蔣文勇 楊靜 吳欣

（貴陽市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 貴陽550002）

急性腎損傷（AKI）是急性重癥胰腺炎（SAP）的嚴(yán)重并發(fā)癥，有資料［1］報道16%的SAP合并AKI，而合并AKI的SAP病死率高達(dá)70%。連續(xù)血液濾過（CVVH）治療能更好地改善患者心血管狀態(tài)、控制腦灌注壓、維持代謝和液體平衡，并且由于其通透性高，生物相容性好，可持續(xù)濾過和吸附炎癥介質(zhì)［2］。本文收集我院ICU病房2008年6月至2010年6月應(yīng)用CVVH輔助治療SAP患者28例病例資料，比較治療前后外周血中腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、白介素－6（IL－6）、降鈣素原（PCT）的濃度變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 28例患者中男18例，女10例，平均年齡（46±14）歲。均符合SAP和AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能在48h內(nèi)迅速減退，血

肌酐升高絕對值≥26.4μmol／L，或較基礎(chǔ)值升高≥50%；或尿量＜0.5mL／（kg·h）超過6h（排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）［3］。所有患者均禁食，胃腸減壓，抑酸抑酶治療，糾正水電解質(zhì)紊亂。

1.2 CVVH方法 血管通路采用股靜脈置管20例，頸內(nèi)靜脈置管8例，所有患者均行CVVH治療，置換液采用后稀釋法，超濾速度控制在30～70mL／min，超 濾 量 平 均 27L／d。CVVH 持 續(xù)12h，全部患者在CVVH治療之前（0h）、CVVH治療后2、4、8、12h 分別 測定 血清 TNF－α、IL－6和PCT濃度。

1.3 抗凝劑的應(yīng)用 3例因手術(shù)后出血未使用抗凝劑，其余患者用低分子量肝素抗凝，首劑2 000IU，追加量400IU／h。

1.4 標(biāo)本留取 檢測CVVH治療前（0h）、治療后2、4、8、12h（治療結(jié)束）時，從動脈端取血5mL，以2 000 r／min離心10min，留血清，－70 ℃保存。ELISA方法測定PCT、TNF－α、IL－6等細(xì)胞因子，試劑盒購于北京愛迪博生生物科技有限公司，嚴(yán)格按說明書步驟進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后 28例患者接受CVVH治療2～7d，死亡9例，存活19例。死亡原因?yàn)楹喜⑵渌K器（心、肺、肝、消化道、中樞）功能障礙。

2.2 炎癥介質(zhì)濃度的變化 CVVH治療過程中PCT濃度在治療后8h開始下降，12h達(dá)最低，均低于CVVH治療前水平，與CVVH治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；28例患者CVVH治療后血清TNF－α水平在治療后4、8、12h時均顯著低于CVVH治療前（P＜0.05）；12h降至最低；血清IL－6水平在CVVH治療后均有不同程度地下降，但較CVVH治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 CVVH治療過程中炎癥介質(zhì)濃度的變化 （±s）

表1 CVVH治療過程中炎癥介質(zhì)濃度的變化 （±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05。

治療時間／h PCT／（ng／L） TNF－α／（μg／L） IL－6／（μg／L）0 1.91±0.36 218.14±39.12 15.21±3.54 2 1.86±0.17 205.48±48.34 14.32±5.93 4 1.82±0.38 162.32±29.14＊ 16.27±3.95 8 1.74±0.22＊ 129.71±40.16＊ 14.18±3.21 12 1.66±0.13＊ 83.15±37.83＊14.84±3.05

3 討 論

目前，CVVH已從早期主要治療腎衰竭逐漸發(fā)展到廣泛應(yīng)用于各種危重癥的救治，并取得了明顯療效。CVVH可清除大量的中分子毒素，包括炎性介質(zhì)、心肌抑制因子等，從而對重癥胰腺炎等疾病的病理生理過程產(chǎn)生有利的影響［4］。

急性胰腺炎相關(guān)腎損傷的發(fā)病機(jī)制還不十分清楚，據(jù)有關(guān)研究認(rèn)為與腎臟血流動力學(xué)異常、炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的作用、腹腔炎性滲液及急性腹腔間隔室綜合征有關(guān)。免疫失調(diào)學(xué)說認(rèn)為由內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)的細(xì)胞毒作用導(dǎo)致的免疫機(jī)制紊亂是引起免疫失調(diào)的重要原因。SAP的病情加重與過度炎癥反應(yīng)有關(guān)，是導(dǎo)致胰腺壞死的主要原因，受損胰腺中巨噬細(xì)胞過度激活后誘發(fā)炎癥介質(zhì)的釋放。鑒于SAP與各種炎癥介質(zhì)的釋放失控有關(guān)，把這些炎癥介質(zhì)從血液中清除不失為一種可行的治療措施。采用高通透、高生物相容性的膜行CRRT可達(dá)到這一目的而產(chǎn)生臨床意義。本文結(jié)果表明在CVVH治療2h后血TNF－α水平即有下降，12h降至最低 ，與CVVH治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IL－6在CVVH治療2h后亦下降，在8h亦降至最低，但I(xiàn)L－6血清濃度在CVVH前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PCT為降鈣素前體，系由116個氨基酸組成的糖蛋白，分子量13kDa，內(nèi)毒素可引起PCT分泌，促炎細(xì)胞因子 TNF－α、IL－1β、IL－2、IL－6等細(xì)胞因子均可刺激PCT mRNA表達(dá)增加，抗炎細(xì)胞因子IL－10則沒有此作用。推測PCT可參與細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)。認(rèn)為PCT本身可能并不是一個細(xì)胞因子，而是一個炎性介質(zhì)，從而介導(dǎo)了免疫炎性反應(yīng)。PCT被誘導(dǎo)產(chǎn)生后又反過來促成了細(xì)菌感染對全身造成的破壞作用。CVVH對PCT有清除作用［5］。本文使用聚砜膜透析器，結(jié)果表明在CVVH治療8h后血PCT水平即有下降，12h降至最低，與CVVH治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CVVH能清除SAP合并AKI患者血清中多種炎性細(xì)胞因子；對SAP合并AKI患者有良好的治療作用。

［1］ Pannu N，Klarenbach S，Wiebe N，et al.Renal replacement therapy in patients with acute failure：a systematic review［J］.JAMA，2008，299：793－805.

［2］ 許品，梅長林.連續(xù)性腎臟替代治療在重癥急性腎損傷的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中華腎臟病雜志，2010，26（5）：399－401.

［3］ 藤杰，丁小強(qiáng).急性腎損傷的定義、診斷及治療現(xiàn)狀［J］.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2007，6：485－488.

［4］ 羅琪，魏黎煜，傅錦波，等.連續(xù)高容量血液濾過聯(lián)合腹腔鏡下腹腔灌洗引流治療急性重癥胰腺炎療效觀察［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2010，30（3）：249－251.

［5］ 肖雄箭，林建東，李瑋，等.高容量血液濾過對多器官功能障礙綜合征患者降鈣素原影響的初步探討［J］.中國綜合臨床，2009，25（1）：12－14.