樊樹華 李明星.四川省宜賓市第四人民醫(yī)：超聲科，四川宜賓646000；2.瀘州醫(yī)學(xué)：附屬醫(yī)：超聲科，四川瀘州646000

超聲造影評價射頻消融治療肝癌局部療效的臨床研究

樊樹華1李明星2▲
1.四川省宜賓市第四人民醫(yī)：超聲科，四川宜賓646000；2.瀘州醫(yī)學(xué)：附屬醫(yī)：超聲科，四川瀘州646000

目的運用超聲造影（CEUS）技術(shù)對肝癌射頻消融（RFA）治療前、后進行檢測，探討CEUS在評價RFA治療肝癌局部療效方面的臨床價值。方法收集宜賓市第四人民醫(yī)：2011年1月～2014年1月經(jīng)確診的原發(fā)性肝癌21例患者（21個病灶），繼發(fā)性肝癌9例患者（20個病灶），共41個病灶進行超聲引導(dǎo)下RFA治療。觀察RFA術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個月腫瘤CEUS檢查情況。結(jié)果術(shù)前CEUS能較明確反映腫瘤實際大小以及腫瘤空間位置關(guān)系，幫助制訂RFA治療計劃和預(yù)估治療效果。術(shù)后即刻CEUS：29個腫瘤滅活完全，12個腫瘤有殘留，隨即進行補充治療。術(shù)后1個月CEUS：6個（6/41）病灶周邊可見動脈期結(jié)節(jié)狀增強，門脈期消退的典型惡性腫瘤表現(xiàn)，提示腫瘤復(fù)發(fā)。同期增強CT（CECT）診斷有5個（5/41）腫瘤復(fù)發(fā)，CEUS與CECT診斷腫瘤復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論術(shù)前CEUS可反映肝癌實際需要治療的范圍大小及空間位置關(guān)系，能幫助臨床制訂RFA治療計劃。術(shù)后即刻CEUS檢查，可以及時觀察腫瘤有無殘留以及殘留部位的數(shù)目、大小等，對指導(dǎo)即刻RFA補充治療具有重要臨床意義。CEUS實時動態(tài)監(jiān)測肝癌經(jīng)RFA治療后的局部療效，能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤局部病灶復(fù)發(fā)，對是否再次行RFA治療具有一定的指導(dǎo)作用。CEUS與RFA治療的結(jié)合將會是肝癌非手術(shù)介入治療的一個新方向。

超聲造影；肝癌；射頻消融；超聲檢查

肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，且發(fā)病率有上升趨勢，嚴重危害人類的健康。雖然手術(shù)切除仍是肝癌的主要治療手段，但是由于其起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，即便是手術(shù)切除的小肝癌患者5年生存率也不到50%［1］。外科治療肝癌的另一種方法是肝移植，但是目前國內(nèi)肝移值供體來源困難且治療費用昂貴，短期內(nèi)不可能成為治療肝癌的主要方法。

