姜梁 胡曉艷 黃英 覃綱

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是特應(yīng)性個(gè)體在接觸致敏原后發(fā)生在鼻腔黏膜的主要由IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)主要為鼻塞、大量水樣鼻涕、陣發(fā)性噴嚏和鼻癢，患者生活質(zhì)量會(huì)受嚴(yán)重影響。國際兒童哮喘和變應(yīng)性疾病研究項(xiàng)目(International Study of Asthma and Allergies in Childhood,JSAAC)報(bào)告了在全球范圍內(nèi)AR的兒童患病率呈逐年上升的趨勢(shì)，在我國的患病率約為10%[1]，并且由于該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，因此作為世界性的公共衛(wèi)生問題，AR的治療方案是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。鼻腔沖洗是耳鼻咽喉頭頸外科一個(gè)操作簡單，有良好的安全性和耐受性的治療方法，在各種鼻腔和鼻竇的疾病治療中廣泛應(yīng)用。本文研究鼻腔沖洗治療兒童AR的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料

將60例經(jīng)變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skin prick test，SPT）確診為AR的7～14歲兒童患者隨機(jī)分為A、B和C 3組，每組20例。所有患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，連續(xù)4周內(nèi)未使用抗組胺藥物或激素；無急、慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉或無鼻中隔偏曲等鼻腔疾??；無支氣管哮喘和呼吸道的急慢性感染；無器質(zhì)性心臟病和肝腎功能異常。（因本研究將60例患兒隨機(jī)分為3組，故未對(duì)性別、年齡以及病程等基本信息進(jìn)行比較）。

2 治療方法

A組采用單純口服藥物治療，口服鹽酸西替利嗪片10mg，每日1次。B組采用單純鼻腔沖洗治療，生理鹽水250ml/側(cè)l/次，每日2次（早晚各1次）。C組采用鼻腔沖洗聯(lián)合口服藥物治療，生理鹽水250ml/側(cè)/次，每日2次（早晚各1次）,并且口服鹽酸西替利嗪片10mg，每日1次。各組均治療14天為一療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。治療第1月和第3月評(píng)定療效。（由于大多數(shù)患兒治療3個(gè)月后臨床癥狀消失，出現(xiàn)隨訪失聯(lián)現(xiàn)象，故本研究選擇的終點(diǎn)療效評(píng)定時(shí)間為治療后第3個(gè)月）。

3 療效評(píng)定

使用統(tǒng)一的調(diào)查表記錄患兒的基本信息及治療前、治療第1月和第3月的與療效評(píng)定相關(guān)的鼻部、眼部以及胸部癥狀（包括鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏、眼癢、流淚、眼疼、眼腫、憋氣、咳嗽）視覺模擬量表（VAS）評(píng)分，取10項(xiàng)平均分的均值。（為了更有利于評(píng)定治療后的總體療效，本研究未對(duì)鼻部、眼部及胸部癥狀進(jìn)行分別比較）。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，運(yùn)用配對(duì)資料假設(shè)檢驗(yàn)方法和單因素方差分析；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

所有患兒治療期間未出現(xiàn)全身及鼻腔局部的不良反應(yīng)，順利完成療程。①治療前組間比較：3組患兒治療前VAS評(píng)分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。②治療后組內(nèi)比較：治療第1個(gè)月及第3個(gè)月，各組患兒VAS評(píng)分值較治療前顯著下降（均P＜0.05）；各組患兒VAS評(píng)分值治療第1個(gè)月與第3個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＞0.05）。③治療后組間比較：治療后C組患兒VAS評(píng)分值與A組或B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），治療后A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治療前、治療第1月和第3月三組VAS評(píng)分值比較

討論

兒童AR是耳鼻咽喉頭頸外科的常見病之一，近年來由于環(huán)境因素、生活方式的改變以及個(gè)體基因變異等原因，其患病率不斷增加。該疾病可伴發(fā)兒童分泌性中耳炎、慢性鼻-鼻竇炎、睡眠呼吸障礙、過敏性咽炎和喉炎等多種疾病或并發(fā)癥[2]，特別是對(duì)支氣管哮喘等下呼吸道炎性疾病的發(fā)生發(fā)展、嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸都有重要影響，對(duì)患兒身心健康造成嚴(yán)重影響。2010年我國學(xué)者在重慶首次制定了“兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南”，希望加強(qiáng)臨床對(duì)兒童AR的規(guī)范診治和認(rèn)識(shí)。

目前兒童AR的治療方法主要為避免接觸變應(yīng)原、藥物治療、免疫治療和預(yù)防教育。作為一線干預(yù)措施的是通過對(duì)家長的教育溝通，避免或減少接觸變應(yīng)原，而特異性免疫治療對(duì)該病是通過調(diào)節(jié)患兒機(jī)體免疫調(diào)節(jié)機(jī)制改變疾病自然進(jìn)程的方法，但是在實(shí)施的過程中均存在一定難度，家長及患兒對(duì)上述治療方法的依從性較差。因此控制癥狀的藥物治療是兒童AR的主要治療手段，特別是在多數(shù)家長對(duì)效果較好的鼻用激素存在抵抗和畏懼心理的情況下，第二代的H1抗組胺藥如鹽酸西替利嗪、氯雷他定等藥物在AR階梯治療中作為一線藥物，適用于各種程度的兒童AR。

