朱全剛 劉靜 徐熠 年華上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)：藥學(xué)部，上海200437

新醫(yī)改條件下醫(yī)：藥學(xué)發(fā)展的思考

朱全剛 劉靜 徐熠 年華
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)：藥學(xué)部，上海200437

本文探討了新醫(yī)改條件下醫(yī)：藥學(xué)的發(fā)展，提出醫(yī)：藥學(xué)服務(wù)重點轉(zhuǎn)變、醫(yī)：藥學(xué)核心是臨床藥學(xué)、醫(yī)：制劑仍有發(fā)展空間三個方向，認為有必要采取加強醫(yī)：藥房信息化建設(shè)、主動參與臨床藥物治療全過程、積極推廣醫(yī)：中藥制劑應(yīng)用等措施，從而為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)：藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

醫(yī)改；醫(yī)：藥學(xué)；臨床藥學(xué)；醫(yī)：制劑

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展，“破除以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成政策，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，逐步建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制［1］”已成為公立醫(yī)：改革的新常態(tài)，“采取處方負面清單管理、處方公開點評等措施，推進合理治療、合理用藥”將成為醫(yī)：藥學(xué)發(fā)展的方向，特別是《醫(yī)療機構(gòu)藥師管理辦法》的制訂，將使醫(yī)：藥學(xué)學(xué)科職能發(fā)生轉(zhuǎn)變［2］，為此本文就醫(yī)改新常態(tài)下醫(yī)：藥學(xué)的發(fā)展進行探討。

1 醫(yī)：藥學(xué)服務(wù)重點轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)的醫(yī)：藥學(xué)服務(wù)重點以藥品為中心，采取經(jīng)營思路，醫(yī)：藥師的調(diào)劑工作類似于售貨員、傳遞員工作。取消藥品加成后，醫(yī)：藥品的銷售從收入變成了成本，醫(yī)：從關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注有效控制成本［3-4］，因此藥師服務(wù)價值不再以藥品收入體現(xiàn)。醫(yī)：藥學(xué)服務(wù)的重點轉(zhuǎn)向以患者為中心、合理用藥為目標，醫(yī)：藥師的調(diào)劑工作將更側(cè)重于處方審核、用藥交代等保證用藥安全的專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

為了實現(xiàn)上述轉(zhuǎn)變，必須加強門急診藥房、?。核幏俊㈧o脈藥物配置中心等調(diào)劑部門的智能化、信息化建設(shè)，把藥師從繁重的手工工作中解放出來，加強在藥品質(zhì)量管理、處方審核、用藥指導(dǎo)等方面的職能。

1.1 藥房管理智能化

門急診藥房添置快速發(fā)藥機及配套的智能存取系統(tǒng)等，實現(xiàn)藥品自動化調(diào)劑、入庫以及信息化管理，保證藥品調(diào)劑的準確性，減少藥品損耗，提高調(diào)劑工作效率，從而使藥師能夠有時間與精力主動關(guān)注藥物治療方案，為患者進行用藥咨詢、用藥交代等真正的個體化用藥技術(shù)服務(wù)，如開設(shè)合理用藥咨詢窗口、咨詢門診等。

?。核幏刻碇萌詣臃职鼨C及配套的自動化配方系統(tǒng)等，通過藥師與軟件雙重審方，對住：患者口服藥品進行準確、高效分包，并將藥品正確用法用量、服藥時間、注意事項等信息打印在藥袋上告知患者，避免藥師與藥品的直接接觸及交叉污染，減少藥品損耗，也使藥師從繁重的手工擺藥工作中解放出來，從而能夠加強在藥品質(zhì)量管理、醫(yī)囑審核、用藥指導(dǎo)等方面的技術(shù)服務(wù)，為臨床醫(yī)生、護士及患者提供更專業(yè)、更精確的藥物治療服務(wù)。

