馮 騫 云 森

（1.海南醫(yī)學院信息技術部，海南 ?？?571101；2.海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院信息科，海南 ?？?570102）

0 引言

完整的患者醫(yī)學記錄是醫(yī)學研究的重要信息資源，這類資源在手工作業(yè)環(huán)境下，大部分被拋棄了。國際上，醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)開始就定位在以電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)為中心。在我國，專家們把HIS 分為管理信息系統(tǒng)(MIS)和臨床信息系統(tǒng)(CIS)。MIS 管理成分較大，目前已比較成熟，從二十世紀80 年代年微機在全國推廣應用以來，許多醫(yī)院逐步實現(xiàn)了MIS。CIS 的技術難度較大，海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院在2003 年實現(xiàn)了MIS 后就開始了對CIS 的研究。在整個設計和實現(xiàn)的過程中我們體會到醫(yī)生工作站和護士工作站是CIS 的軸，只有把醫(yī)生工作站和護士工作站打造得科學、實用，CIS 才會轉起來。以下是我們使用十幾年來的一些體會，供設計使用時參考。

1 門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)

1.1 定義、目標

其主要目標是實現(xiàn)門診記錄、診斷、處方、檢查、檢驗、治療處置、手術和衛(wèi)生材料等信息的處理。一個患者的門診經(jīng)歷，包括掛號、候診、看醫(yī)生、交費、取藥、抽血、化驗、檢查、治療等，是圍繞著醫(yī)生的診療行為而形成的門診流程?？梢哉f，沒有醫(yī)生的診療行為，門診的業(yè)務流程就不存在，CIS 也就無從談起。顯然，患者醫(yī)療的數(shù)據(jù)是CIS 的核心，醫(yī)生工作站是發(fā)出和接收這些數(shù)據(jù)的集合處，是CIS 的軸。門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)是協(xié)助門診醫(yī)生完成日常醫(yī)療工作的計算機應用程序。

1.2 功能要求

1.2.1 自動獲取或提供如下信息：

1）醫(yī)生工作站掛號、病人基本信息就診卡號、病案號、姓名、性別、年齡、醫(yī)保費用類別等。

2）診療相關信息：病史資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史等。

3）醫(yī)生信息：科室、姓名、職稱、診療時間等。

4）費用信息：項目名稱、規(guī)格、價格、醫(yī)保費用類別、數(shù)量等。

5）合理用藥信息：常規(guī)用法及劑量、費用、功能及適應癥、不良反應及禁忌癥等，支持第三專業(yè)合理用藥數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)藥品配伍禁忌、藥品劑量、陽光用藥監(jiān)控等的相關信息顯示及警示功能。

1.2.2 支持醫(yī)生處理門診記錄、檢查、檢驗、診斷、處方、治療處置、衛(wèi)生材料、手術、收入院等診療活動。

1.2.3 自動審核錄入醫(yī)囑的完整性，記錄醫(yī)生姓名及時間，一經(jīng)確認不得更改，同時提供醫(yī)囑作廢功能。

1.2.4 所有醫(yī)囑均提供備注功能，醫(yī)師可以輸入相關注意事項。

1.2.5 支持醫(yī)生查詢相關資料：歷次就診信息、檢驗檢查結果，并提供比較功能。

1.2.6 自動核算就診費用，支持醫(yī)保及公費醫(yī)療費用管理。

1.2.7 提供打印功能，如處方、檢查檢驗申請單等，打印結果由相關醫(yī)師簽字生效。

1.2.8 提供醫(yī)生權限管理，如部門、等級、功能等。

1.2.9 自動向有關部門傳送檢查、檢驗、診斷、處方、治療處置、手術、收住 院等診療信息，以及相關的費用信息，保證醫(yī)囑指令順利執(zhí)行。

1.2.10 完整的門診日志。

1.2.11 提供醫(yī)院、科室、醫(yī)生常用臨床項目字典，醫(yī)囑模板及相應編輯功能。

2 住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)

2.1 定義、目標

住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)是協(xié)助醫(yī)生完成病房日常醫(yī)療工作的計算機應用程序。其主要目標是診斷、處方、檢查、檢驗、治療處置、手術、護理、衛(wèi)生材料以及會診、轉科、出院等信息的處理。住院醫(yī)生的醫(yī)療工作是全院工作的中心環(huán)節(jié)，與醫(yī)院其它科室有著廣泛的聯(lián)系，住院醫(yī)生工作質量的高低直接決定著醫(yī)院發(fā)展的快慢，同時也是全院醫(yī)療質量的關鍵所在。因此，住院醫(yī)生工作站也必然是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)中的核心部分。住院醫(yī)生工作站的設計內容包括了住院醫(yī)生所有醫(yī)療活動和日常事務工作。醫(yī)生可以在醫(yī)生工作站平臺上十分方便地開處方、下醫(yī)囑，信息傳至護理站，由護士核對執(zhí)行，再傳送到藥房擺藥。醫(yī)生開醫(yī)囑用藥有多種窗口，系統(tǒng)支持拼音首碼、五筆字形等，更有按藥理學分類、?？瞥Ｓ盟幍确绞竭x擇所需藥品，通過藥理學一、二、三級分類，可快速調出目前庫存中已有的藥品，供醫(yī)生選擇調用，而不必逐字輸入。

