服務(wù)，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)便民措施，全面推進(jìn)預(yù)約診療，加強(qiáng)門診質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)院門診服務(wù)質(zhì)量和管理水平的提高，持續(xù)改進(jìn)門診工作，進(jìn)一步完善醫(yī)院服務(wù)管理。

3 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[7]

①標(biāo)準(zhǔn)切合醫(yī)院實(shí)際，指導(dǎo)醫(yī)院通過建章立制，真正實(shí)現(xiàn)凡事有標(biāo)準(zhǔn)、有流程、還要實(shí)現(xiàn)有檢查、有評(píng)估、有反饋、有評(píng)估、有改進(jìn)。②突出重點(diǎn)，把握關(guān)鍵，明確管理內(nèi)容，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)管理，將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任相結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。③全面落實(shí)患者十大安全目標(biāo)，重視患者權(quán)益的保護(hù)，落實(shí)各級(jí)各類培訓(xùn)及應(yīng)急演練，醫(yī)院各項(xiàng)工作更加規(guī)范，環(huán)境更加安全。④強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)估，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量的管理。⑤進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)師的個(gè)人診療行為，增強(qiáng)醫(yī)師在臨床實(shí)踐過程中的醫(yī)療安全意識(shí)。

4 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審促進(jìn)了醫(yī)院信息化建設(shè)

其快速發(fā)展是一大亮點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入力度很大，結(jié)構(gòu)化電子病歷管理系統(tǒng)、LIS、PACS、臨床路徑、單病種管理、重癥醫(yī)學(xué)管理等軟件的投入為醫(yī)院精細(xì)化管理提供了強(qiáng)大支撐，醫(yī)院管理模式從行政化的粗放管理逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)信息化的精細(xì)管理。對(duì)于信息化程度不高的醫(yī)院來說，也為今后的信息化建設(shè)發(fā)展指明了方向。

5 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審提煉醫(yī)院文化，尤其是醫(yī)院的質(zhì)量安全文化成效顯著

新標(biāo)準(zhǔn)核心為“以病人為中心”，條款設(shè)計(jì)處處體現(xiàn)這個(gè)理念，在整個(gè)評(píng)審工作準(zhǔn)備期間到評(píng)審結(jié)束，樹立“以病人為中心”的理念深入人心，凡事按制度、守規(guī)范、遵流程蔚然成風(fēng)，質(zhì)量、安全意識(shí)日益增強(qiáng)。同時(shí)激發(fā)全員參與、層層落實(shí)、勁往一處使，這種可貴精神和可喜局面也增強(qiáng)了醫(yī)院凝聚力。

6 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作呼喚醫(yī)院管理專家隊(duì)伍

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高，是一個(gè)雙向的、互動(dòng)的、漸進(jìn)的過程，在實(shí)踐中不斷總結(jié)提高，也是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程。要真正重視醫(yī)院管理，就必須要認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)專家完全不等于醫(yī)院管理專家。現(xiàn)在的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家多數(shù)來自于各醫(yī)院臨床或管理一線，未經(jīng)過系統(tǒng)的醫(yī)院管理知識(shí)培訓(xùn)、未專心研究評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，受各自的工作經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)視角、對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)”的理解、掌握程度所限，專家們的水平參差不齊，對(duì)參評(píng)醫(yī)院來講，遇到的評(píng)審專家水平不一，評(píng)出的醫(yī)院等級(jí)難免存在一定的誤差。雖然衛(wèi)生部出臺(tái)了《醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法（試行）》，規(guī)定了建立專家準(zhǔn)入制度，建立評(píng)審專家培訓(xùn)制度[8]，希望這項(xiàng)制度盡快落地，讓真正具有管理資質(zhì)、又專心研究醫(yī)院管理的人員進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審，是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審制度走向制度化、專業(yè)化、規(guī)范化的需要，更能提升等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的意義，也是管理進(jìn)步的體現(xiàn)。

7 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審帶來的思考

7.1 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審全面提升了醫(yī)院制度化、流程化、規(guī)范化、信息化管理水平

但是也帶來了一些需要面對(duì)的問題——文檔資料的建立、準(zhǔn)備和一些制度的執(zhí)行落實(shí)，增加了科室、部門的工作量和工作壓力，評(píng)審結(jié)束之后，面對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，今后怎么才能堅(jiān)持和效果擴(kuò)大[9]，醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)評(píng)審后工作出現(xiàn)滑坡等負(fù)面影響[10]？面對(duì)繁瑣的指標(biāo)落實(shí)和繁重的督查工作，怎樣才能將指標(biāo)和督查工作系統(tǒng)整合，不出現(xiàn)管理碎片化現(xiàn)象，督查不流于形式，處理好短評(píng)常建的關(guān)系，著眼長(zhǎng)效建設(shè)，固化評(píng)審成果，這些問題再次考驗(yàn)著醫(yī)院管理者。

7.2 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)果的公信力有待提高

獨(dú)立于醫(yī)院行政部門之外的“第三方”醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)，有利于保證醫(yī)院評(píng)審過程中的公開、公平、公正，提高評(píng)審結(jié)果的社會(huì)公信力[11]。醫(yī)院評(píng)審工作要求是院外評(píng)審，實(shí)際上都是同行自評(píng)，等同于業(yè)內(nèi)自評(píng)，評(píng)審結(jié)果的公信力受到質(zhì)疑。從這個(gè)角度來說，我們應(yīng)該學(xué)習(xí)日本醫(yī)院“從學(xué)術(shù)的、中立的立場(chǎng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)”的評(píng)審宗旨[12]，借鑒美國第三方評(píng)審經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)我國第三方評(píng)審更加規(guī)范[13]，提高評(píng)審結(jié)果的公信力。

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的出臺(tái)實(shí)施，充分體現(xiàn)了國家對(duì)加強(qiáng)公立醫(yī)院公益性、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、保障患者權(quán)益等方面的高度重視，對(duì)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的科學(xué)可持續(xù)發(fā)展具有重要指導(dǎo)意義[2]。從管理的角度，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審?fù)怀鰪?qiáng)調(diào)了一個(gè)“管”字，標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)、成效的取得需要依靠長(zhǎng)效的管理機(jī)制，沒有管理，再好的標(biāo)準(zhǔn)得不到落實(shí)、做不到持續(xù)改進(jìn)，更無從談實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體標(biāo)準(zhǔn)化水平的提高。在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐當(dāng)中，在貫徹落實(shí)“以評(píng)促改、以評(píng)促建、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”方針時(shí)，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求對(duì)促進(jìn)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理、提高醫(yī)院整體水平作用顯著，達(dá)到了“以評(píng)促管，持續(xù)改進(jìn)”的效果。

[1]高歡，王華，冉利梅.國外醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)發(fā)展歷程[J].中國醫(yī)院，2013，17（1）：34-35.

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View of hospital standardized management based on hospital accreditation

CHAI YuyingCHEN ZhongminYONG TaoMA Long
Department of Medical Services,Ili Kazak Autonomous Prefecture Xinhua Hospital of Xinjiang,Ili835000,China

Hospital accreditation highlights the word"Manage"from the perspective of management.Implementation of standards and achievement of effects rely on long-term management mechanism.Hospital accreditation promotes the hospital's overall construction and standardized management,determines its functional orientation,improves its organizational structure system,promotes medical quality,ensures medical safety practically,refines hospital quality and safety culture and achieves"promoting management by evaluation and continuous improvement"effect,which plays a remarkable role in promoting the hospital's overall standardization level.

Hospital accreditation;Hospital management;Standardization

R197.3

C

1673-9701（2015）18-0132-04

2015-03-05）