張羽坤 沈萬貴 李茂春 唐一鋒 李樹剛 李乾麗 胡興麗 劉忠鳳

（貴州航天醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 遵義563003）

急 性 心 肌 梗 死 （acute myocardial infarction，AMI）的治療進入了再灌注時代，經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療因其能夠快速地開通梗死相關(guān)動脈而被普遍認為是AMI患者血運重建的首選方法。然而不是所有患者都能從早期開通血管的治療中獲益［1－2］，評價血管開通后心肌組織的實際灌注情況對于早期識別高?；颊呒皶r采取補救治療至關(guān)重要，而再灌注治療后心電圖相關(guān)導聯(lián)ST段的回落對判斷再灌注效果的意義日益受到關(guān)注。本文旨在探討ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急診介入治療后早期ST段的演變與血栓抽吸導管的關(guān)系，以證實ST段的早期回落對判斷再灌注效果、評估早期預后的價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年8月至2014年4月就診于我院心血管內(nèi)科的STEMI患者共21例，其中男17例，女4例；年齡30～76（60±13）歲；使用血栓抽吸導管11例，未使用血栓抽吸導管10例。入選標準：（1）首次發(fā)生的STEMI；（2）符合中華醫(yī)學會心血管病學分會編寫的《急性心肌梗死診斷和治療指南》標準；（3）發(fā)病24h內(nèi)接受手術(shù)治療；（4）PCI術(shù)后TIMI血流≥2級，殘余狹窄＜20%。所有患者入院后由心內(nèi)科醫(yī)師詳細詢問病史及體格檢查，冠狀動脈造影及介入治療均由心內(nèi)科資深介入醫(yī)師完成。根據(jù)術(shù)中血栓情況，決定是否使用血栓抽吸導管，分為A、B兩組，術(shù)后1h復查床邊心電圖相關(guān)導聯(lián)ST段抬高振幅總和較術(shù)前下降是否≥50%；計算患者術(shù)后總住院天數(shù)；住院期間死亡率；對照比較各項數(shù)據(jù)，是否存在相關(guān)性。

1.2 方法 術(shù)前嚼服負荷劑量氯吡格雷600mg和腸溶阿司匹林300mg。術(shù)中只處理梗死相關(guān)血管，經(jīng)指引導絲通過梗死相關(guān)血管后，應用日本KANEKA CORPORATION公司生產(chǎn)的血栓吸引導管（ThrombusterⅡ），反復抽吸8～12次后冠脈內(nèi)推注硝酸甘油，根據(jù)血管病變程度及遠端血流情況續(xù)行PCI治療。術(shù)中應用普通肝素維持，術(shù)后予以低分子肝素皮下注射5～7d，術(shù)后予以替羅非班氯化鈉注射液持續(xù)靜脈滴注24～72h。所有患者術(shù)后入冠心病監(jiān)護病房，強化阿司匹林、氯吡格雷、他汀類等藥物治療。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析，以均數(shù)±標準差表示，均數(shù)比較用t檢驗；計數(shù)資料用Fisher檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、平均住院時間、性別、合并高血壓、糖尿病、住院期死亡人數(shù)及術(shù)后1hST段回落情況的比較，見表1。

表1 兩組患者觀察指標比較 ［n（%）］

3 討 論

心肌梗死（MI）是心肌的缺血性壞死，急性心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血所致的部分心肌急性壞死。STEMI發(fā)生后數(shù)小時所作的冠狀動脈造影顯示，90%以上MI的相關(guān)動脈發(fā)生完全閉塞。STEMI的治療原則：保護和維持心功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死面積的擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理心律失常，泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能度過急性期，且康復后還能保持盡可能多的有功能的心肌。直接PCI術(shù)是最安全的恢復心肌再灌注的治療手段，梗死相關(guān)血管的開通率高于藥物溶栓治療。盡早應用可恢復心肌再灌注，降低近期病死率，預防遠期的心衰發(fā)生，尤其對來院時間已超過3h或?qū)θ芩ㄖ委熡薪傻幕颊?。施行PCI的適應證還包括：血流動力學不穩(wěn)定、有溶栓禁忌證、惡性心律失常、需要安裝經(jīng)靜脈臨時起搏器或需要反復電復律以及年齡＞75歲者。而對于溶栓治療失敗者，應考慮做補救性PCI［3］。