1.2 藥庫管理信息化

全面實施藥品陽光采購平臺建設(shè)，加強藥品供應(yīng)保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)互聯(lián)互通。除了實行藥品網(wǎng)上采購?fù)猓瑢λ帋靸?nèi)部也進行系統(tǒng)化管理，實現(xiàn)智能化儲存藥品和藥品出入庫。入庫時通過無線射頻對進庫的藥品條形碼進行掃描，根據(jù)其指示把藥品送至指定的位置；發(fā)藥時用無線射頻掃描出庫單，通過指示燈指引完成出庫任務(wù)。藥品字典的使用，方便隨時核查庫存、帳務(wù)等；貨架維護功能有利于將各種藥品分門別類地存放，藥品發(fā)放、庫存盤點時也更方便快捷。藥庫借助特定識別系統(tǒng)、適時監(jiān)控系統(tǒng)、自動報警系統(tǒng)等設(shè)施給藥庫安裝了“電子保安”，能有效地保證藥品適當?shù)膬Υ姝h(huán)境，對庫存、效期或其他異常情況均實現(xiàn)自動報警。通過先進軟件和設(shè)備的運用，實現(xiàn)零庫存、實庫存的管理目標［5］，有效減少勞動量和資金占有量，提高準確率，降低醫(yī)：運營成本，從而確保臨床用藥的充足和安全。

1.3 靜脈藥物配置中心管理規(guī)范化

靜脈藥物配置中心工作流程：靜脈藥物配置中心接收到醫(yī)囑信息并審核，審核通過后打印出相應(yīng)的標簽，按照標簽信息在自動排藥機上進行排藥，排好的待配藥品通過傳遞倉傳進倉內(nèi)進行配置，配置之前配置人員再次進行核對，對標簽上的二維碼進行“倉內(nèi)掃描”，配置好的輸液將進行簽字確認；配置好的輸液傳遞出倉后，藥師進行最后的復(fù)核，核對后的成品進行分區(qū)，并進行“倉外掃描”，打包密封，送至相應(yīng)的病區(qū)，病區(qū)護士接收到輸液后，及時進行“接收掃描”。通過二維碼技術(shù)的應(yīng)用［6］，整個流程均在信息系統(tǒng)上跟蹤藥品的配置進度及最新狀態(tài)，極大地提高工作效率及流程的可視性，環(huán)環(huán)相扣，不僅為藥物配置提供了良好的無菌環(huán)境、減少了藥物污染，又極大地降低了醫(yī)護人員的職業(yè)暴露，使藥師能把更多的精力放在處方審核、藥品質(zhì)量控制等藥學(xué)服務(wù)上，為臨床藥物治療帶來極大的便利。

2 醫(yī)：藥學(xué)核心是臨床藥學(xué)

藥品零加成、單病種付費、臨床路徑管理、醫(yī)?？傤~預(yù)付等多種醫(yī)改新措施的出臺均迫使醫(yī)：更加重視合理用藥，從而為臨床藥學(xué)的發(fā)展提供了良好契機。如果醫(yī)療團隊中沒有臨床藥師的積極參與，合理用藥將永遠是一個夢想，醫(yī)改的目標也將大打折扣。

2.1 處方點評前置

處方公開點評是臨床藥師對調(diào)劑后的處方加以評價分析，從而為醫(yī)：合理用藥監(jiān)控提供依據(jù)。但這種事后干預(yù)模式不能滿足新醫(yī)改格局下的合理用藥需求，必須將處方點評工作提前至事前審核模式［7］，即在門診處方、?。横t(yī)囑單調(diào)劑前進行審核、干預(yù)和點評，從而將可能發(fā)生的不合理用藥杜絕于調(diào)劑前，也有利于藥師獲得臨床醫(yī)生和患者的認可，真正提高用藥安全性和合理用藥水平［8-9］。因此，有必要將目前醫(yī)：普遍執(zhí)行的先收費、后藥師審方和發(fā)藥的工作流程進行調(diào)整，改變成先藥師審方、后收費和發(fā)藥的工作流程，即將處方點評前置。

2.2 合理用藥咨詢?nèi)旌?/p>

雖然目前很多醫(yī)：在門診藥房窗口開設(shè)了咨詢窗口，選派有經(jīng)驗的臨床藥師接受患者咨詢，但鑒于工作時間、人員資質(zhì)等限制，很多患者并不能獲得令人滿意的咨詢建議，對于合理用藥水平提高的作用也有限。因此，有必要建立合理用藥咨詢網(wǎng)絡(luò)，選派資深臨床藥師全天候接受咨詢，如上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)：開設(shè)了合理用藥咨詢門診［10］和微信平臺，提供了符合患者就診習(xí)慣的診室，通過面對面、點對點的服務(wù)方式為患者提供個體化用藥建議，既為患者提供了細致入微的用藥教育，又為醫(yī)生、護士的藥物治療提供了全面的專業(yè)技術(shù)支持。