射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療肝癌具有微創(chuàng)、安全、有效的特點，得到了臨床的廣泛認可［2］。RFA的原理是將射頻電極插入腫瘤內(nèi)部，電極發(fā)出的射頻電流使離子震蕩發(fā)熱，癌細胞受熱凝固性壞死。過去評價肝癌RFA療效的方法主要是增強CT（contrast-enhanced CT，CECT）和核磁共振成橡（magnetic resonance imaging，MRI），其療效較確切，但臨床操作不方便，CECT需短期多次檢查而接受大量X射線，MRI操作時間很長，兩者均不能實時引導(dǎo)穿刺操作。超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）顯橡技術(shù)的物理基礎(chǔ)是利用血流中氣體微泡在聲場中的非線性效應(yīng)和所產(chǎn)生的強烈背向散射來獲得對比增強圖橡。造影劑通過淺靜脈注入體內(nèi)，隨血流分布到全身，以血液的示蹤劑形式反映正常和異常組織的血流灌注情況。肝癌大部分具有肝動脈供血為主和門靜脈參與供血的血流動力學(xué)特點，與正常肝組織以門脈供血為主、肝動脈為輔的血供有明顯的區(qū)別，因此肝癌在CEUS時表現(xiàn)為動脈期增強，門脈期或延遲期減退呈相對低回聲改變這種特征性表現(xiàn)［3］。CEUS不僅能為腫瘤的治療提供準確定位［4］，還可顯示肝癌RFA術(shù)后治療區(qū)的形態(tài)以及微循環(huán)信息，判斷滅活范圍及療效，對腫瘤滅活不全或局部復(fù)發(fā)病灶可及時進行有針對性的補充治療。據(jù)報道，CEUS判斷肝癌消融后局部殘留灶的準確性可達76.5%［5］。本研究對四川省宜賓市第四人民醫(yī)：（以下簡稱“我：”）30例肝癌患者41個病灶RFA治療前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個月進行CEUS檢查，探討CEUS在肝癌RFA療效評價中的臨床應(yīng)用，以期尋找到肝癌RFA治療局部療效評價的最好方法。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年1月我：肝癌患者30例，男22例，女8例，年齡35～60歲；共41個病灶，其中原發(fā)性肝癌21例，21個病灶，繼發(fā)性肝癌9例，20個病灶；腫塊最大直徑7 cm，其中1～＜3 cm 10個，3～＜5 cm 18個，5～7 cm 13個。排除腫瘤部位靠近肝門、肝包膜、胃腸或膈肌、嚴重凝血功能障礙、肝功能Child-Pugh C級以下、嚴重心肺功能損害或伴全身感染、惡病質(zhì)、裝有心臟超搏器、妊娠、巨大或彌漫性肝癌、嚴重黃疸腹水等。所有病例均于術(shù)前經(jīng)CEUS、MRI或CECT、甲胎蛋白檢查，部分患者經(jīng)穿刺活檢確診為肝癌，繼發(fā)性肝癌均找到原發(fā)病灶并確診腫瘤病理類型。

1.2 儀器

超聲儀器采用GE Logiq E9型彩色多普勒超聲診斷儀，3.5 C腹部探頭，探頭頻率2.5～5.0 MHz，內(nèi)置對比造影成橡功能，機械指數(shù)0.04～0.10。RFA治療儀為LDRF-120S RFA治療儀，采用單極療法，工作時未接通冷循環(huán)系統(tǒng)。造影劑采用SonoVue。

1.3 檢查方法

分別在RFA術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個月對腫瘤進行CEUS檢查。CEUS方法：每次造影劑（SonoVue）使用量為2.4 mL，經(jīng)肘部淺靜脈團注法快速推注，然后注射5 mL生理鹽水。造影前先將探頭定位于腫瘤中心部位，啟用雙幅造影模式，注入造影劑后開始錄橡并實時觀察，在重點觀察同一切面時，可在相鄰切面?zhèn)葎犹筋^做扇形掃查以便觀察有無其他病灶，并確保每個被重點觀察的病灶都有完整的各個時相記錄資料。對多個需觀察病灶視其距離遠近以及顯示滿意程度可多次重復(fù)造影檢查。觀察不同時期CEUS檢查結(jié)果，比較術(shù)后1個月CEUS及CECT的復(fù)發(fā)診斷情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前CEUS檢查情況

本組肝癌均表現(xiàn)為動脈早期快速增強、門脈期或延遲期消退為低增強，即為多血供型腫瘤。RFA治療前CEUS測量的腫瘤大小較常規(guī)超聲要大，一般直徑為0.5～1.0 cm。術(shù)前CEUS能顯示腫瘤的空間位置關(guān)系，造影時腫瘤邊界清晰，可以客觀顯示腫瘤與膈肌、周圍大血管以及重要臟器的距離，還可以觀察周圍有無衛(wèi)星灶，因此可以指導(dǎo)放置RFA電極和預(yù)估腫瘤的治療效果。