大量血栓負荷一直是AMI直接介入領(lǐng)域面臨的棘手問題，介入治療后發(fā)生無復流或心肌灌注不良嚴重影響了AMI患者的預后。在歐洲14個中心入選發(fā)病12h內(nèi)，冠狀動脈病變富含血栓的201例AMI患者，術(shù)前血管血流均為TIMI 0～1級，隨機分為X－Sizer組和非X－Sizer組。結(jié)果X－Sizer組成功率為89%，95%患者吸出了血栓，雖然術(shù)后TIMI 3級血流恢復率和30d內(nèi)死亡率兩組無顯著差異，但ST段回落，無復流和慢血流發(fā)生率X－Sizer組明顯優(yōu)于對照組［4］。

心臟介入治療領(lǐng)域通常將梗死相關(guān)動脈前向血流達到TIMI 3級作為PCI治療成功、心肌組織得到良好灌注的指標，但有研究［2］發(fā)現(xiàn)，急診PCI后TIMI 3級血流的患者中無復流或慢復流現(xiàn)象仍時有發(fā)生，由此導致心肌組織水平的灌注不足，繼而發(fā)生充血性心力衰竭、心臟性猝死等事件，提示血流達到TIMI 3級也并不意味著心肌組織得到了充分的再灌注。目前對冠脈開通后心肌再灌注的評價方法包括臨床表現(xiàn)、放射性核素檢查、心室造影等等。然而，體表心電圖ST段早期回落因其方便、價廉、重復性強等優(yōu)點而越來越受到重視［5］。AMI患者抬高的ST段回落＞50%，可以作為血管再通的指標，其敏感性93%，特異性67%。

21例研究對象中，使用血栓抽吸導管組與未使用血栓抽吸導管組住院天數(shù)比較，無明顯差異，考慮為與所選病例血栓負荷輕重不一有關(guān)。對于住院期間死亡人數(shù)兩組患者各1例，均發(fā)生在術(shù)后1h復查心電圖ST段無明顯回落患者，考慮為患者術(shù)后梗死血管遠端灌注不良，且由于該項研究持續(xù)時間較短，觀察病例數(shù)較少，可能對研究結(jié)果也存在一定誤差。然而，對于兩組術(shù)后1h抬高ST段回落是否＞50%，使用血栓抽吸導管組明顯高于未使用血栓抽吸導管組（50.0%）。這與以往文獻［4］報道的血栓抽吸導管能夠降低梗死血管遠端無復流和慢血流發(fā)生率，使術(shù)后早期ST段回落相一致。本文PCI術(shù)后梗死相關(guān)動脈前向血流≤TIMI 2級的比例低于其他類似研究，除使用血栓抽吸導管外，可能與我科對于急性STEMI患者PCI術(shù)前后抗凝、抗血小板要求更嚴格及使用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑替羅非班有關(guān)。

［1］ 陳青萍，黃寧，鄧梓謙，等.急性心肌梗死墓碑形ST段抬高的臨床意義［J］.臨床心電學雜志，2008，17：426－428.

［2］ 周國麗，邵芳.ST段抬高型急性心肌梗死溶栓后心電圖改變的臨床意義［J］.臨床心電學雜志，2007，16：181－182.

［3］ 王吉耀，廖二元，黃從新，等.內(nèi)科學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：301－315.

［4］ 李為民，霍勇，呂樹錚.冠心病介入治療策略與技巧［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：90－194.

［5］ Sezer M，Umman B，Okcular I，et al.Relationship between microvascular resistance and perfusion in patients with reperfused acute myocardial infarction［J］.J Interv Cardiol，2007，20：340－350.