鳳婭妮 張昌明 王小成 喬莉 陳福權(quán)

功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functional endoscopy siIlus surgery，F(xiàn)ESS）現(xiàn)已成為治療慢性鼻竇炎鼻息肉的常規(guī)手術(shù)。恰當(dāng)選擇和使用鼻內(nèi)填塞物已經(jīng)成為鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)不可分割的重要組成部分，過去術(shù)后鼻腔填塞使用過碘仿紗條或凡士林紗條，只起到機械壓迫作用，但卻存在頭痛、鼻部腫痛和鼻腔不通氣等弊端，增加了患者的痛苦。而目前術(shù)后術(shù)腔填塞物的應(yīng)用沒有金標(biāo)準(zhǔn)[1]。近年來，隨著生物材料和技術(shù)的不斷創(chuàng)新和進步，推出了多種新的各具特色的鼻腔腔填塞材料，可有效止血并兼顧鼻腔通氣，使術(shù)中填塞物的選擇有了更廣泛的空間。但對聯(lián)合鼻中隔鼻竇手術(shù)，一塊材料難以兼顧，易導(dǎo)致粘連及中鼻甲外移，對于鼻中隔血管瘤或鼻腔血管瘤術(shù)后明顯難以徹底止血。本文選擇目前我科最常用的兩種鼻腔填塞物，即可吸收明膠海綿和高分子膨脹海綿Merocel做為比較，通過對術(shù)后第3天鼻內(nèi)鏡下抽取填塞物時，抽取后鼻出血和患者的舒適程度等方面觀察，比較了這兩種鼻腔填塞止血材料的效果，以指導(dǎo)臨床選擇術(shù)后鼻腔填塞物。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月～2014年3月因慢性鼻竇炎鼻息肉在第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心接受FESS手術(shù)的患者共79例（男57例，女22例），年齡15～72歲，平均（39.34±14.19）歲，隨機分為2組。慢性鼻竇炎鼻息肉分型分期標(biāo)準(zhǔn)［2］：Ⅰ型2期5例，Ⅰ型3期5例，Ⅱ型1期19例，Ⅱ型2期26例，Ⅱ型3期9例，Ⅲ型15例?；颊叻譃?組，分別為明膠海綿組（43例）和高分子膨脹海綿組(Merocel，36例)，2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者術(shù)后應(yīng)用抗生素2 d。全麻48例，局麻31例，全麻術(shù)中控制性降壓42例。術(shù)前有高血壓病患者應(yīng)用降壓藥，術(shù)后繼續(xù)降壓維持血壓在正常范圍。

患者全身麻醉下或者是局部強化麻醉下進行FESS手術(shù)。采用Messerklinger術(shù)式開放竇口鼻道復(fù)合體，去除病變黏膜，伴鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矯正術(shù)。在術(shù)中進行術(shù)腔徹底止血后行鼻腔填塞，選擇可吸收性明膠海綿（43例）和高分子膨脹海綿(Merocel，36例)兩種止血材料填塞鼻腔，填塞物表面涂紅霉素眼藥膏并用止血紗布包裹，依手術(shù)腔填塞物材料不同分為2組放入鼻腔?？晌彰髂z海綿組，根據(jù)術(shù)腔情況決定填塞量，通常一側(cè)術(shù)腔用2～3包即可；高分子膨脹海綿組：一頭縫線，放入鼻腔后給予注射生理鹽水使其膨脹變大，固定好即可。3 d后在鼻內(nèi)鏡下復(fù)查，根據(jù)取出填塞物后鼻腔出血程度及患者自感舒適程度等評價療效，可吸收明膠海綿一般不予清理，高分子膨脹海綿需抽取。

1.3 效果評價 由主管醫(yī)師詢問患者術(shù)后鼻部脹痛及頭痛情況，參照WHO關(guān)于疼痛的分級標(biāo)準(zhǔn)，視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)，該法比較靈敏，有可比性。具體做法是：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度［3-4］。主管醫(yī)師觀察出血量。