2.1.1 功能要求

1）自動獲取或提供如下信息

（1）醫(yī)生主管范圍內病人基本信息：姓名、性別、年齡、住院病歷號、病區(qū)、床號、入院診斷、病情狀態(tài)、護理等級、費用情況等。（2）診療相關信息：病史資料、主訴、現(xiàn)病史、診療史、體格檢查等。（3）醫(yī)生信息：科室、姓名、職稱、診療時間等。（4）費用信息：項目名稱、規(guī)格、價格、醫(yī)保費用類別、數(shù)量等。（5）合理用藥信息：常規(guī)用法及劑量、費用、功能及適應癥、不良反應及禁忌癥等，支持第三專業(yè)合理用藥數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)藥品配伍禁忌、藥品劑量、陽光用藥監(jiān)控等的相關信息顯示及警示功能。

2）支持醫(yī)生處理醫(yī)囑：檢查、檢驗、處方、治療處置、衛(wèi)生材料、手術、護理、會診、轉科、出院等。檢驗醫(yī)囑須注明檢體，檢查醫(yī)囑須注明檢查部位。

3）提供醫(yī)院、科室、醫(yī)生常用臨床項目字典，醫(yī)囑組套、模板及相應編輯功能。

4）提供長期和臨時醫(yī)囑處理功能，包括醫(yī)囑的開立、停止和作廢。

5）支持醫(yī)生查詢相關資料：歷次門診、住院信息，檢驗撿查結果，并提供比較功能。提供醫(yī)囑執(zhí)行情況、病床使用情況、處方、患者費用明細等查詢。

6）支持醫(yī)生按照國際疾病分類標準下達診斷(入院、出院、術前、術后、轉入、轉出等)；支持疾病編碼、拼音、漢字等多重檢索。

7）自動審核錄入醫(yī)囑的完整性，提供對所有醫(yī)囑進行審核確認功能，根據(jù)確認后的醫(yī)囑自動定時產(chǎn)生用藥信息和醫(yī)囑執(zhí)行單，記錄醫(yī)生姓名及時間，一經(jīng)確認不得更改。

8）所有醫(yī)囑均提供備注功能，醫(yī)師可以輸入相關注意事項。

9）支持所有醫(yī)囑和申請單打印功能，符合有關醫(yī)療文件的格式要求，必須提供醫(yī)生、操作員簽字欄，打印結果由處方醫(yī)師簽字生效。

10）提供醫(yī)生權限管理，如部門、等級、功能等。

11）自動核算各項費用，支持醫(yī)保費用管理。

12）自動向有關部門傳送檢查、檢驗、診斷、處方、治療處置、手術、轉科、出院等診療信息，以及相關的費用信息，保證醫(yī)囑指令順利執(zhí)行。

2.2 護士工作站系統(tǒng)

2.2.1 定義、目標

護士工作站系統(tǒng)是協(xié)助病房護士對住院/門診患者完成日常的護理工作的計算機應用程序。其主要目標是協(xié)助護士核對并處理醫(yī)生下達的長期和臨時醫(yī)囑，對醫(yī)囑執(zhí)行情況進行管理，完成住院/門診患者的治療工作，同時協(xié)助護士完成護理及病區(qū)床位管理等日常工作。

2.2.2 功能要求

1）床位管理

（1）病區(qū)床位使用情況一覽表(顯示床號、病歷號、姓名、性別、年齡、診斷、病情、護理等級、陪護、飲食情況)。

（2）病區(qū)一次性衛(wèi)生材料消耗量查詢，衛(wèi)生材料申請單打印。

2）醫(yī)囑處理

（1）醫(yī)囑錄入。（2）審核醫(yī)囑(新開立、停止、作廢)，查詢、打印病區(qū)醫(yī)囑審核處理情況。（3）記錄病人生命體征及相關項目。（4）打印長期及臨時醫(yī)囑單(具備續(xù)打功能)，重整長期醫(yī)囑。（5）打印、查詢病區(qū)對藥單(領藥單)，支持對藥單分類維護。（6）打印、查詢病區(qū)長期、臨時醫(yī)囑治療單(口服、注射、輸液、輔治療等)，支持治療單分類維護。打印、查詢輸液記錄卡及瓶簽。（7）長期及臨時醫(yī)囑執(zhí)行確認。（8）填寫藥品皮試結果。（9）打印檢查化驗申請單，并根據(jù)化驗單及送檢科室、標本采集量生成標本送檢單及標本條碼。（10）打印病案首頁。（11）醫(yī)囑記錄查詢。

3）護理管理

（1）護理記錄。（2）護理計劃。（3）護理評價單。（4）護士排班。（5）護理質量控制。

4）費用管理

（1）護士站收費(一次性材料、治療費等)，具備模板功能。（2）停止及作廢醫(yī)囑退費申請。（3）病區(qū)(病人)遲費情況一覽表。（4）住院費用清單(含每日費用清單)查詢打印。（5）查詢病區(qū)欠費病人清單，打印催繳通知單。

5）護士站門診部分

（1）能夠獲取門診醫(yī)生開出的病人各類門診醫(yī)囑、治療單、檢查單。（2）能夠根據(jù)門診醫(yī)生開出的醫(yī)囑、治療單等打印相關的治療單(如注射單、輸液單、輸液卡等)。（3）能夠支持護士完成抽血工作，包括：獲取檢驗單、分配打印標本條碼、分配送檢科室等。（4）能夠對就診病人進行分診處理。

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