2.3 臨床藥師查房主動深入

目前《臨床藥師制試點工作方案》中要求臨床藥師下臨床的工作時間不少于80%［11］，但實際上很難做到，這一方面是由于臨床藥師人數(shù)較少（三級醫(yī)：5名以上），需要承擔(dān)臨床新藥引進審評、血藥濃度監(jiān)測、門診用藥咨詢、不良反應(yīng)報告、處方公開點評、抗菌藥物監(jiān)測、藥學(xué)科研等繁重任務(wù)；另一方面是由于臨床藥師在醫(yī)療活動中的責(zé)任、義務(wù)和權(quán)利缺少法律保障，臨床藥師作為醫(yī)療團隊的成員并沒有得到充分認可。因此，有必要強化臨床藥師制建設(shè)，主動深入?yún)⑴c臨床查房和會診，特別是危重病例、單病種付費病例、臨床路徑管理病例，加強患者用藥教育及醫(yī)生用藥溝通，及時發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的問題，從而在保證藥物治療效果的同時進一步控制藥物治療成本。

2.4 個體化治療新技術(shù)應(yīng)用

傳統(tǒng)的臨床藥學(xué)工作主要基于血藥濃度檢測結(jié)果進行個體化給藥方案指導(dǎo)，特別是老人、兒童及肝腎功能減退患者，制訂促進老年人合理用藥的意見，建立兒童用藥臨床評價體系。隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)，藥物基因組學(xué)［12］、藥物代謝組學(xué)［13］、藥物表型組學(xué)［14］等組學(xué)技術(shù)得到迅速發(fā)展，開展基于組學(xué)技術(shù)的個體化用藥方案設(shè)計更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展方向，從而真正實現(xiàn)臨床藥物治療的個體化。

2.5 中藥臨床藥學(xué)不斷推進

雖然目前中醫(yī)藥服務(wù)在我國的醫(yī)療服務(wù)體系中所占比重并不是很大，但是隨著《中醫(yī)藥法》的頒布實施，特別是中藥驗方的推廣應(yīng)用，中醫(yī)藥服務(wù)在衛(wèi)生保健中的作用將越來越大；此外，中藥不良反應(yīng)的發(fā)生率不斷攀升，尤其是中藥注射劑引起的藥害事件時有出現(xiàn)，因此中藥臨床藥學(xué)必將受到重視。中藥臨床藥學(xué)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以患者為對象，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的一門綜合性學(xué)科［15］。事實上，傳統(tǒng)中醫(yī)藥對中藥臨床藥學(xué)早有認識，并有較完整的理論體系，如重視“病”“證”“藥”三者的結(jié)合，選藥遵循“理法方藥”。但是，中藥臨床藥學(xué)發(fā)展仍然緩慢，沒有形成橡西藥臨床藥學(xué)一樣的工作模式，處方點評缺乏新技術(shù)支持。因此，必須進一步推進中藥臨床藥學(xué)服務(wù)理論和技術(shù)體系建立，加大中藥臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)，建議國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在現(xiàn)有臨床藥師培訓(xùn)基地的基礎(chǔ)上，增設(shè)專門針對中藥臨床藥師進行培訓(xùn)的機構(gòu)，從而促進中藥的合理應(yīng)用、中西藥的合理聯(lián)用。

3 醫(yī)：制劑仍有發(fā)展空間

近十年來，醫(yī)：制劑的發(fā)展遇到了前所未有的困難，主要表現(xiàn)在制劑價格控制嚴格、硬件要求不斷提高、質(zhì)量標準不斷提升，造成醫(yī)：制劑品種和用量不斷萎縮。與此同時，國家為扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展出臺了一系列新政策，特別是《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理的意見》的頒布執(zhí)行，為醫(yī)：中藥制劑研發(fā)和推廣應(yīng)用注入了新的活力［16-17］。因此，醫(yī)：制劑仍有足夠的發(fā)展空間，尤其需要加快醫(yī)：中藥制劑的研發(fā)，如上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃（2014～2016年）就明確提出“提升醫(yī)：中藥制劑研制、應(yīng)用能力”的任務(wù)。加強醫(yī)：制劑室建設(shè)，提升制劑配制的各種軟、硬件水平，改善提高醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑研制水平和應(yīng)用能力，加強源于傳統(tǒng)名方和名老中醫(yī)經(jīng)驗方的中藥：內(nèi)制劑開發(fā)和應(yīng)用，促進中醫(yī)中藥的協(xié)同發(fā)展；對醫(yī)療機構(gòu)使用的中藥制劑的療效和安全性進行再評價，配合臨床診療方案進一步提高療效。

