◆劉世美 段艷賢 張 昆

責(zé)任編輯:吳小紅

圈概況(表1、表2)

表1 圈概況

表2 圈成員

1 選題理由

尿量是反映心腎功能的重要評(píng)估指標(biāo)。24 小時(shí)尿量少于400ml稱為少尿［1］，少 于100ml 稱為無(wú)尿，準(zhǔn)確記錄出入量是十分重要的基礎(chǔ)護(hù)理工作［2］。有文獻(xiàn)建 議將患者24 小時(shí)尿量記錄差異率控制在10%以內(nèi)［3］。但統(tǒng)計(jì)表明，泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科住院患者24 小時(shí)尿量記錄差異率為21%。為控制患者24 小時(shí)尿量記錄差異率，并為臨床了解病情、協(xié)助診斷提供依據(jù)，科室于2014年2月成立溫心圈，對(duì)尿量記錄過(guò)程進(jìn)行細(xì)化分解，從最小單元質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究，找出問(wèn)題改進(jìn)方法，促質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［4-5］。

2 現(xiàn)狀調(diào)查

24 小時(shí)尿量記錄不合格即24小時(shí)尿量記錄差異率≥±1 0%。24 小時(shí)尿量記錄差異率=(24 小時(shí)記錄尿量-24 小時(shí)實(shí)際尿量)/24 小時(shí)實(shí)際尿量×100%。24 小時(shí)尿量記錄不合格率=24 小時(shí)尿量記錄不合格例數(shù)/總樣本數(shù)×100%。

2014年2月10 日-3月7 日，圈員對(duì)60 例心內(nèi)科住院患者24小時(shí)尿量記錄情況進(jìn)行調(diào)查。記錄不合格51 例，不合格率85%。51 例記錄不合格病例中，操作不規(guī)范102 次，包括讀數(shù)不準(zhǔn)、重復(fù)記錄、漏記錄等，見(jiàn)表3。讀數(shù)不準(zhǔn)、重復(fù)記錄占85.29%，是本次活動(dòng)改善重點(diǎn)。

表3 記錄過(guò)程中不規(guī)范操作統(tǒng)計(jì)

3 目標(biāo)設(shè)定

圈能力評(píng)價(jià)為80%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=85%-(85%×85.29%×80%)=27%。故，活動(dòng)目標(biāo)為:24 小時(shí)尿量記錄不合格率≤27%。

4 原因分析(圖1)

圖1 原因分析

5 要因確認(rèn)

刪除“衛(wèi)生間光線差”、“高齡”、“噪音”、“環(huán)境陌生”4 個(gè)不可控因素，對(duì)其余末端因素進(jìn)行一一確認(rèn)，見(jiàn)表4。

表4 要因確認(rèn)

6 制定對(duì)策

圈員采用頭腦風(fēng)暴法針對(duì)上述4 個(gè)要因廣泛提出對(duì)策，就每一項(xiàng)對(duì)策從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行選定，見(jiàn)表5。

表5 對(duì)策制定

7 實(shí)施

實(shí)施一:錄制宣教視頻

要因:宣教不足，導(dǎo)致患者不認(rèn)識(shí)便器刻度，讀數(shù)方法不正確，不重視尿量記錄，最終導(dǎo)致讀數(shù)不準(zhǔn)。

改善前:無(wú)任何對(duì)策。

對(duì)策:(1)集體討論，制定標(biāo)準(zhǔn)宣教內(nèi)容，包括尿量記錄意義、記錄方法、讀數(shù)方法等;(2)錄制宣教視頻，安裝至每臺(tái)移動(dòng)護(hù)理車。

