陳 潔 ，范璟蓉，方忠宏(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院藥劑科，上海 201508)

1 病例資料

女性患者，19 歲，高三學(xué)生。2008 年3 月15 日00:35，患者以“突發(fā)胸痛1 h”于急診就醫(yī)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)胸痛，以吸氣時(shí)明顯，兩肺呼吸音粗，右側(cè)稍低，未聞及明顯羅音，心率(HR)為95 次/min，律齊，雙下肢不腫;0:51，實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為24.60 ×109/L，胸部X 線檢查示雙肺未見(jiàn)明顯活動(dòng)性病變、右膈抬高(見(jiàn)圖1)。既往體健，未婚，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。診斷:胸痛待查，肋間神經(jīng)炎?胸膜炎?給予頭孢西丁2.0 g、維生素C 3.0 g、地塞米松5 mg 靜脈滴注，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)等。患者大小便正常。9:00，HR 為86 次/min，WBC 為26.50 ×109/L。診斷:胸痛待查，胸膜炎?菌血癥?給予頭孢西丁、依替米星。15:15，輸液結(jié)束，無(wú)不適回家。次日繼用前藥，WBC 為29.40 ×109/L。

2008 年3 月17 日，患者呼吸困難，胸痛、發(fā)熱，體溫(T)為36.7 ℃，面色蒼白，右肺呼吸音低;WBC 為40.00 ×109/L，有少數(shù)中性粒細(xì)胞出現(xiàn)中毒顆粒;CT、超聲檢查示右肺不脹，右側(cè)大量胸腔積液;胸部X 線檢查結(jié)果見(jiàn)圖1。處理:告知患者及家屬病重;胸腔穿刺抽液，見(jiàn)淡黃色清液，行細(xì)菌培養(yǎng)及留觀等。診斷為胸腔積液待查，給予頭孢吡肟等。20:20 內(nèi)科會(huì)診，右側(cè)大量胸腔積液，胸悶、心悸，少量咳痰，伴發(fā)熱，右側(cè)呼吸音消失，左側(cè)呼吸音清，HR 為120 次/min。診斷:胸腔積液待查，感染性胸膜炎。給予抽胸水查病原體、加強(qiáng)抗感染治療。12:00，抽取胸水約150 ml，呈淡黃色，行常規(guī)檢驗(yàn)、血培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)。

2008 年3 月18 日，患者動(dòng)脈血氧分壓為10.0 kPa(正常值為10.64 ～13.90 kPa)。急診留觀，患者神清，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音無(wú)，HR 為110 次/min，T 為39.5 ℃。后行CT檢查示右肺炎伴右側(cè)大量胸腔積液，包裹性胸腔積液;精神萎靡，唇色無(wú)紫紺，右側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫減低，右肺叩濁音，右肺呼吸音低;神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。給予加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，亞胺培南0.5 g +氯化鈉注射液100 mL、靜脈滴注、每8 h 給藥1 次，安乃近0.5 g立即肌內(nèi)注射等。17:00，患者體溫下降，神清，咳白痰，否認(rèn)周圍人有感染性疾病，HR 為101 次/min。診斷:右側(cè)大葉性肺炎伴右側(cè)胸腔積液。加用小青龍合劑、核酪口服液;行血?dú)夥治?，?zhǔn)備次日住院治療。

