徐明安曹峰李坤軍周汝環(huán)張雁冰邵成奇

非侵襲性上頜竇霉菌病術(shù)式選擇

徐明安1曹峰1李坤軍1周汝環(huán)1張雁冰1邵成奇1

目的探尋治療非侵襲性上頜竇霉菌病的理想術(shù)式。方法總結(jié)2010年9月～2014年9月在我院分別采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇自然窗口加下鼻道開(kāi)窗和經(jīng)上頜竇自然窗口加尖牙窩開(kāi)窗兩種術(shù)式治療的36例患者臨床資料，通過(guò)對(duì)比兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后愈合期以及術(shù)后并發(fā)癥，評(píng)價(jià)兩種術(shù)式的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果所有病例均順利完成手術(shù)，均獲治愈。下鼻道開(kāi)窗手術(shù)時(shí)間為48分鐘，尖牙窩開(kāi)窗手術(shù)時(shí)間為25分鐘，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；下鼻道開(kāi)窗手術(shù)出血量為22毫升，尖牙窩開(kāi)窗手術(shù)出血量為24毫升，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；下鼻道開(kāi)窗手術(shù)后的愈合期為5.8周，尖牙窩開(kāi)窗手術(shù)后的愈合期為5.7周，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩種術(shù)式術(shù)后均未出現(xiàn)永久性并發(fā)癥。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇自然窗口加下鼻道開(kāi)窗和經(jīng)上頜竇自然窗口加尖牙窩開(kāi)窗兩種術(shù)式均是治療非侵襲性上頜竇霉菌病的理想術(shù)式，下鼻道開(kāi)窗術(shù)式更適合上頜竇內(nèi)壁無(wú)增生硬化的患者，如果上頜竇內(nèi)壁和前壁均增生硬化，選擇尖牙窩開(kāi)窗術(shù)式更優(yōu)越。

霉菌??；上頜竇；鼻竇炎；內(nèi)鏡術(shù)

眾所周知，非侵襲性上頜竇霉菌病的治療主要以手術(shù)為主，過(guò)去臨床多采用柯陸術(shù)式治療，但因術(shù)后下鼻道造口易狹窄、閉鎖，導(dǎo)致引流不暢，故療效不夠理想。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的引進(jìn)，傳統(tǒng)的柯陸術(shù)式已逐漸被功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)所取代。而進(jìn)一步研究又證明雙徑路較單徑路手術(shù)效果好，愈合期短、復(fù)發(fā)率低，并且術(shù)后竇腔內(nèi)是否使用抗真菌藥對(duì)療效無(wú)明顯影響[1,2]。近幾年相關(guān)報(bào)道甚多，我科自2010年9月～2014年9月分別采用“經(jīng)上頜竇自然窗口加下鼻道開(kāi)窗”和“經(jīng)上頜竇自然窗口加尖牙窩開(kāi)窗”兩種術(shù)式治療上頜竇霉菌病42例，其中符合對(duì)比條件，隨訪資料完整的36例，通過(guò)對(duì)比手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后愈合期以及術(shù)后并發(fā)癥，評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式的應(yīng)用價(jià)值，以供同道參考。

資料與方法

1 臨床資料

36例中，男15例，女21例；年齡27～71歲，平均45.2歲；病程17天～6年；均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)19例，右側(cè)17例；主要臨床表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)和/或雙側(cè)鼻塞31例，涕中帶血17例，鼻腔有異味12例，同側(cè)面頰脹痛伴頭痛11例；鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)鼻黏膜呈慢性充血26例，同側(cè)中鼻道黏膜水腫積膿12例，中鼻道見(jiàn)灰褐色干酪樣物5例，伴發(fā)同側(cè)鼻息肉3例，鼻中隔偏曲8例，5例鼻腔常規(guī)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；CT表現(xiàn)為一側(cè)上頜竇腔內(nèi)軟組織塊狀影，伴有不規(guī)則點(diǎn)狀或斑片狀鈣化灶，周?chē)潜趧t呈現(xiàn)多樣改變，其中17例顯示上頜竇軟組織影內(nèi)見(jiàn)斑片狀鈣化影，上頜竇前壁和外壁增生硬化，內(nèi)壁無(wú)明顯增生（見(jiàn)圖1）；12例顯示上頜竇內(nèi)側(cè)壁部分骨質(zhì)吸收、軟組織影突入鼻腔或篩竇（見(jiàn)圖2）；7例顯示上頜竇軟組織影內(nèi)見(jiàn)斑片狀鈣化影，周?chē)潜诰錾不ㄒ?jiàn)圖3）。