鼻腔沖洗又稱盥洗、灌洗或清洗，是指借助某種裝置，將沖洗液輸送到鼻腔，通過藥液與鼻腔靶組織的接觸，達(dá)到清潔鼻腔及藥物治療等目的的一種治療方法[3]。國內(nèi)外臨床研究發(fā)現(xiàn)其在AR的治療過程中不僅僅是一種輔助治療，而是治療過程中的重要部分。Garavello等[4]研究發(fā)現(xiàn)高滲鹽水鼻腔沖洗能夠明顯改善兒童患者癥狀，減少口服抗組胺藥的使用。并建議季節(jié)性AR患者在花粉季節(jié)應(yīng)用高滲鹽水沖洗鼻腔。Khianey[5]發(fā)現(xiàn)鼻腔沖洗可以單獨(dú)或輔助用于治療AR，優(yōu)點(diǎn)是易耐受和不良反應(yīng)少。Georgitis[6]使用鼻腔沖洗后觀察到該方法能降低患者的組胺濃度，減少肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞的釋放，同時(shí)在一定時(shí)間內(nèi)減少白三烯C4的釋放，可持續(xù)性的控制局部炎癥介質(zhì)。吳明海等[7]研究發(fā)現(xiàn)鼻腔沖洗不但能控制患者的鼻部癥狀，還可以降低下氣道炎癥，有效治療AR。

本研究顯示，單純口服鹽酸西替利嗪藥物、鼻腔沖洗及兩者聯(lián)合治療第1個(gè)月和第3個(gè)月，患兒VAS評(píng)分值都明顯降低，充分表明3種治療方法均能有效改善AR患兒變應(yīng)性鼻炎引起的相關(guān)臨床癥狀。治療后的VAS評(píng)分，單純鼻腔沖洗與單純藥物治療之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合治療與單一治療之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，每種治療方法自身第1個(gè)月和第3個(gè)月之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明單純鼻腔沖洗可以取得單純口服藥物改善患兒的鼻部癥狀的相同效果，并且可以維持較長時(shí)間，但是兩者的聯(lián)合治療效果比單一治療有更好的效果。

鼻腔沖洗能治療兒童AR的機(jī)制可能是：患兒鼻腔狹窄，且自行擤鼻困難，分泌物及變應(yīng)原易于潴留鼻腔。使用生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗后，不但能提高鼻黏液纖毛的傳輸功能[8]，還能通過物理的機(jī)械沖刷清除作用，清除鼻腔的分泌物及變應(yīng)原，去除了變應(yīng)原引起的鼻部過敏反應(yīng)，也減少病原微生物及致炎因子在鼻腔黏膜的附著，從而減輕黏膜水腫，降低炎性細(xì)胞浸潤和組織間液的細(xì)胞因子濃度。本研究顯示鼻腔沖洗聯(lián)合口服藥物能取得更佳療效，考慮鼻腔沖洗在有效清除鼻部致敏物、減少炎性因子釋放和提高纖毛功能的同時(shí)[9]，口服鹽酸西替利嗪能阻斷H1受體，達(dá)到抗過敏的作用，從而使聯(lián)合治療優(yōu)于單純用藥或單純鼻腔沖洗。

在治療兒童AR的過程中，相對(duì)于大部分患兒家長對(duì)于長期口服藥物及使用鼻用激素不良反應(yīng)的擔(dān)憂，使用生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗是患兒家長更能接受的，并且方便、安全、耐受性好，能顯著改善鼻部癥狀，提高生活質(zhì)量，是一種有效治療兒童AR的方法。但是還需要更長期、大樣本、細(xì)胞和分子學(xué)的層面的研究來證實(shí)鼻腔沖洗在治療中的作用。

1 Asher MJ,Montefort S,Bjorksten B,et al.Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of ashma,allergic rhinoconjunctivitis,and eczema in childhood:ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys.Lancet,2006,368:733-743.

2 陶澤捧,王榮光.兒童變應(yīng)性鼻炎伴發(fā)其他疾病的診斷及治療.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(1):23-52.

3 張春林,陳新野.鼻腔沖洗研究新進(jìn)展.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(14):667-672.

4 Garavello W,Degirmencioglu H,Sordo L,et al.Hypersaline nasal irrigation in children with svmDtomatic seasonal allergic rhinitis:A randomized study.Pediatr Allergy Immunol,2003,14(2):140-143.

5 Khianey R.Is nasal saline irrigation all it is cracked up to be.Ann Allergy Asthma Immunol,2012,109:20-28.

6 Georgitis JW.Nasal hyperthermia and simple irrigation for perennial rhinitisl:change in inflammatory mediators.Chest,1994,106:1487.

7 吳明海，王秋萍，張愷，等.鼻腔沖洗治療變應(yīng)性鼻炎的療效觀察.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(5):287-289.

8 Ural A,Oktemer TK,Kizil Y,et al.Impact of isotonic and hypertonic saline solutions on mucociliary activity in various nasal pathologies:clinical study.J Laryngol Otol,2009,123:517-521.

9 CL,Graham SM.Nasal irrigations:good or bad.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2004,12(1):9-13.