徐力新 李 丹 歐 凡

據(jù)人力資源和社會(huì)保障部公布的數(shù)據(jù)，目前我國(guó)大陸已經(jīng)有95%的人享有各種形式的醫(yī)療保障。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面的擴(kuò)大，如何解決醫(yī)療費(fèi)用與支付能力之間的矛盾，使醫(yī)療質(zhì)量的提高與醫(yī)療費(fèi)用的控制、降低達(dá)到平衡點(diǎn)，成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者的共同目標(biāo)。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用好比一個(gè)蓄水池，基金籌集是入水口，費(fèi)用償付是出水口，出水口的大小合適與否直接關(guān)系到蓄水池的蓄水能力。醫(yī)療費(fèi)用的償付標(biāo)準(zhǔn)直接影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中各方面的經(jīng)濟(jì)利益，涉及醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)能力、醫(yī)療服務(wù)提供者的合理補(bǔ)償，以及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有效控制等。

眾所周知，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程存在著信息不對(duì)稱的情況。鑒于醫(yī)療服務(wù)提供者在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有著特殊的地位，如何調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)院)的積極性，使其主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式和標(biāo)準(zhǔn)制定需要重點(diǎn)研究的內(nèi)容。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的償付方式和標(biāo)準(zhǔn)的制定，是一項(xiàng)復(fù)雜的、關(guān)系民生的課題。

2011 年10 月26 日，北京人社局對(duì)外發(fā)布了新的醫(yī)?；饠?shù)據(jù)，2011 年1 月～9 月份，北京全市醫(yī)?；鹗杖?74 億元，支出265.9 億元，結(jié)余8.1 億元。預(yù)計(jì)到今年12 月底，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)基金可以實(shí)現(xiàn)當(dāng)年收支平衡，略有結(jié)余。同時(shí)，自2001 年以來(lái)的累計(jì)結(jié)余約200 億。消息傳開(kāi)后引起熱議。各地醫(yī)保基金應(yīng)該如何進(jìn)行管理、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該如何與醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)院)結(jié)算，才能實(shí)現(xiàn)既保障民生、又節(jié)約使用，是擺在政府、社會(huì)、醫(yī)院以及患者面前的重要課題。

根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2010》，我國(guó)心血管病發(fā)病的危險(xiǎn)因素持續(xù)增長(zhǎng)，心血管病發(fā)病和死亡率居高不下。總體上看，我國(guó)人群心血管病的發(fā)病和死亡率呈持續(xù)上升階段。估計(jì)全國(guó)心血管病2.3 億人，其中高血壓2 億人，心肌梗死200 萬(wàn)人，心力衰竭420 萬(wàn)人，肺心病500 萬(wàn)人，風(fēng)心病250萬(wàn)人，先心病200 萬(wàn)人。每5 個(gè)成年人中有1 人患心血管病。心血管病負(fù)擔(dān)加重，成為重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。

本文旨在通過(guò)對(duì)2009 ～2013 年期間的19 313 例心血管外科患者的住院費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和對(duì)比分析，尋找其中的規(guī)律和變化，達(dá)到合理控制醫(yī)療成本、醫(yī)療費(fèi)用的目的，以此作為心血管疾病的這一重要病種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式和標(biāo)準(zhǔn)制定的科學(xué)基礎(chǔ)，并為廣東地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定其他病種的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式和標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和方法參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 資料來(lái)源、篩選及研究對(duì)象選擇

以廣東地區(qū)三級(jí)甲等、二級(jí)甲等醫(yī)院2003 ～2013 年5年內(nèi)出院的心血管外科患者為調(diào)查對(duì)象。根據(jù)患者住院費(fèi)用情況，提取特征數(shù)據(jù)作為分析依據(jù)。

剔除不完整數(shù)據(jù):對(duì)項(xiàng)目不全、數(shù)據(jù)有明顯錯(cuò)誤的病歷數(shù)據(jù)予以剔除，不納入統(tǒng)計(jì)樣本范圍，最后納入統(tǒng)計(jì)范圍的共19 313 例患者資料。

1.2 樣本分類方法

患者的年齡、費(fèi)用支付方式等與其醫(yī)療費(fèi)用有著密切關(guān)系。

因此，從支付類型上，將樣本資料分為了自費(fèi)、醫(yī)保及公醫(yī)三大類;從年齡上，將樣本資料分為了0 ～3 歲、3 ～18 歲以及18 歲以上三個(gè)群體。

本調(diào)查依據(jù)醫(yī)院HIS 費(fèi)用數(shù)據(jù)、病案首頁(yè)信息為統(tǒng)計(jì)依據(jù)，結(jié)合變量的意義，選取部分變量進(jìn)行住院費(fèi)用的影響因素分析，如住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 資料一般情況

本次調(diào)查的19 313 例住院患者資料中，醫(yī)保患者3 464例，非醫(yī)保患者15 849 例(其中自費(fèi):15 618 例、公醫(yī)231例)，平均年齡31.3 歲。

2.2 0 ～3 歲心血管外科患者費(fèi)用情況分析

統(tǒng)計(jì)4 583 例0 ～3 歲心血管外科患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn):

①總醫(yī)療費(fèi)用平均值為39 240.74 元、平均住院天數(shù)為16.1 天。

②總醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成中，診療勞務(wù)費(fèi)用(包括臨床診療、手術(shù)和麻醉)占比為50.9%，而藥品、材料和醫(yī)技檢查費(fèi)用占比為49.1%;可見(jiàn)診療勞務(wù)費(fèi)用占比尚未成為醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成主體。具體詳見(jiàn)表1。