2 治療方法

36例均為首次手術(shù)，行鼻腔表面麻醉和局部浸潤(rùn)麻醉，在鼻內(nèi)鏡下切除鉤突和息肉，咬除篩泡，鼻中隔偏曲影響操作或通氣引流者，同時(shí)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，侵犯篩竇或合并篩竇炎癥者同時(shí)行篩竇切除術(shù)，切除上頜竇口肥厚的黏膜，擴(kuò)大上頜竇口平均1.2cm×1.0cm，其中5例切開(kāi)上頜竇口黏膜即見(jiàn)灰黃色干酪樣物，用彎頭吸引管及息肉鉗將其清除，換45度鼻內(nèi)鏡觀察上頜竇腔，大部分病例可見(jiàn)灰褐色或黃褐色干酪樣團(tuán)塊，而且現(xiàn)有手術(shù)器械難以將其完全清除，故需要另外開(kāi)窗。至此所需手術(shù)時(shí)間30～60min，平均40min。

2.1 同側(cè)下鼻道外側(cè)壁開(kāi)窗（17例）

根據(jù)術(shù)前患者CT片顯示，選擇上頜竇內(nèi)側(cè)壁部分骨質(zhì)吸收或無(wú)明顯增生硬化者（見(jiàn)圖1，2），于下鼻甲附著部及下鼻道外側(cè)壁作黏膜下浸潤(rùn)麻醉，將下鼻甲向內(nèi)上骨折移位，在鼻內(nèi)鏡下距下鼻甲附著緣前端后1.5cm處鑿開(kāi)上頜竇內(nèi)側(cè)壁，以咬骨鉗擴(kuò)大入口至1.0～1.5cm，用多種角度吸引器及息肉鉗將竇腔霉菌團(tuán)塊分塊清除，盡量保留竇內(nèi)黏膜，然后用生理鹽水經(jīng)上頜竇自然開(kāi)口沖洗上頜竇腔，以防止霉菌團(tuán)塊殘留。術(shù)后中下鼻道用明膠海綿和凡士林紗條微填塞，行鼻中隔偏曲矯正者（3例）雙側(cè)鼻腔各填塞高分子膨脹海綿1片，同時(shí)常規(guī)抗生素治療，術(shù)后48小時(shí)抽出鼻腔和鼻道填塞之膨脹海綿和凡士林紗條，出院后定期鼻腔竇腔清理3-5次，重點(diǎn)維持上頜竇口開(kāi)放，經(jīng)上頜竇口用生理鹽水沖洗竇腔。

2.2 尖牙窩開(kāi)窗（19例）

該術(shù)式適應(yīng)范圍較廣（如圖1～3），按柯陸手術(shù)進(jìn)路，于患側(cè)唇齦溝作黏膜下浸潤(rùn)麻醉，以尖牙根為中點(diǎn)作橫行切口長(zhǎng)約2cm（較傳統(tǒng)術(shù)式短），切至黏骨膜下，向上鈍性分離暴露尖牙窩，于此窩鑿開(kāi)上頜竇前壁進(jìn)入上頜竇，用咬骨鉗擴(kuò)大開(kāi)窗直徑約1.0cm，置入鼻內(nèi)鏡觀察，可見(jiàn)大部分竇腔情況，用不同彎曲器械處理竇腔，將霉菌團(tuán)塊徹底清除，竇腔水腫黏膜予以保留，無(wú)需作下鼻道造口，前壁開(kāi)窗口黏膜滲血可用雙極電凝燒灼，上頜竇腔無(wú)需填塞，術(shù)后處理與下鼻道開(kāi)窗術(shù)式相同。

