鳳婭妮 張昌明 王小成 喬莉 陳福權(quán)

功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functional endoscopy siIlus surgery，F(xiàn)ESS）現(xiàn)已成為治療慢性鼻竇炎鼻息肉的常規(guī)手術(shù)。恰當(dāng)選擇和使用鼻內(nèi)填塞物已經(jīng)成為鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)不可分割的重要組成部分，過(guò)去術(shù)后鼻腔填塞使用過(guò)碘仿紗條或凡士林紗條，只起到機(jī)械壓迫作用，但卻存在頭痛、鼻部腫痛和鼻腔不通氣等弊端，增加了患者的痛苦。而目前術(shù)后術(shù)腔填塞物的應(yīng)用沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)[1]。近年來(lái)，隨著生物材料和技術(shù)的不斷創(chuàng)新和進(jìn)步，推出了多種新的各具特色的鼻腔腔填塞材料，可有效止血并兼顧鼻腔通氣，使術(shù)中填塞物的選擇有了更廣泛的空間。但對(duì)聯(lián)合鼻中隔鼻竇手術(shù)，一塊材料難以兼顧，易導(dǎo)致粘連及中鼻甲外移，對(duì)于鼻中隔血管瘤或鼻腔血管瘤術(shù)后明顯難以徹底止血。本文選擇目前我科最常用的兩種鼻腔填塞物，即可吸收明膠海綿和高分子膨脹海綿Merocel做為比較，通過(guò)對(duì)術(shù)后第3天鼻內(nèi)鏡下抽取填塞物時(shí)，抽取后鼻出血和患者的舒適程度等方面觀察，比較了這兩種鼻腔填塞止血材料的效果，以指導(dǎo)臨床選擇術(shù)后鼻腔填塞物。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月～2014年3月因慢性鼻竇炎鼻息肉在第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心接受FESS手術(shù)的患者共79例（男57例，女22例），年齡15～72歲，平均（39.34±14.19）歲，隨機(jī)分為2組。慢性鼻竇炎鼻息肉分型分期標(biāo)準(zhǔn)［2］：Ⅰ型2期5例，Ⅰ型3期5例，Ⅱ型1期19例，Ⅱ型2期26例，Ⅱ型3期9例，Ⅲ型15例?；颊叻譃?組，分別為明膠海綿組（43例）和高分子膨脹海綿組(Merocel，36例)，2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者術(shù)后應(yīng)用抗生素2 d。全麻48例，局麻31例，全麻術(shù)中控制性降壓42例。術(shù)前有高血壓病患者應(yīng)用降壓藥，術(shù)后繼續(xù)降壓維持血壓在正常范圍。

患者全身麻醉下或者是局部強(qiáng)化麻醉下進(jìn)行FESS手術(shù)。采用Messerklinger術(shù)式開(kāi)放竇口鼻道復(fù)合體，去除病變黏膜，伴鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矯正術(shù)。在術(shù)中進(jìn)行術(shù)腔徹底止血后行鼻腔填塞，選擇可吸收性明膠海綿（43例）和高分子膨脹海綿(Merocel，36例)兩種止血材料填塞鼻腔，填塞物表面涂紅霉素眼藥膏并用止血紗布包裹，依手術(shù)腔填塞物材料不同分為2組放入鼻腔。可吸收明膠海綿組，根據(jù)術(shù)腔情況決定填塞量，通常一側(cè)術(shù)腔用2～3包即可；高分子膨脹海綿組：一頭縫線，放入鼻腔后給予注射生理鹽水使其膨脹變大，固定好即可。3 d后在鼻內(nèi)鏡下復(fù)查，根據(jù)取出填塞物后鼻腔出血程度及患者自感舒適程度等評(píng)價(jià)療效，可吸收明膠海綿一般不予清理，高分子膨脹海綿需抽取。

1.3 效果評(píng)價(jià) 由主管醫(yī)師詢問(wèn)患者術(shù)后鼻部脹痛及頭痛情況，參照WHO關(guān)于疼痛的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)，該法比較靈敏，有可比性。具體做法是：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度［3-4］。主管醫(yī)師觀察出血量。

術(shù)后第3天鼻內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)，兩種止血材料填塞并記錄出血情況。（1）無(wú)出血：取出填塞物后無(wú)任何出血或微量滲血，無(wú)需處理；（2）少量出血：取出填塞物時(shí)少量出血＜5 mL，1%地卡因加腎上腺素棉片收縮后很快停止；（3）出血：取出填塞物時(shí)明顯出血＞5 mL或需重新填塞止血處理［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血情況 填塞期間，明膠海綿組鼻腔滲血及分泌物量為（9.70±1.72）mL，高分子膨脹海綿組（10.33±1.86）mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3 d后在鼻內(nèi)鏡下復(fù)查時(shí)，明膠海綿填塞組有少量滲血（3.12±0.22）mL，而高分子膨脹海綿填塞組平均出血量(11.50±2.71)mL，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 視覺(jué)模擬評(píng)分 明膠海綿填塞組患者自我感覺(jué)很舒適，沒(méi)有恐懼感，視覺(jué)模擬評(píng)分(2.67±0.22)分；高分子膨脹海綿填塞組填塞期間16例(44.4%)出現(xiàn)頭脹痛，其中5例重度頭痛，15例(41.7%)，抽取時(shí)患者均感覺(jué)疼痛明顯，恐懼感比較強(qiáng)烈，視覺(jué)模擬評(píng)分(5.17±0.21)分。2組患者痛苦程度比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2種填塞物的止血效果及患者鼻腔視覺(jué)模擬評(píng)分（±s）