③從數(shù)據(jù)層面看、非醫(yī)?；颊哒剂?4%，這是由于此階段省內(nèi)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算尚未完全鋪開(kāi)、患者需先墊付后再到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)所致。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，0 -3 歲心血管患者的住院天數(shù)與其總醫(yī)療費(fèi)用顯著相關(guān)，具體分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 0 ～3 歲心血管外科患者費(fèi)用分析統(tǒng)計(jì)表

表2 0 ～3 歲心血管外科患者總醫(yī)療費(fèi)用與住院天數(shù)相關(guān)性分析

2.3 3 ～18 歲心血管外科患者費(fèi)用情況分析

統(tǒng)計(jì)2 783 例3 ～18 歲心血管外科患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn):

①總醫(yī)療費(fèi)用平均值為38 810.26 元、平均住院時(shí)間為16.38 d。

②總醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成中，診療勞務(wù)費(fèi)用(包括臨床診療、手術(shù)和麻醉)占比為44.2%，而藥品、材料和醫(yī)技檢查費(fèi)用占比為55.8%;可見(jiàn)診療勞務(wù)費(fèi)用占比尚未成為醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成主體。詳見(jiàn)表3。

③從數(shù)據(jù)層面看、非醫(yī)?；颊哒剂?2.5%，這是由于此階段省內(nèi)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算尚未完全鋪開(kāi)，患者需先墊付后再到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)所致。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，3 ～18 歲心血管患者的住院時(shí)間與其總醫(yī)療費(fèi)用顯著相關(guān)，具體分析結(jié)果見(jiàn)表4。

2.4 18 歲以上心血管外科患者費(fèi)用情況分析

統(tǒng)計(jì)11 949 例18 歲以上心血管外科患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn):

①總醫(yī)療費(fèi)用平均值為86 839.89 元、平均住院時(shí)間為21.11 d。

②總醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成中，診療勞務(wù)費(fèi)用(包括臨床診療、手術(shù)和麻醉)占比為29.9%、遠(yuǎn)低于18 歲以下的人群;而藥品、材料和醫(yī)技檢查費(fèi)用占比為70.1%。詳見(jiàn)表5。

③從數(shù)據(jù)層面看、非醫(yī)?；颊哒剂?2.1%，這是由于此階段省內(nèi)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算尚未完全鋪開(kāi)、患者需先墊付后再到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)所致。

表3 3 ～18 歲心血管外科患者費(fèi)用分析統(tǒng)計(jì)表

表4 3 ～18 歲心血管外科患者總醫(yī)療費(fèi)用與住院時(shí)間相關(guān)性分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，18 歲以上心血管患者的住院時(shí)間與其總醫(yī)療費(fèi)用顯著相關(guān)，具體見(jiàn)表6。

2.5 心血管外科成年患者與非成年患者醫(yī)保待遇對(duì)比

考慮本地病源，廣州市醫(yī)?；颊撸赡昊颊吲c非成年患者的醫(yī)保政策與患者實(shí)際負(fù)擔(dān)水平(即實(shí)際運(yùn)作記賬比例)存在較大差異。具體見(jiàn)表7。

2.5.1 待遇政策對(duì)比

成年患者與非成年患者目錄一致，但報(bào)銷比例及影響病人負(fù)擔(dān)水平的乙類先自付比例不同。詳見(jiàn)表8。同時(shí)，非成年患者還設(shè)置了檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額，15 00元以上部分由患者自費(fèi)。由于這些政策，非成年患者的實(shí)際記賬比例比成年患者低。

表5 18 歲以上心血管外科患者費(fèi)用分析統(tǒng)計(jì)表

表6 18 歲以上心血管外科患者總醫(yī)療費(fèi)用與住院時(shí)間相關(guān)性分析

2.5.2 實(shí)際報(bào)銷比例對(duì)比

從表7 可看出，非成年患者的記賬比例比較低，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較重。

成年人的醫(yī)保費(fèi)用，按18 歲以上平均費(fèi)用86 839.89 元測(cè)算，心血管定額應(yīng)為64 391 元。而實(shí)際上，醫(yī)保局給醫(yī)院的人均費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)僅有22 000 元。

未成年人的醫(yī)保費(fèi)用，按總醫(yī)療費(fèi)用平均值38 810.26元測(cè)算，心血管定額應(yīng)為15 636.65 元。醫(yī)保局給醫(yī)院的人均費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是18 000 元。

表7 廣州市醫(yī)保各類人群醫(yī)保記賬比例

表8 成年患者與非成年患者診療項(xiàng)目醫(yī)保報(bào)銷比例 (%)

3 結(jié)論

首先，心血管外科患者中，成年人與未成年人的費(fèi)用差異較大;其中，成年人患者住院費(fèi)用中比例最高的是材料費(fèi)。因此，醫(yī)保費(fèi)用的管控重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)材料使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管。

其次，根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，心血管外科疾病的未成年人與成年人患者的醫(yī)保費(fèi)用水平差異較大，因此建議醫(yī)保費(fèi)用定額需分別核定。建議成年人心血管疾病的定額設(shè)定為64000 元。

再次，從醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用負(fù)擔(dān)水平來(lái)看，心血管疾病外科未成年人指定單病種應(yīng)提高報(bào)銷比例。

本文不足之處在于對(duì)2013 年及之前的數(shù)據(jù)未進(jìn)行貨幣時(shí)間價(jià)值換算，未進(jìn)行多因素?cái)?shù)學(xué)模型分析，年齡范圍需要進(jìn)一步細(xì)化，將在今后研究中進(jìn)一步深入。

(感謝廣州軍區(qū)陸軍總醫(yī)院、肇慶市人民醫(yī)院、番禺區(qū)中心醫(yī)院等多家合作單位提供的基礎(chǔ)數(shù)據(jù))

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