住院第1 日(2008 年3 月19 日)，患者T 為39.4 ℃，HR為108 次/min，呼吸為26 次/min;胸腔積液呈黃色微濁，總細(xì)胞數(shù)為2.3 ×109/L，WBC 為1.24 ×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N%)為75%，肺炎支原體抗體(-)，超敏C 反應(yīng)蛋白(CRP)為201 mg/L，結(jié)核抗體(-)。治療:(1)臥床，吸氧，告知病重;(2)抗感染:大劑量青霉素+阿米卡星，以抗革蘭陽(yáng)性菌為主;(3)胸腔穿刺抽液，鹽水沖洗。住院第2 日，患者WBC 為26.62 ×109/L，K+為5.59 mmol/L，血漿白蛋白(ALB)/球蛋白(GLB)為0.80，GLB 為43 g/L，尿常規(guī)無(wú)異常。置管抽液抽出淡紅色液體，給予氯化鈉注射液胸腔灌洗，沖洗物為淡紅色混濁液體。術(shù)中、術(shù)后無(wú)不適。胸腔積液檢查:總細(xì)胞數(shù)為3.2 ×109/L，WBC 為2.56 × 109/L，N% 為85%，蛋 白 定 性(+)，葡萄糖定量為0.26 mmol/L，蛋白定量為56.4 g/L。住院第3 日細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示:血液(-)，胸水(-)。給予胸腔灌洗。住院第4 日，患者WBC 為14.00 ×109/L。住院第5 日，給予胸腔灌洗。住院第6 日，CT 檢查示右胸腔積液與右下肺不脹較前好轉(zhuǎn)。住院第7 日，患者WBC 為18.44 ×109/L，GLB為39 g/L，ALB/GLB 為0.93，胸部CT 檢查示胸腔積液明顯減少，拔除胸腔置管。住院第10 日，考慮可能的不良反應(yīng)而停用阿米卡星，換用阿莫西林/克拉維酸1.8 g、靜脈滴注、1 日2 次及紅霉素腸溶膠囊0.25 g、口服、1 日4 次，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。患者訴仍有發(fā)熱，WBC 為20.71 ×109/L，胸部X 線檢查示右側(cè)包裹性液氣胸(見(jiàn)圖1)，T 為38.4 ℃，無(wú)寒戰(zhàn)。住院第13日，患者WBC 為13.69 ×109/L，一般情況可，大小便正常，無(wú)其他 不 適。住 院 第15 日，患 者WBC 為10.30 ×109/L。2008年4 月3 日，患者體溫平穩(wěn)，無(wú)呼吸困難，右肺呼吸音低，有少許羅音，HR為80次/min，病情好轉(zhuǎn)出院?；颊咦≡汉篌w溫變化:第1 日為39.4 ℃，第2 ～8 日為36.4 ～36.9 ℃，第9 ～11 日為38.1 ～38.4 ℃，第12 ～15 日為37.0 ～37.2 ℃。

圖1 患者不同時(shí)間胸部X 線檢查結(jié)果比較Fig 1 Comparison of X-ray examination results in different times

2 治療經(jīng)過(guò)

患者住院后主要用藥情況:第1 ～10 日給予青霉素鈉320 萬(wàn)U、靜脈滴注、每8 h 給予1 次，阿米卡星0.4 g、靜脈滴注、1 日1 次;第1 ～13 日，給予維生素C 2.0 g + 維生素B60.2 g、靜脈滴注、1 日1 次，氨溴索片30 mg、口服、1 日3 次;第1 ～2 日，給予地塞米松10 mg、靜脈滴注、1 日1 次;第5 ～6 日，給予潑尼松片5 mg、口服、1 日2 次;第10 ～15 日，給予紅霉素腸溶膠囊0.25 g、口服、1 日4 次，阿莫西林鈉/克拉維酸鉀1.8 g、靜脈滴注、1 日2 次。2008 年4 月3 日，患者出院帶藥:阿莫西林鈉/克拉維酸鉀膠囊(228.5 mg × 36 粒)457 mg、口服、1 日3 次。患者血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)變化與抗菌藥物使用情況見(jiàn)表1。

表1 患者血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)變化與抗菌藥物使用情況Tab 1 Changes of blood routine indexes and utilization of antibiotics in patients

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 藥師參與治療

2008 年3 月15 日00:35，患者WBC 為24.60 ×109/L，N%為80.1%，深夜就診提示病情嚴(yán)重。首診給予地塞米松，其有退熱作用，故也掩蓋了發(fā)熱等病情。當(dāng)日15:15 輸液完畢后，患者無(wú)不適而回家，當(dāng)時(shí)胸部X 線檢查顯示病情不是很嚴(yán)重(見(jiàn)圖1)。但是抗感染治療方案值得探究:首劑為頭孢西丁2.0 g，9:00 給予頭孢西丁與依替米星聯(lián)合用藥，治療2 d。藥師認(rèn)為抗感染治療方案不佳是隨后2 d 感染加重的重要原因。