圖1 左側(cè)上頜竇軟組織影內(nèi)見(jiàn)斑片狀鈣化影，上頜竇前壁和外壁增生硬化，內(nèi)壁無(wú)明顯增生

圖2 左側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁部分骨質(zhì)吸收、軟組織影突入鼻腔或篩竇

圖3 右側(cè)上頜竇軟組織影內(nèi)見(jiàn)斑片狀鈣化影，周?chē)潜诰錾不?/p>

病理學(xué)檢查：光鏡下36例都在霉菌塊中找到霉菌菌絲或孢子，取出的黏膜未見(jiàn)霉菌侵入，按臨床分類(lèi)均屬于非侵襲性上頜竇霉菌病。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀消失，鼻內(nèi)鏡下創(chuàng)面愈合，竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜上皮化，無(wú)膿性分泌物，上頜竇沖洗出液清潔，隨訪半年～1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

結(jié)果

所有病例均順利完成手術(shù)，均獲治愈。兩種術(shù)式情況比較：

1 兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間比較，見(jiàn)表1。

表1 兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間比較（min）

2 兩種術(shù)式出血量比較，見(jiàn)表2。

表2 兩種術(shù)式出血量比較（ml）

3 兩種術(shù)式術(shù)后愈合期比較，見(jiàn)表3。

表3 兩種術(shù)式術(shù)后愈合期比較（W）

4 兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥

兩種術(shù)式患者術(shù)中和術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，尖牙窩開(kāi)窗組患者有7例出現(xiàn)短期的面部輕微腫脹，3例患者出現(xiàn)術(shù)后不同程度的面部麻木，隨訪3～6個(gè)月，癥狀均自然消失。

討論

鼻竇霉菌病在臨床上并不少見(jiàn)，隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用及CT等影像學(xué)的發(fā)展，鼻竇霉菌病的診斷率得到很大的提高，相關(guān)報(bào)道逐漸增多。上頜竇霉菌病屬于上頜竇良性病變，在各鼻竇中其發(fā)病率最高，約占90%[3]，上頜竇霉菌病分為非侵襲型和侵襲型，前者又包括變應(yīng)型和霉菌球型，，后者包括慢性無(wú)痛型和急性暴發(fā)型，本病多見(jiàn)中年人，女性多于男性，常以單側(cè)發(fā)病為主，病程長(zhǎng)短不一，非侵襲型常局限于竇內(nèi)黏膜下，產(chǎn)生水腫和化膿性炎癥，對(duì)黏膜及骨質(zhì)無(wú)侵襲力，臨床可無(wú)癥狀或有鼻塞、血涕或膿涕，經(jīng)手術(shù)治療后，預(yù)后良好。而侵襲型常侵犯竇腔黏膜血管，導(dǎo)致血栓形成，鼻竇黏膜及骨壁壞死，向鄰近組織侵犯時(shí)，可造成眼球突出及相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，急性爆發(fā)型發(fā)展更為迅速，有時(shí)類(lèi)似惡性腫瘤，在老年組常有誤診為腫瘤的情況，影像學(xué)檢查霉菌性鼻竇炎的增生軟組織內(nèi)斑點(diǎn)狀高密度鈣化，為其特征性變化與一般炎癥的良好鑒別點(diǎn)[4]。而單獨(dú)存在的骨質(zhì)增生硬化及病變的廣泛性則是鼻竇霉菌病與上頜竇惡性腫瘤的主要鑒別點(diǎn)[5]。