效果:宣教告知情況由30% 提高到100%。

實(shí)施二:直接報(bào)廢變形便器

要因:沒(méi)有定期檢查便器形狀，選用便器變形，導(dǎo)致讀數(shù)錯(cuò)誤。

改善前:無(wú)任何對(duì)策。

對(duì)策:(1)查清病房便器數(shù)量;(2)報(bào)廢現(xiàn)存變形便器;(3)護(hù)士每月第一周周二清點(diǎn)檢查便器。

效果:便器檢查工作形成流程，科內(nèi)目前使用的14 個(gè)便器無(wú)變形。

實(shí)施三:校正便器刻度

要因:便器刻度不準(zhǔn)，導(dǎo)致讀數(shù)不準(zhǔn)。

改善前:無(wú)任何對(duì)策。

對(duì)策:(1)自便器50ml 開(kāi)始，每25ml 檢測(cè)實(shí)際容量，3 名護(hù)士同時(shí)讀取數(shù)據(jù)，取平均數(shù);(2)制作便器與實(shí)際容量對(duì)照表，打印后貼于記尿量直板夾;(3)護(hù)士統(tǒng)計(jì)患者記錄尿量，記錄對(duì)照后尿量。

效果:便器刻度差異率由29%降至3%。

實(shí)施四:使用設(shè)計(jì)好的表格

要因:表格設(shè)計(jì)復(fù)雜，患者未記錄排尿日期、時(shí)間，導(dǎo)致重復(fù)記錄。

改善前:使用護(hù)士版記錄表格。

對(duì)策:(1)申領(lǐng)直板夾及簽字筆，制作出入量套組;(2)集體討論記錄內(nèi)容;(3)設(shè)計(jì)表格并打印;(4)護(hù)士每次統(tǒng)計(jì)后在數(shù)值下橫線標(biāo)記;(5)開(kāi)立醫(yī)囑發(fā)放套組，停醫(yī)囑時(shí)收回。

效果:記錄不規(guī)范率由95%降至5%。

8 效果確認(rèn)

2014年4月24 日-5月14日，圈員對(duì)60 例心內(nèi)科住院患者24 小時(shí)尿量記錄情況進(jìn)行調(diào)查。記錄不合格6 例，不合格率為10%。6 例記錄不合格病例中，操作不規(guī)范12 次，其中，讀數(shù)不準(zhǔn)4次，重復(fù)記錄3 次，漏記錄3 次，其它2 次。由此可知，本次活動(dòng)圓滿達(dá)成活動(dòng)目標(biāo)，且操作規(guī)范大幅度下降。

與此同時(shí)，圈員在品管手法運(yùn)用、溝通協(xié)調(diào)能力等方面明顯提高，見(jiàn)圖2。

圖2 活動(dòng)前后圈員能力比較雷達(dá)圖

圖3 改善前后住院患者24 小時(shí)尿量記錄流程比較

9 鞏固措施

(1)通過(guò)活動(dòng)，使心內(nèi)科住院患者24 小時(shí)尿量記錄流程得到改善。改善前后流程對(duì)比見(jiàn)圖3。

(2)護(hù)士利用移動(dòng)護(hù)理車采用標(biāo)準(zhǔn)視頻宣教，不受宣教時(shí)間、地點(diǎn)及護(hù)士水平等影響，為患者提供了標(biāo)準(zhǔn)化宣教，全面提高了宣教質(zhì)量。

10 總結(jié)與下一步打算

活動(dòng)后，圈員及時(shí)對(duì)本次活動(dòng)進(jìn)行檢討，認(rèn)為存在數(shù)據(jù)收集時(shí)間短，收集資料不全面，對(duì)策實(shí)施階段忽略次要問(wèn)題監(jiān)控等問(wèn)題，在今后工作中應(yīng)予以注意。

下一步利用本次活動(dòng)積累經(jīng)驗(yàn)，提高心內(nèi)科住院患者24 小時(shí)入量記錄合格率。

［1］李文英.急性腎功能衰竭少尿期的觀察項(xiàng)目及意義［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39(6):742-743.

［2］李春玉，李 瑛，樂(lè) 梅.護(hù)士對(duì)出入量的認(rèn)知與記錄準(zhǔn)確性的相關(guān)性分析［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(9):49-50.

［3］李文華，黃寶延.運(yùn)用自理理論培養(yǎng)病人自己記錄出入量［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，1998，14(5):232-233.

［4］董 軍，劉亞平，周亞春，等.醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)理念的實(shí)踐［J］.中國(guó)醫(yī)院，2011，15(1):7-9.

［5］戚維明.全面質(zhì)量管理［M］.3 版.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2010:103-114.