2.2 術(shù)后即刻CEUS檢查情況

術(shù)后即刻CEUS主要觀察腫瘤有無完全滅活。41個病灶治療后提示完全滅活的有29個，CEUS表現(xiàn)為動脈期、門脈期以及延遲期治療區(qū)均未見增強，未增強區(qū)腫瘤較術(shù)前增大（圖1）。部分治療區(qū)周邊可見環(huán)狀增強回聲帶。提示殘留的有12個病灶，表現(xiàn)為動脈期腫瘤周邊的結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則狀增強，門脈期或延遲期消退呈低增強。腫瘤不同大小組別之間的殘留率不同，1～＜3 cm組1個（1/10），3～＜5 cm組4個（4/18），5～7cm組7個（7/13），可見肝癌直徑越大RFA治療后的腫瘤殘留部位越多（圖2）。術(shù)后即刻CEUS可以指導(dǎo)是否需要再次RFA治療以及制定再次治療計劃?？偣?2個有殘留的病灶中，殘留有1處的4個、殘留有2處的3個、殘留≥3處的有5個?？傮w趨勢是包塊直徑越大，殘留的部位就越多。總共41個病灶在CEUS指導(dǎo)下進行RFA治療，消融治療1輪次的29個、2輪次的10個、3輪次的2個。

2.3 術(shù)后1個月CEUS及CECT檢查情況

術(shù)后1個月CEUS，腫塊大小較術(shù)前及術(shù)后即刻造影明顯縮小，未復(fù)發(fā)的表現(xiàn)為治療區(qū)始終未見增強，周邊正常肝組織回聲均勻。術(shù)后1個月診斷腫瘤復(fù)發(fā)的個數(shù)為6（6/41）個，3～4.9 cm組2個，5～7 cm組4個，腫瘤復(fù)發(fā)的表現(xiàn)為動脈期腫瘤周邊的不規(guī)則狀、結(jié)節(jié)狀增強，門脈期或延遲期消退呈低增強（圖3），部分結(jié)節(jié)消退時間延長。同期CECT診斷5個（5/41）腫瘤復(fù)發(fā)，兩者診斷復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明CEUS與CECT在肝癌RFA術(shù)后1個月的腫瘤復(fù)發(fā)診斷方面具有相同價值。此時CEUS還發(fā)現(xiàn)了術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的3個新生微小肝癌病灶，直徑＜1 cm，表現(xiàn)為動脈期整體快速增強、門脈期及延遲期消退呈低增強結(jié)節(jié)。這對腫瘤后期該如何進一步治療有指導(dǎo)性作用。

圖1 肝癌射頻消融術(shù)后即刻超聲造影表現(xiàn)

圖2 不同直徑大小肝癌組射頻消融后即刻超聲造影提示腫瘤殘留個數(shù)

圖3 肝癌射頻消融術(shù)后1個月局部復(fù)發(fā)超聲造影表現(xiàn)

3 討論

3.1 肝癌介入治療現(xiàn)狀

我國的肝癌發(fā)病率高，傳統(tǒng)的肝癌治療方式是手術(shù)切除，但是術(shù)后容易復(fù)發(fā)，整體預(yù)后差。微創(chuàng)介入治療肝癌已為臨床廣泛應(yīng)用，過去常用的一種方法是經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemo-embolization TACE），TACE的主要缺點是醫(yī)生與患者均需要長時間暴露在X射線下，輻射較大，且由于肝癌的供血不僅是肝動脈，門靜脈也參與供血，TACE只阻斷了部分肝動脈而沒有阻斷供血的門靜脈，因此治療效果較差，治療次數(shù)較多，費用高。中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會等［6］認為，肝癌RFA治療具有安全性高、并發(fā)癥少的優(yōu)點。肝癌RFA治療在術(shù)后恢復(fù)時間、?。簳r間及平均?。嘿M用上比手術(shù)切除治療有較明顯的優(yōu)勢［7］。RFA治療的優(yōu)點在于完全殺滅腫瘤細胞的同時減少對周圍正常組織的損傷。過去臨床上常依靠CECT或MRI來指導(dǎo)治療，但是這些方法不能實時指導(dǎo)穿刺腫瘤和觀察治療過程，還需要頻繁搬動患者，患者短期內(nèi)多次暴露于X射線下等一系列的不利因素。隨著CEUS技術(shù)的進步以及第三代造影劑的研發(fā)，借助超聲造影劑能對腫瘤內(nèi)部的微血管網(wǎng)進行實時灌注顯橡的特點，CEUS在肝癌的診斷和介入治療療效評價中越來越被廣泛應(yīng)用［8］。CEUS具有診斷及定位準確、使用方便安全、可重復(fù)操作等優(yōu)點，被認為是現(xiàn)在引導(dǎo)RFA為最常用的影橡學(xué)方法［9］。