表1 2種填塞物的止血效果及患者鼻腔視覺(jué)模擬評(píng)分（±s）

注：與高分子膨脹海錦比較，aP＜0.01

填塞物取出后鼻腔出血量可吸收性明膠海綿 43 9.70±1.72 2.67±0.22a 3.12±0.22a高分子膨脹海綿 36 10.33±1.86 5.17±0.21 11.50±2.71填塞物 例數(shù) 填塞期間鼻腔滲血及分泌物量填塞期間患者視覺(jué)模擬評(píng)分

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔填塞物的選擇和應(yīng)用，是鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的重要組成部分。目前對(duì)填塞物的研制和選擇逐漸重視，理想的止血材料在具備凝血因子和良好彈性的同時(shí)仍需要保持傳統(tǒng)止血材料的順應(yīng)性、柔韌性、修剪性等以適應(yīng)不同出血部位，不同形態(tài)大小術(shù)腔和不同滲出血情況的填塞要求[5]。

高分子膨脹海綿(Merocel)主要成份為聚乙烯縮醛(Polyvinytacetal)，吸水后體積可膨脹10倍，向四周均勻施壓達(dá)到止血的作用，可根據(jù)需要裁剪以適合術(shù)腔大小。置入術(shù)腔的一定部位，并在鼻腔填塞條中注入慶大霉素、地塞米松，填塞條吸收液體后迅速膨脹，將鼻腔內(nèi)各個(gè)腔隙填充，其填塞條向四周的壓力均衡，故填塞效果良好，止血充分[6-7]。壓迫止血效果好，抽取時(shí)好取出，但該類材料吸水后產(chǎn)生的壓力無(wú)法調(diào)節(jié)，無(wú)論是填塞期還是抽取期，患者的脹痛感比較明顯，而且抽取時(shí)出血較多?？晌彰髂z海綿為膠原蛋白制品，蛋白質(zhì)含量大于70%，對(duì)創(chuàng)面滲血具良好的止血作用，故其具有凝膠和壓迫止血雙重功能，因其填塞力度小，故明膠海綿填塞后患者術(shù)后頭脹痛感不會(huì)很強(qiáng)烈，其止血效果確切，可自行吸收，不用再次清理術(shù)腔，造成二次痛苦，明膠海綿經(jīng)濟(jì)實(shí)用，物美價(jià)廉，效果確切[8]。通過(guò)對(duì)可吸收明膠海綿和高分子膨脹海綿兩種鼻腔填塞材料的臨床比較，我們認(rèn)為，可吸收性明膠海綿鼻腔填塞效果明顯優(yōu)于高分子膨脹海綿，因其止血效果好，不用抽取，可自行吸收，避免二次抽取造成的術(shù)腔出血，減少術(shù)腔再次刺激以致腫脹等；患者自我感覺(jué)舒適，沒(méi)有恐懼感，痛苦小，費(fèi)用低；同時(shí)提高了內(nèi)鏡室醫(yī)生的工作效率，不用抽取，不用止血，減少再次刺激術(shù)腔次數(shù)，繼而減少術(shù)腔水腫及術(shù)后粘連的概率，減少了手術(shù)后并發(fā)癥，增強(qiáng)了患者術(shù)后康復(fù)的信心和決心。

綜上所述，可吸收明膠海綿是鼻內(nèi)鏡手術(shù)后一種理想的止血材料，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Weber R,Keerl R,Hochapfel F,et al.Packing in endonasal surgery[J].Am J Otolaryngol,2001,22(55):306-320.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì)慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997 年，?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3)：134.

[3] 李清明，彭培宏.鼻腔填塞材料的選擇[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18（8）：508-510.

[4] 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993：429-437.

[5] Lubianca-Neto JF,Sant’anna GD,Mauri M,et al.Evaluation of time of nasal packing after nasal surgery：a randomized tria 1[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2000,122(6):899-901.

[6] Pringle MB,Beasley P,Brightwell AP.The use of Merocel nasal packs in the treatment of epistaxis[J].J Laryngol Otol,1996,110(6):543-546.

[7] 王涂路，梁艷，李穎雯.不同止血材料在鼻竇炎術(shù)后鼻腔填塞療效對(duì)比觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，37（7）：808-812.

[8] 張弢,張治軍,蔣夢(mèng)穗.多材料組合填塞在鼻中隔手術(shù)中的應(yīng)用[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2012(1):50-52.