游佳英 陳灼英 羅丹青 薛芳斌

產(chǎn)后出血為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病率約占分娩總數(shù)的5%[1-2]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后發(fā)生大出血也較以往增多，其風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于自然分娩。導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力可能有多方面的原因，最常用的非手術(shù)處理方法為按摩子宮和藥物治療，對(duì)于高危患者提高警惕，及早采用藥物治療，可使大部分患者免于具有不同程度創(chuàng)傷性的手術(shù)治療，保留生育功能。卡前列素氨丁三醇注射液是含有前列腺素F 2a的15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，臨床上對(duì)宮縮乏力導(dǎo)致的頑固性產(chǎn)后出血的有效率可達(dá)84%～96%[3]。本研究擬采用對(duì)照研究方法比較宮縮乏力高危孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用卡前列素氨丁三醇注射液和縮宮素的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2014年6月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院產(chǎn)科因妊娠合并癥或妊娠并發(fā)癥需行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠的孕婦納入研究。其中具有宮縮乏力高危因素的孕婦211例，依據(jù)臨床前瞻性研究的隨機(jī)對(duì)照原則，按照隨機(jī)數(shù)字表分為2組，即縮宮素組105例和卡前列素氨丁三醇注射液組106例。本研究選取宮縮乏力高危因素包括巨大兒、多胎妊娠、羊水過多和前置胎盤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙；（2）前列腺素制劑禁忌證。所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 方法 縮宮素組：剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后，即予子宮肌層注射20 U縮宮素（廣州白云山明興制藥有限公司，批號(hào)140756），并靜脈滴注縮宮素20 U（溶入500 mL生理鹽水或林格氏液）。

卡前列素氨丁三醇注射液組：剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后，即予子宮肌層注射0.25 mg卡前列素氨丁三醇注射液（美國(guó)法瑪西亞普強(qiáng)制藥公司，批號(hào)801806003），如有需要，可每15分鐘肌內(nèi)注射1次，最大總量不超過2 mg。

如上述2組患者經(jīng)相應(yīng)處理后子宮出血未能控制，甚至總出血量≥1000 mL，應(yīng)果斷采取其他措施，包括輔助其他促子宮收縮藥（米索前列醇）、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮背帶式縫合術(shù)、輸血。必要時(shí)行全子宮切除或次全子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者的出血量，測(cè)量方法為稱重法，即失血量（mL）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）－接血前敷料干重（g）]/血液比重（1.05 g/mL），進(jìn)行包括術(shù)中總出血量、術(shù)后2 h內(nèi)出血量、產(chǎn)后24 h出血量、手術(shù)前后血紅蛋白水平的比較；并記錄產(chǎn)后出血發(fā)生率，有無輸血及其他止血措施、卡前列素氨丁三醇注射液和縮宮素使用劑量、藥物不良反應(yīng)（血壓、心率、腹瀉）等。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]根據(jù)產(chǎn)后陰道出血量情況，以及剖宮產(chǎn)術(shù)中直視下是否可見明顯的子宮平滑肌收縮紋理，質(zhì)地情況，有無明顯活動(dòng)性出血等情況依次分為顯效、有效及無效，進(jìn)而計(jì)算有效率。有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。正態(tài)計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 共211例患者進(jìn)入本研究，縮宮素組105例，卡前列素氨丁三醇注射液組106例，2組患者在年齡、孕周、孕產(chǎn)次和剖宮產(chǎn)病因方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者術(shù)前臨床資料比較

2.2 卡前列素氨丁三醇注射液組患者中符合產(chǎn)后出血診斷的比率、平均失血量和手術(shù)前后血紅蛋白變化均明顯低于縮宮素組患者。見表2。

表2 2組患者剖宮產(chǎn)術(shù)失血相關(guān)情況的比較（±s）

表2 2組患者剖宮產(chǎn)術(shù)失血相關(guān)情況的比較（±s）

項(xiàng)目 縮宮素組（n=105）卡前列素氨丁三醇注射液組（n=106） P值符合產(chǎn)后出血[n（%）] 21（20.0） 9（8.5） 0.038失血量（±s，mL） 684.3±447.1 416.9±188.0 0.042手術(shù)前后血紅蛋白變化（±s，g/L） 16.4±6.8 9.5±3.7 0.029

2.3 卡前列素氨丁三醇注射液組嘔吐發(fā)生率明顯高于縮宮素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他不良反應(yīng)包括發(fā)熱、腹瀉、頭痛及血壓升高，與使用縮宮素組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者藥物不良反應(yīng)的比較[n（%）]

3 討論

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，大部分死亡病例是可以避免的，關(guān)鍵在于早期診斷和適時(shí)治療。有報(bào)道稱剖宮產(chǎn)術(shù)中或自然分娩第三產(chǎn)程積極使用促子宮收縮藥物可降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率[5]。

縮宮素是臨床上用于預(yù)防和治療產(chǎn)后大量出血最常用的藥物，其最顯著的優(yōu)勢(shì)在于作用迅速且不引起血壓升高或強(qiáng)制性子宮收縮。既往研究已證實(shí)，常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用縮宮素可以減少進(jìn)一步使用促宮縮藥物的需要[6]。但縮宮素臨床上的應(yīng)用受限于其劑量，若子宮肌層縮宮素受體位點(diǎn)飽和后，即使增加藥物劑量也不會(huì)發(fā)揮藥效，而劑量過大則會(huì)導(dǎo)致冠脈收縮、高血壓和抗利尿效應(yīng)所誘發(fā)的水中毒。因此，產(chǎn)后出血高危孕婦還應(yīng)考慮使用其他促子宮收縮劑。盡管促子宮收縮劑可有效減少第三產(chǎn)程的失血量，預(yù)防產(chǎn)后出血，但在自然分娩和剖宮產(chǎn)術(shù)中或在某些特殊情況下，何種促子宮收縮劑最為有效目前尚未闡明[7]。

卡前列素氨丁三醇注射液是近年來臨床上處理產(chǎn)后出血的常用藥物，與傳統(tǒng)的前列腺素類藥物相比，其15-羥基被甲基取代后，可對(duì)抗15-羥脫氫酶的滅活作用，使半衰期延長(zhǎng)，生物活性增強(qiáng)，從而使用藥劑量明顯減少，降低胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率，具有強(qiáng)而持久的刺激子宮平滑肌收縮的作用，可作為縮宮素?zé)o效時(shí)非常好的選擇，且起效時(shí)間短、療效肯定[8]。但目前卡前列素氨丁三醇注射液對(duì)于產(chǎn)后出血的預(yù)防效果的研究較少。本研究選擇產(chǎn)后出血高危患者作為研究對(duì)象，前瞻性觀察和對(duì)比縮宮素與卡前列素氨丁三醇注射液對(duì)施行剖宮產(chǎn)的患者術(shù)中術(shù)后失血相關(guān)情況的影響，我們發(fā)現(xiàn)卡前列素氨丁三醇注射液組患者中符合產(chǎn)后出血診斷的比率、平均失血量和手術(shù)前后血紅蛋白變化均明顯低于縮宮素組患者（P＜0.05），這與近期的一項(xiàng)研究結(jié)果相近[9]，提示卡前列素氨丁三醇注射液可明顯減少宮縮乏力高危因素者的產(chǎn)后出血量，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。

綜上所述，臨床上對(duì)宮縮乏力高危孕婦施行剖宮產(chǎn)時(shí)盡早應(yīng)用卡前列素氨丁三醇注射液，可有效減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

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