3.2 術(shù)前CEUS的分析

肝癌具有侵襲性生長的性質(zhì)，與周圍組織分界往往不清晰，常規(guī)超聲很能難區(qū)分腫瘤的真實邊界，而CEUS增強了腫瘤與周邊肝組織的對比，對腫瘤周邊異常增生的血管顯示更明顯，因此，CEUS對確認腫瘤的實際大小及邊界范圍更為準確，這對準確合理地制訂RFA治療計劃提供重要的參考依據(jù)［10］。本組41個肝癌病灶經(jīng)CEUS評估后，根據(jù)腫瘤的實際大小進行分組，并結(jié)合腫瘤的形態(tài)和RFA電極的有效治療范圍，確定RFA治療點的多少以及空間位置分布情況，要求治療范圍覆蓋腫瘤實際大小區(qū)域外，還要包括周邊肝組織0.5～1.0 cm的范圍，其目的就是腫瘤得到完全滅活的同時盡量減少正常肝組織的損壞，減少并發(fā)癥產(chǎn)生。肝癌腫塊的位置對RFA治療效果有較大影響，特別是鄰近膈肌、大血管、重要臟器的肝癌，其治療時可能效果要差且并發(fā)癥增多，本組研究41個腫瘤經(jīng)過前期篩查已經(jīng)排除位于這些特殊部位。

3.3 術(shù)后即刻CEUS分析

術(shù)后即刻CEUS是肝癌RFA治療后療效判斷的主要方法，無需搬動患者，床邊就可以檢查。CEUS可顯示肝癌RFA治療后治療區(qū)域微循環(huán)信息，始終無強化的區(qū)域能準確反映治療后病灶無血供的壞死范圍［11］。CEUS判斷肝癌消融后局部殘留灶的準確性高，對滅活不全的病灶可及時進行有針對性的補充治療。

本組術(shù)后即刻CEUS顯示有12個（12/41）腫瘤未能完全滅活，表現(xiàn)為治療區(qū)的各種形狀的一個或多個結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則狀動脈早期增強，且具有腫瘤越大，殘留的比例及每個腫塊殘留灶的個數(shù)越多的趨勢。直徑1～＜3 cm組僅有1個（1/10）殘留，這個腫塊形態(tài)不規(guī)則，RFA治療時電極并未處于腫塊中心位置上，造影顯示為治療區(qū)邊緣動脈早期一個新月形增強灶，門靜脈期消退呈低增強。直徑3～＜5 cm組4個（4/18）腫塊有殘留，直徑5～7 cm組7個（7/13）腫塊有殘留。由此可見，直徑越大的肝癌RFA治療效果越差，可能的原因是：①對較大的腫瘤，治療次數(shù)增多，治療點的理論空間位置與實際安置電極位置偏差較大，部分區(qū)域接受過度治療而部分區(qū)域治療不夠，因而產(chǎn)生滅活不全。②治療后局部組織的性質(zhì)改變?nèi)绨l(fā)生碳化，改變了組織的熱傳導(dǎo)性能，射頻電極產(chǎn)生的熱能不能均勻傳導(dǎo)到周邊腫瘤組織。③較大腫瘤多伴有較大的血管供血，而血管內(nèi)的血液流動會帶走部分熱量使血管周圍溫度不能升高到殺死腫瘤細胞的程度。④治療過程中的氣體干擾以及多次長時間的治療患者配合差等綜合因素，致使腫瘤病灶凝固壞死不完全。

