李鵬飛 ，王春暖，李文哲(沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院藥劑科，遼寧 興城 125105)

抗菌藥物是臨床上應(yīng)用最為廣泛的一類藥物，在高稀釋濃度下對(duì)病原菌有較強(qiáng)的抑制和殺滅作用，在各類疾病的治療中都發(fā)揮著不可替代的作用，但使用抗菌藥物的同時(shí)也給治療帶來(lái)了新的問(wèn)題，其不良反應(yīng)也逐漸被人所認(rèn)知，如藥物產(chǎn)生的毒性反應(yīng)、過(guò)敏現(xiàn)象、細(xì)菌耐藥性等問(wèn)題，特別是細(xì)菌的耐藥性使疾病治療的難度增加，是院內(nèi)感染急劇上升的主要誘因，加重了患者和社會(huì)的負(fù)擔(dān)［1］。沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)地處興城海濱，是一所?？浦委熜辕燄B(yǎng)院，主要患者為軍隊(duì)療養(yǎng)員，地方醫(yī)保、新農(nóng)合患者，現(xiàn)就我院2011 年1 月—2013 年12 月間抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行分析，為進(jìn)一步加強(qiáng)藥品管理，提高抗菌藥物應(yīng)用合理性提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)資料來(lái)源于我院“軍衛(wèi)一號(hào)”系統(tǒng)和藥房統(tǒng)計(jì)賬目，統(tǒng)計(jì)涵蓋了2011 年1 月—2013 年12 月間我院抗菌藥物的全部使用情況，包括了藥品的名稱、規(guī)格、金額、用藥量等;抗菌藥物的使用率來(lái)源于我院質(zhì)控科調(diào)查資料及藥劑科處方抽查;藥敏試驗(yàn)率來(lái)源于檢驗(yàn)科病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)資料。

1.2 方法

運(yùn)用Excel 表格進(jìn)行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，對(duì)抗菌藥物的年銷售金額、用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、排序比、限定日費(fèi)用(daily drug cost，DDC)進(jìn)行處理，通用名相同的不同廠家規(guī)格藥品按一種藥品計(jì)算。限定日劑量(defined daily dose，DDD)［2］是指當(dāng)一種藥物用于它的主要適應(yīng)證時(shí)，假定的成年人每日平均維持治療劑量。筆者參照《中國(guó)藥典臨床用藥須知》2010 版、《新編藥物學(xué)》(17 版)和藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的日劑量來(lái)確定統(tǒng)計(jì)的抗菌藥物DDD 值。DDDs 是指以限定日劑量為單位的某藥品的消耗量。DDDs=某藥品年消耗總劑量/該藥品的DDD 值，DDDs 值越大，說(shuō)明藥品使用越頻繁，臨床用藥傾向性越大。排序比(B/A)是指某藥品年銷售金額位置序號(hào)與DDDs 序號(hào)的比值，比值越接近1，表示同步性越好［3］，比值小于1，說(shuō)明該藥品的價(jià)位較高，大于1 說(shuō)明該藥品的價(jià)位較低。DDC 是指某藥品1 年的銷售金額與該藥品DDD 的比值，比值越大，說(shuō)明患者承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重［4］。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物總體應(yīng)用趨勢(shì)

逐年統(tǒng)計(jì)2011—2013 年我院抗菌藥物銷售金額、藥品銷售總金額以及抗菌藥物在總藥品銷售中的百分比，抗菌藥物銷售金額呈年度遞減趨勢(shì)，在藥品中所占比例也逐年下降，見(jiàn)表1。

表1 2011—2013 年我院抗菌藥物銷售金額變化情況Tab 1 Changes of consumption sum of antibiotics during 2011-2013

2.2 各種抗菌藥物分類應(yīng)用情況

逐年統(tǒng)計(jì)3 年內(nèi)各類抗菌藥物品種、銷售金額和構(gòu)成比，見(jiàn)表2。

表2 2011—2013 年我院抗菌藥物主要類別及金額排序Tab 2 Major categories of antibiotics used in our hospital and consumption sum ranking during 2011-2013