2008 年3 月19 日上午患者入住呼吸科病房，在教授查房并討論抗感染治療方案時(shí)，藥師從藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)角度分析，認(rèn)為以往用藥存在的問(wèn)題是頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥物，對(duì)肺炎鏈球菌的療效較差，不宜作為主藥，其半衰期為1 h，1 日2次給藥治療重癥感染為不妥，其說(shuō)明書(shū)的用法為每6 ～8 h 給藥1 次，考慮該患者為重癥肺炎，應(yīng)首選大劑量青霉素，并予阿米卡星聯(lián)合用藥;在臨床上，因?yàn)楣ぷ魅藛T的限制，通常采用1 日2 次給藥，但青霉素消除半衰期約為30 min，因此，在大劑量使用的前提下，采用每8 h 給藥1 次;阿米卡星為濃度依賴性抗菌藥物，1 日1 次給藥為有效的聯(lián)合用藥治療方案［1-2］。呼吸科醫(yī)師認(rèn)可，并補(bǔ)充該患者為嚴(yán)重感染，符合聯(lián)合用藥指征，其作為學(xué)生，“兒保”藥費(fèi)有嚴(yán)格限定，應(yīng)選用國(guó)家基本藥物。從臨床觀察和患者的血常規(guī)檢查結(jié)果變化可見(jiàn)，其病情很快好轉(zhuǎn)。因抗菌藥物的不良反應(yīng)較多見(jiàn)［3-5］，兼顧患者病情較嚴(yán)重，氨基糖苷類抗菌藥物已使用10 d，故給予停藥，以免療程過(guò)長(zhǎng)致腎毒性和耳毒性［6］。藥師與醫(yī)師討論后，改用阿莫西林鈉/克拉維酸鉀靜脈滴注+紅霉素腸溶膠囊口服，繼續(xù)治療4 d 后患者基本痊愈而出院，出院帶藥口服阿莫西林鈉/克拉維酸鉀膠囊作為序貫治療。

3.2 不同抗感染藥的藥效不同

比較患者住院前、后的病情變化(見(jiàn)圖1)可見(jiàn)，早期抗感染治療選藥不佳是病情加重的重要原因。住院前使用頭孢西丁等藥，患者WBC 升高、病重加重，說(shuō)明療效不佳。住院后改用大劑量青霉素，收效顯著，提示基本、廉價(jià)的青霉素療效更好。研究結(jié)果已證實(shí)，首選的頭霉素類抗菌藥物頭孢西丁為對(duì)致呼吸道感染的常見(jiàn)病原菌如肺炎鏈球菌的療效較差，將抗菌效果以“+”表示，則頭孢西丁(+)，頭孢呋辛(+++)，頭孢唑林(++)，青霉素(+++)，頭孢吡肟(+++)，亞胺培南(+++)［7］?！渡虾Ｊ校伎咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則＞實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，頭孢西丁等頭霉素類抗菌藥物的限用適應(yīng)證為膽道、腹腔感染?？傮w而言，頭孢西丁的抗菌作用均較頭孢菌素弱，其對(duì)厭氧菌的較果較好，且容易產(chǎn)生耐藥，故在國(guó)外常作為腹部及婦科手術(shù)的預(yù)防性用藥［8-10］。

該患者的病情轉(zhuǎn)歸與已有的研究結(jié)果吻合。研究結(jié)果表明，肺部感染的最常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌［11-12］。在歐美社區(qū)感染的治療以青霉類或大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為首選［13］。英國(guó)世界最大首診治療數(shù)據(jù)庫(kù)的研究結(jié)果顯示，對(duì)于上、下呼吸道感染，青霉素、阿莫西林及紅霉素為首選常用藥［14］。Pakyz等［15］報(bào)告了2002—2006 年35 家美國(guó)大學(xué)教學(xué)醫(yī)院的抗菌藥物的使用動(dòng)態(tài):2002—2003 年最常用藥為頭孢唑林，2004 年后，因細(xì)菌耐藥率升高，萬(wàn)古霉素使用較多;青霉素類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑的使用率顯著升高，主要為單一用藥，如哌拉西林/他唑巴坦的使用率上升最快，5 年中增加了84%。目前，全世界對(duì)初次感染選用的抗菌藥物非常重視，因?yàn)槌醮伟l(fā)病選用抗菌藥物的優(yōu)劣將影響到最終療效與細(xì)菌的耐藥性。顯然，國(guó)內(nèi)大量首選頭霉素類抗菌藥物不妥，頭霉素類抗菌藥物價(jià)格昂貴、不良反應(yīng)多、對(duì)常見(jiàn)病原菌的效果差。

綜上所述，國(guó)內(nèi)有必要對(duì)頭霉素類抗菌藥物等進(jìn)行藥效學(xué)評(píng)價(jià)，并采取有效管理措施與用藥教育，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。

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