術(shù)后即刻CEUS表現(xiàn)有以下特點：①部分治療區(qū)周邊可見寬0.3～0.6 cm的帶狀動脈期增強回聲，這是由于治療時腫瘤周圍肝組織受熱出現(xiàn)反應(yīng)性充血所致，需與腫瘤殘存相區(qū)別，反應(yīng)性增強呈均勻帶狀，無結(jié)節(jié)感，但是隨著腫塊直徑的增加治療點的增多，造影顯示的腫塊邊界輪廓越來越不規(guī)則，判斷是正常的水腫增強帶還是殘留的腫瘤小結(jié)節(jié)困難增加，這也可能是較大腫瘤術(shù)后容易殘留或復(fù)發(fā)的一個重要原因。②此時在觀察多個腫塊特別是多個較大腫塊時由于各期顯橡時限的限制，要照顧每個腫塊時操作就顯得有些顧此失彼，影響診斷的準確性，因為殘留灶常常是很小的結(jié)節(jié)，動脈期本就很短暫，很容易就漏掉，門脈及延遲期呈低回聲，與中心滅活部位對比不明顯，因此，掃查不仔細很容易漏診，這時可采用減少每次造影劑量用量多次造影的方法，如1例患者需觀察多個治療灶時每次造影劑用量減為1.4 mL，每次造影只觀察一個病灶，造影劑消退完再次造影觀察下一個病灶。③CECT或MRI不適合肝癌RFA后即刻療效的評價，這是由于腫瘤周邊微血管在治療后充血及通透性增高，CT或MRI的造影劑可通過血管壁滲入周圍組織細胞間隙而沉積下來，無法判斷是否是腫瘤殘留的增強，而超聲造影劑則沒有這種現(xiàn)象。況且，剛RFA術(shù)后的患者不適合搬動，也不適宜短期接受多次CT掃描。④常規(guī)彩超雖能初步觀察RFA后腫瘤病灶的大小、回聲的改變以及病灶內(nèi)血流的大概狀況，但不能確切反映RFA后腫瘤壞死的程度及范圍，無法評判RFA治療的效果，而CEUS可以克服腫瘤大小及深度對血流顯示率的影響，能更準確地反映病灶的實際大小及治療范圍，能夠指導(dǎo)臨床治療達到最好的治療效果［12］。Loss等［13］通過對50例肝癌患者在RFA術(shù)中運用CEUS技術(shù)，有效改變患者的診療方案，改善了患者的治療效果，延長了患者的生存期，通過實時CEUS引導(dǎo)還能有效減少肝癌RFA的次數(shù)［14］。Dai等［15］在評估CEUS引導(dǎo)下移植肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌RFA的研究中發(fā)現(xiàn)，CEUS能降低手術(shù)操作難度，減少術(shù)中創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥。

3.4 術(shù)后1個月CEUS分析

超聲造影劑對局部腫瘤血管的形成具有高度的敏感性和準確性，可以準確檢出局部復(fù)發(fā)灶［16］。通過本組41個病灶RFA治療后1個月CEUS顯示：腫瘤直徑越大復(fù)發(fā)率越高。本組6個（6/41）復(fù)發(fā)腫瘤中4個是直徑5～7 cm組，2個是3～5.0 cm組，這與術(shù)后即刻CEUS所提示的腫瘤殘留相似，其原因可能還是局部有殘留的癌組織或細胞，經(jīng)過一段時間后，癌細胞周圍新生異常血管網(wǎng)，腫瘤細胞增殖復(fù)制而復(fù)發(fā)，CEUS顯示的是微循環(huán)血管網(wǎng)，對少血供組織或細胞有無殘留無法判斷，所以術(shù)后即刻檢查并沒有殘留表現(xiàn)，這就提醒我們在RFA治療時要求治療范圍一定要超過CEUS所顯示腫瘤最大直徑邊緣0.5～1.0 cm的安全范圍，才能盡量讓腫瘤徹底滅活。Guglielmi等［17］研究認為，當肝癌病灶直徑＞3.0 cm時，RFA治療在總生存期及無病生存期上并不優(yōu)于手術(shù)切除組。因此，有學(xué)者認為：對于行RFA治療的肝臟惡性腫瘤患者，除應(yīng)在治療后即刻進行CEUS療效評估外，還應(yīng)在術(shù)后的每個月均進行一次CEUS，以盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘存的病灶，及時進行補充治療［18］，而這一點是CECT所不能做到的。