2.3 主要抗菌藥物的評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)2011—2013 年抗菌藥物銷售金額排序前10 位的藥品用藥金額、構(gòu)成比、DDDs 和B/A 比，見(jiàn)表3?？咕幬顳DDs 的變化是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性變異的重要原因［5］，所以分析DDDs 對(duì)減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生非常有必要，見(jiàn)表4。表4 統(tǒng)計(jì)了3 年中DDDs 排名前10 位的藥品，由于藥品價(jià)格的關(guān)系，藥品DDDs 與銷售金額存在一定的差距，所以分析時(shí)需要兩種相結(jié)合?？咕幬锸褂寐室约八幟羲蜋z率數(shù)據(jù)見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 抗菌藥物應(yīng)用總體情況分析

總體來(lái)看我院藥品使用金額逐年增長(zhǎng)，但抗菌藥物銷售金額占總藥品金額的比例保持穩(wěn)定且比例偏低，較文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)醫(yī)院抗菌藥物銷售額占藥品銷售總額的27.9%差距較大［6-7］，抗菌藥物銷售金額也呈逐年下降趨勢(shì)，分析主要原因:(1)該療養(yǎng)院的工作任務(wù)是接待療養(yǎng)員、飛行員，地方就診的患者較少，治療項(xiàng)目以專科腰頸錐疼痛康復(fù)治療為主體，康復(fù)治療藥物占總藥品的比例偏大;(2)抗菌藥物劑型以口服劑型為主，較多選用價(jià)格低廉的藥物，比較注重社會(huì)效益;(3)藥品采購(gòu)施行了集中網(wǎng)上公開(kāi)招標(biāo)、軍區(qū)藥品定點(diǎn)采購(gòu)、統(tǒng)一配送、全部配備使用基本藥品并實(shí)現(xiàn)零差價(jià)銷售，淘汰了價(jià)格偏貴的藥品;(4)我院出臺(tái)一系列藥品管理制度，成立藥品監(jiān)測(cè)質(zhì)控辦公室;(5)軍區(qū)開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，國(guó)家加強(qiáng)了抗菌藥物藥品市場(chǎng)的監(jiān)管力度。

3.2 抗菌藥物應(yīng)用分類情況分析

由表2可以看出，2011年我院應(yīng)用的抗菌藥物有10類33 種，2012 年為10 類32 種，2013 年為9 類29 種，總體呈下降趨勢(shì);從銷售金額來(lái)看:頭孢菌素類抗菌藥物連續(xù)3 年均居第1 位，且占整體的1/4 以上，這與頭孢菌素類藥物在《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中是大多數(shù)治療或預(yù)防用藥所推薦的宜選或可選藥物相吻合［8］，其原因可能與頭孢菌素的眾多優(yōu)點(diǎn)有關(guān):毒性較小，可安全適用于小兒、老人、妊娠和哺乳婦女;藥物組織分布好，抗菌廣譜，對(duì)各種?？瞥Ｒ?jiàn)致病菌覆蓋率高;過(guò)敏反應(yīng)較少等。同時(shí)頭孢菌素類屬繁殖期殺菌劑，常用于嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染和免疫缺陷者感染，與氨基糖苷類等靜止期殺菌劑聯(lián)合用藥有協(xié)同作用。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑2011年位居第2 位，2012 年排序下降明顯，2013 年排序回升至第3位，其排序浮動(dòng)的原因:(1)在2012 年我院實(shí)行集中采購(gòu)方案中，選擇的品種價(jià)格下降明顯;(2)同期其他抗菌藥物的使用更加平均，這類藥物多數(shù)是頭孢菌素類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，其大量應(yīng)用也主要與頭孢菌素類藥物的優(yōu)點(diǎn)有關(guān)。氟喹諾酮類2011 年和2012 年位居第3 位，2013 年排序第4 位，排序相對(duì)穩(wěn)定，氟喹諾酮類藥物具有與β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類等各類抗菌藥物之間無(wú)交叉耐藥、無(wú)需皮膚過(guò)敏試驗(yàn)、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，但衛(wèi)生部《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》提出，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物的臨床管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征［9］。建議醫(yī)師在使用該類藥物治療消化道及泌尿系統(tǒng)以外的其他感染時(shí)，應(yīng)參照藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，避免因抗菌藥的濫用而誘發(fā)耐藥性的產(chǎn)生。硝基呋喃類抗菌藥物因?yàn)榻陙?lái)耐藥菌增多，口服大部分在體內(nèi)迅速破壞，血中濃度較低，臨床上治療尿路感染和腸道感染時(shí)可被氟喹諾酮類抗菌藥物替代，故應(yīng)用受到限制，逐漸被淘汰［10］;其他排序規(guī)律性不強(qiáng)，整體比較可以看出我院主要使用的抗菌藥物為頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、氟喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，占整個(gè)抗菌藥物使用的70%左右，主要與這些類藥物療效好、抗菌作用廣、安全性高有關(guān)，此外初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者在抗菌藥物的選擇上傾向較大，可能存在習(xí)慣性用藥、高額藥品回扣影響等因素。