Messerklinger認(rèn)為，本病的發(fā)生機(jī)制是上頜竇內(nèi)不能經(jīng)纖毛運(yùn)動(dòng)排除的病理性分泌物儲(chǔ)留是芽孢賴以生存的條件，上頜竇內(nèi)側(cè)壁及開(kāi)口處黏膜皺褶和黏膜隱窩以及常有分泌物存留的竇口等處有利于霉菌生長(zhǎng)[6]。由于本病多由竇口黏膜水腫或息肉阻塞致竇口引流不暢而誘發(fā)，故本病的治療關(guān)鍵是徹底清除病灶、擴(kuò)大竇口以及術(shù)后定期沖洗竇腔，保持鼻竇通氣及引流。傳統(tǒng)的柯陸手術(shù)，具有視野寬闊，操作簡(jiǎn)單，能清楚地暴露上頜竇腔病變并徹底清除的優(yōu)點(diǎn)，但竇口鼻道復(fù)合體病變未能清除，不能解除竇口阻塞因素，而且下鼻道開(kāi)窗口容易狹窄或閉鎖，導(dǎo)致引流不暢，所以治療效果不佳。鼻內(nèi)鏡下行上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)治療上頜竇霉菌病，有保留竇腔黏膜功能、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后無(wú)面部腫脹等優(yōu)點(diǎn)，但單徑路術(shù)式在鼻內(nèi)鏡下通過(guò)上頜竇自然口處理上頜竇病變時(shí)，難免會(huì)有一些看不到的部位或現(xiàn)有手術(shù)器械難以清除，致病變殘留，行雙徑路手術(shù)時(shí)，通過(guò)打開(kāi)下鼻道外側(cè)壁或上頜竇前壁，置入鼻內(nèi)鏡可以直接地觀察到大部分竇腔情況，較難處理的上頜竇前部和下部，應(yīng)用角度較大的彎曲器械可將霉菌團(tuán)塊夾出或吸除，彌補(bǔ)了單徑路術(shù)式的缺陷。

本組36例患者分別采用的“經(jīng)上頜竇自然窗口加下鼻道開(kāi)窗”和“經(jīng)上頜竇自然窗口加尖牙窩開(kāi)窗”兩種術(shù)式，既能清除竇口鼻道復(fù)合體病變，解除上頜竇口阻塞因素，又可清楚地暴露上頜竇腔霉菌團(tuán)塊從而徹底清除，在術(shù)后隨訪期間，經(jīng)上頜竇口沖洗竇腔，未見(jiàn)霉菌團(tuán)塊，因此愈合期短，無(wú)復(fù)發(fā)病例；對(duì)比兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間和出血量，下鼻道開(kāi)窗視野小、操作難度較大、尤其當(dāng)上頜竇內(nèi)壁增生硬化時(shí)，難度更大，所以費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)；尖牙窩開(kāi)窗較傳統(tǒng)的柯陸術(shù)切口短、開(kāi)窗口小，所以術(shù)中出血不多，術(shù)后并發(fā)癥也少。

近年來(lái)，也有學(xué)者報(bào)道經(jīng)淚前隱窩入路治療上頜竇霉菌病[7]，其機(jī)理與下鼻道開(kāi)窗術(shù)式大致相同，術(shù)中切開(kāi)下鼻甲前端，在鼻淚管前方開(kāi)窗，暴露范圍較下鼻道開(kāi)窗大，但創(chuàng)傷亦較大，有破壞下鼻甲結(jié)構(gòu)、甚至損傷鼻淚管的風(fēng)險(xiǎn)，因此在處理上頜竇霉菌病時(shí)與下鼻道開(kāi)窗術(shù)式相比沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，經(jīng)上頜竇自然窗口加下鼻道開(kāi)窗和經(jīng)上頜竇自然窗口加尖牙窩開(kāi)窗兩種術(shù)式均是治療非侵襲性上頜竇霉菌病的理想術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，下鼻道開(kāi)窗術(shù)式更適合上頜竇內(nèi)壁無(wú)增生硬化患者，如果上頜竇內(nèi)壁和前壁均增生硬化，選擇尖牙窩開(kāi)窗術(shù)式更優(yōu)越。

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（收稿:2015-08-25 修回：2015-10-08）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.06.018

1 安徽省合肥市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（230011）

徐明安，主任醫(yī)師.Email:ahhfxumingan@163.com