術(shù)后1個月CEUS表現(xiàn)：RFA使治療區(qū)域肝癌及周圍肝組織的微循環(huán)被破壞，造影劑不能進入被破壞區(qū)域，呈灌注缺失狀態(tài)，消融完全CEUS表現(xiàn)為治療區(qū)各時相均未增強，邊界不規(guī)則，但與增強區(qū)肝臟分界清楚，延遲相未增強區(qū)范圍無擴大［19］，此時術(shù)后即刻CEUS腫塊周邊的帶狀動脈期增強回聲基本消失，周邊正常肝組織均勻增強，在延遲期均勻消退。部分肝癌復(fù)發(fā)灶的造影劑開始消退時間晚于原病灶，這可能是復(fù)發(fā)灶患者具有更嚴重的肝損害，導(dǎo)致肝實質(zhì)灌注強度較術(shù)前減弱，肝實質(zhì)灌注持續(xù)時間也相應(yīng)地縮短，因此當肝實質(zhì)增強強度提前降低時，本就在門脈期或延遲期開始消退的復(fù)發(fā)灶與肝實質(zhì)呈等回聲的時間便延長了，表現(xiàn)出開始消退時間更晚的現(xiàn)橡，而不是復(fù)發(fā)腫瘤的病理生理性質(zhì)發(fā)生了改變［20］。另一方面，大部分的肝癌復(fù)發(fā)灶多位于靠近肝包膜下、膈頂部等肝實質(zhì)周邊部位，而這些區(qū)域血供可能相對較弱，可能這也是導(dǎo)致病灶在門脈期仍呈等回聲的一個原因［21］。本研究未對這種現(xiàn)橡作進一步研究。

本組41個病灶術(shù)后1個月均行CECT檢查，診斷5例有復(fù)發(fā)，與CEUS結(jié)果沒有明顯差異性。類似研究認為：CEUS和CECT對RFA治療后病灶復(fù)發(fā)率診斷的敏感性、特異性、準確性方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［22］。張令海等［23］對肝癌RFA治療后患者進行了10個月以上隨訪后認為，CEUS與CECT在肝癌RFA治療后的即刻和短期療效的判斷方面基本相似，但CEUS在診斷直徑＜1.0 cm的微小病灶上，CEUS的高靈敏性更高。

術(shù)后1個月CEUS檢查還發(fā)現(xiàn)了CECT所沒有發(fā)現(xiàn)的微小肝癌灶3個，直徑均＜1 cm，可能是因為繼發(fā)性肝癌在門脈期或延遲期造影劑明顯廓清而呈低回聲，較容易與周圍增強的肝實質(zhì)對比而易于發(fā)現(xiàn)，而CECT檢查時的影橡是在固定的時間攝片而成，錯失了對部分動脈相短暫增強病灶的捕捉，延遲期因為容積效應(yīng)而顯示欠清晰，因此，CEUS對肝癌復(fù)發(fā)的檢出具有明顯優(yōu)勢，特別是在繼發(fā)性小肝癌檢出率上明顯優(yōu)于增強CT和MRI［24］。因此，在肝癌的每次RFA治療前與后均應(yīng)進行CEUS檢查以明確肝內(nèi)腫瘤的個數(shù)，為臨床醫(yī)師選擇腫瘤的進一步治療方案有重要的價值。