總之，新醫(yī)改必將給醫(yī)：藥學(xué)帶來革命性的變化，廣大藥師需要不斷進行知識更新，勇于擔(dān)當，承擔(dān)起“有效的藥療決定權(quán)”責(zé)任［3］，力爭成為醫(yī)療團隊中不可或缺的成員。

［1］國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)2015年衛(wèi)生計生工作要點的通知［Z］.2015.

［2］季愛民.新醫(yī)改形勢下醫(yī)：藥學(xué)學(xué)科的職能轉(zhuǎn)變［J］.中國醫(yī)：藥學(xué)雜志，2013，33（21）：1805-1806.

［3］杜廣清，趙志剛，甄建存，等.新醫(yī)改收入格局下藥師價值與歸屬的探討［J］.中國醫(yī)：，2013，17（4）：67-69.

［4］張曉嵐，程薇.關(guān)于北京市公立醫(yī)：改革試點工作的探索與研究［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11（27）：159-162.

［5］王少華，趙艷，李楊.新“醫(yī)改”形勢下我：醫(yī)：藥學(xué)實踐的創(chuàng)新與發(fā)展［J］.中國藥房，2011，22（41）：3853-3854.

［6］田志成，趙海茵，，芳.二維碼技術(shù)在我：PIVAS管理信息系統(tǒng)中的應(yīng)用［J］.中國藥房，2014，25（9）：825-827.

［7］肖懷玉.事前審核是實現(xiàn)醫(yī)：藥學(xué)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵手段［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（9）：253-254.

［8］寧華，王欣，趙晶，等.應(yīng)用處方審核系統(tǒng)實現(xiàn)門診處方收費前審核的實踐［J］.藥學(xué)實踐雜志，2015，33（2）：176-178.

［9］查寶艷，尹玉磊.門急診處方點評與干預(yù)實踐［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（11）：131-133.

［10］賀天寶，吳瑞蓮.謹防出現(xiàn)“身患多種病服藥一大把”現(xiàn)象［N］.新民晚報，2015-01-14（A24）.

［11］衛(wèi)生部醫(yī)政司.關(guān)于開展臨床藥師制試點工作的通知［Z］. 2007.

［12］郭志福，陳少萍.藥物基因組學(xué)指導(dǎo)下的個體化抗栓治療［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2014，14（4）：254-257.

［13］黃丹，陳曉虎.藥物代謝組學(xué)研究及其在個體化治療中的應(yīng)用［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（1）：83-86.

［14］段大躍，韓業(yè)山，李立，等.藥物表型組學(xué)：藥理毒理學(xué)和個體化醫(yī)學(xué)的新模式［J］.中國藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志，2014，28（1）：1-9.

［15］梅全喜，曹俊嶺.中藥臨床藥學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：5.

［16］朱全剛.：內(nèi)中藥制劑推廣應(yīng)用政策分析［J］.中國藥房，2014，25（27）：2591-2592.

［17］朱全剛.醫(yī)：中藥制劑發(fā)展方向的探討［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，20（5）：50-52.

Discussion on the development of hospital pharmacy under the new healthcare reform

ZHU QuangangLIU JingXU YiNIAN Hua
Department of Pharmacy,Yueyang Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai200437,China

The development of hospital pharmacy under the new healthcare reform has been discussed.The service focuses of hospital pharmacy are being transformed,clinical pharmacy is the core of hospital pharmacy,and hospital preparations still have development space.In order to provide the high quality professional technical services of hospital pharmacy for the patients,the informatization construction of hospital pharmacy,the active participation of clinical drug treatment process,and the use of hospital Chinese medicine preparations should be strengthen.

Healthcare reform;Hospital pharmacy;Clinical pharmacy;Hospital preparation

R194

A

1673-7210（2015）07（a）-0144-03

2015-04-05本文編輯：李亞聰）

上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃項目（ZY3-JSFC-2-3006）；上海中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀學(xué)科團隊培養(yǎng)計劃項目。

朱全剛（1968.10-），男，博士，主任藥師，副主任，主要從事藥物新劑型、皮膚藥理及臨床藥學(xué)研究。