術(shù)后第3天鼻內(nèi)鏡復(fù)查時，兩種止血材料填塞并記錄出血情況。（1）無出血：取出填塞物后無任何出血或微量滲血，無需處理；（2）少量出血：取出填塞物時少量出血＜5 mL，1%地卡因加腎上腺素棉片收縮后很快停止；（3）出血：取出填塞物時明顯出血＞5 mL或需重新填塞止血處理［7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血情況 填塞期間，明膠海綿組鼻腔滲血及分泌物量為（9.70±1.72）mL，高分子膨脹海綿組（10.33±1.86）mL，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；3 d后在鼻內(nèi)鏡下復(fù)查時，明膠海綿填塞組有少量滲血（3.12±0.22）mL，而高分子膨脹海綿填塞組平均出血量(11.50±2.71)mL，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 視覺模擬評分 明膠海綿填塞組患者自我感覺很舒適，沒有恐懼感，視覺模擬評分(2.67±0.22)分；高分子膨脹海綿填塞組填塞期間16例(44.4%)出現(xiàn)頭脹痛，其中5例重度頭痛，15例(41.7%)，抽取時患者均感覺疼痛明顯，恐懼感比較強烈，視覺模擬評分(5.17±0.21)分。2組患者痛苦程度比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01)。見表1。

表1 2種填塞物的止血效果及患者鼻腔視覺模擬評分（±s）

表1 2種填塞物的止血效果及患者鼻腔視覺模擬評分（±s）

注：與高分子膨脹海錦比較，aP＜0.01

填塞物取出后鼻腔出血量可吸收性明膠海綿 43 9.70±1.72 2.67±0.22a 3.12±0.22a高分子膨脹海綿 36 10.33±1.86 5.17±0.21 11.50±2.71填塞物 例數(shù) 填塞期間鼻腔滲血及分泌物量填塞期間患者視覺模擬評分

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔填塞物的選擇和應(yīng)用，是鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的重要組成部分。目前對填塞物的研制和選擇逐漸重視，理想的止血材料在具備凝血因子和良好彈性的同時仍需要保持傳統(tǒng)止血材料的順應(yīng)性、柔韌性、修剪性等以適應(yīng)不同出血部位，不同形態(tài)大小術(shù)腔和不同滲出血情況的填塞要求[5]。

高分子膨脹海綿(Merocel)主要成份為聚乙烯縮醛(Polyvinytacetal)，吸水后體積可膨脹10倍，向四周均勻施壓達到止血的作用，可根據(jù)需要裁剪以適合術(shù)腔大小。置入術(shù)腔的一定部位，并在鼻腔填塞條中注入慶大霉素、地塞米松，填塞條吸收液體后迅速膨脹，將鼻腔內(nèi)各個腔隙填充，其填塞條向四周的壓力均衡，故填塞效果良好，止血充分[6-7]。壓迫止血效果好，抽取時好取出，但該類材料吸水后產(chǎn)生的壓力無法調(diào)節(jié)，無論是填塞期還是抽取期，患者的脹痛感比較明顯，而且抽取時出血較多。可吸收明膠海綿為膠原蛋白制品，蛋白質(zhì)含量大于70%，對創(chuàng)面滲血具良好的止血作用，故其具有凝膠和壓迫止血雙重功能，因其填塞力度小，故明膠海綿填塞后患者術(shù)后頭脹痛感不會很強烈，其止血效果確切，可自行吸收，不用再次清理術(shù)腔，造成二次痛苦，明膠海綿經(jīng)濟實用，物美價廉，效果確切[8]。通過對可吸收明膠海綿和高分子膨脹海綿兩種鼻腔填塞材料的臨床比較，我們認(rèn)為，可吸收性明膠海綿鼻腔填塞效果明顯優(yōu)于高分子膨脹海綿，因其止血效果好，不用抽取，可自行吸收，避免二次抽取造成的術(shù)腔出血，減少術(shù)腔再次刺激以致腫脹等；患者自我感覺舒適，沒有恐懼感，痛苦小，費用低；同時提高了內(nèi)鏡室醫(yī)生的工作效率，不用抽取，不用止血，減少再次刺激術(shù)腔次數(shù)，繼而減少術(shù)腔水腫及術(shù)后粘連的概率，減少了手術(shù)后并發(fā)癥，增強了患者術(shù)后康復(fù)的信心和決心。

綜上所述，可吸收明膠海綿是鼻內(nèi)鏡手術(shù)后一種理想的止血材料，值得臨床推廣應(yīng)用。

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