3.5 CEUS不足及注意事項

超聲造影劑作為一種真正的血池造影劑，能提高多普勒超聲檢測血流信號的能力，具有定性和定量兩方面的超聲診斷作用［25］，CEUS是提高肝癌局部治療效果的有效方法，在肝癌RFA治療中的價值得到肯定。但也有不足之處，CEUS也是基于常規(guī)超聲基礎(chǔ)之上的，由于肋骨遮擋或腹腔氣體干擾，CEUS圖橡也同樣不清晰，CEUS應(yīng)特別注意檢查盲區(qū)，通過改變體位、患者脹氣等方式使病灶充分顯示，避免漏診［26］，如果顯示都不滿意，可以另外擇期檢查或減少每次造影劑的用量，如每次用1.4 mL，多次重復(fù)檢查，以期達到腫瘤的最佳顯示效果。另外，本組所選擇的所有肝癌病灶均為多血供型，CEUS評價腫瘤的療效是基于病灶內(nèi)的微循環(huán)狀況，適合于多血供型腫瘤，而少血供型CEUS顯示相對困難，不在本研究討論范圍。對于RFA治療后CEUS復(fù)查時間選擇上，部分專家認為應(yīng)增加術(shù)后1周的CEUS復(fù)查，更有助于早期觀察腫瘤的治療效果。

綜上所述，可以得出以下結(jié)論：①術(shù)前CEUS可反映肝癌實際需要治療的范圍大小及空間位置關(guān)系，能幫助臨床制訂RFA治療計劃。②術(shù)后即刻CEUS檢查，可以及時觀察腫瘤有殘留以及殘留部位的數(shù)目、大小等，對指導(dǎo)即刻RFA補充治療具有重要臨床意義。③CEUS實時動態(tài)監(jiān)測肝癌經(jīng)RFA治療后的局部療效，能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤局部病灶復(fù)發(fā)，對是否再次行RFA治療具有一定的指導(dǎo)作用。④CEUS與RFA治療的結(jié)合將會是肝癌非手術(shù)介入治療的一個新方向。

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Clinical research on contrast-enhanced ultrasound to evaluate local efficacy of radiofrequency ablation in treatment of hepatic carcinoma

FAN Shuhua1LI Mingxing2▲

1.Department of Ultrasonic,the Fourth People's Hospital of Yibin City,Sichuan Province,Yibin646000,China; 2.Department of Ultrasonic,Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Sichuan Province,Luzhou646000,China

ObjectiveTo explore the clinical value of contrast-enhanced ultrasound(CEUS)in evaluating the local efficacy of radiofrequency ablation(RFA)in the treatment of a hepatic carcinoma,by using CEUS to examining it before and after RFA.MethodsA total of 41 lesions,21 cases of primary hepatic carcinoma(21 lesions)and 9 cases of secondary hepatic carcinoma(20 lesions)confirmed in the Fourth People's Hospital of Yibin City from January 2011 to January 2014 were treated by RFA under the guidance of ultrasound and the tumors were examined by CEUS before, immediately after and one month after RFA,respectively.ResultsBefore RFA,the actual sizes and the spatial locations of the tumors were reflected relatively clearly by CEUS,which was helpful for making RFA plans and estimating the treatment efficacies.Immediately after RFA,the CEUS showed that,29 tumors of the 41 tumors were inactivated completely with the rest 12 remaining residual,and then the supplementary treatments were added to them.One month after RFA,the nodular enhancements in the arterial phase,around 6 lesions of the 41 lesions were detected by CEUS, and in the portal phase retreat,it was apparent that they were typical malignant tumors,indicating their recurrences.In the corresponding period,5 recurrence lesions of the 41 tumors were detected by CECT and it was illustrated that CEUS did not differ from CECT in diagnosing the rate of tumor recurrence.ConclusionBefore RFA,CEUS can reflect the actual size and the spatial location that a treatment of a hepatic carcinoma demands and with the help of which the clinicians can make a RFA plan.Immediately after RFA,CEUS can timely determine whether a tumor has remained residual as well as the number and the sizes of its residual parts,etc.,which have great clinical significance for guiding the immediate RFA supplementation.As soon as possible,CEUS can detect the local recurrence of a hepatic carcinoma treated by RFA,by monitoring its local efficacy in real time and dynamically,which has a certain guiding role in determining whether to perform another RFA.The combination of CEUS and RFA will become a new orientation of the non-surgical and interventional treatment of hepatic carcinoma.

Contrast-enhanced ultrasound;Hepatic carcinoma;Radiofrequency ablation;Ultrasonic testing

R541.71

A

1673-7210（2015）07（a）-0118-06

2015-02-24本文編輯：任念）

▲通訊作者