表3 2011—2013 年我院銷售金額排序前10 位的抗菌藥物Tab 3 Top 10 antibiotics ranked by consumption sum in our hospital during 2011-2013

3.3 主要抗菌藥物銷售金額排序、排序比分析

從表3 的金額統(tǒng)計(jì)可以看出，3 年里銷售金額前10 位的抗菌藥物中注射劑的比例逐年下降，分別為52.46%、44.33%和31.71%，而口服藥逐年增加，這與我院加強(qiáng)用藥安全性宣傳，對(duì)輕癥感染患者推廣使用口服劑型抗菌藥物的措施有關(guān)。3 年中，抗菌藥物銷售金額位居前10 位的注射劑型的B/A 比均小于1，說(shuō)明這些藥品的同步性不強(qiáng)，價(jià)格偏高，患者不易接受，相比之下頭孢氨芐片和羅紅霉素膠囊更受到患者的青睞，這兩種藥物由于療效好、安全性高、價(jià)格低等特點(diǎn)，預(yù)期仍然占主導(dǎo)地位。從藥品銷售金額來(lái)看，前10 位抗菌藥物的用藥金額分別占當(dāng)年度用藥總金額的68.89%、64.24%和57.20%，存在著用藥過(guò)度集中的問(wèn)題。臨床醫(yī)師盲目用藥、重復(fù)用藥都可能是影響抗菌藥物應(yīng)用的重要因素。因此我院醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)遵循衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，規(guī)范用藥，延緩抗菌藥物耐藥的產(chǎn)生。注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉3 年中的銷售金額分別為5.66、3.84、2.73 萬(wàn)元，而DDDs 值逐年攀升，主要是由于其療效好、用藥量大，我院專門(mén)加強(qiáng)了對(duì)其監(jiān)管力度，控制采購(gòu)的藥品進(jìn)價(jià)，價(jià)格下降的幅度很大，由原來(lái)2011 年的8.00 元/支(1.5g)下調(diào)至2.30 元/支(1.0g);頭孢哌酮對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性厭氧菌和某些革蘭陰性厭氧菌有良好作用，與頭孢哌酮聯(lián)合應(yīng)用后，可增加頭孢哌酮抵抗多種內(nèi)酰胺酶降解的能力，但近年來(lái)陸續(xù)報(bào)道其嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)引起醫(yī)師的高度重視［11］。注射用頭孢唑肟鈉2013 年銷售金額為1.45 萬(wàn)元，較2011 年下降了51%，這與我院控制使用有關(guān)，同樣注射用頭孢呋辛鈉銷售金額下降明顯，2013 年已不在前10位排序中。綜合我院抗菌藥物銷售金額排序分析可見(jiàn)，我院抗菌藥物用藥主要以頭孢菌素為主，比較3 年的使用情況，頭孢菌素類占5 種，且以3 代頭孢多見(jiàn)，提示我院臨床抗菌素用藥起點(diǎn)較高，有超代使用情況出現(xiàn)，這樣可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性過(guò)早發(fā)生，甚至?xí)T發(fā)多重耐藥菌株的出現(xiàn)，研究結(jié)果證實(shí)，第3代頭孢菌素的廣泛使用能顯著增加大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐藥率和廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌株的產(chǎn)生［12］。

表4 2011—2013 年我院抗菌藥物DDDs 排序前10 位Tab 4 Top 10 antibiotics ranked by DDDs in our hospital during 2011-2013

表5 2011—2013 年我院抗菌藥物使用率與送檢率Tab 5 Utilization rate and inspection rate of antibiotics used in our hospital during 2011-2013

3.4 DDDs、DDC 排序分析

由表4 可以看出，我院DDDs 排序前10 位的抗菌藥物主要是常用的口服類抗菌藥物，羅紅霉素膠囊和頭孢氨芐片分別連續(xù)3 年穩(wěn)居排序的第1 位和第2 位，其中羅紅霉素膠囊的DDDs 值遠(yuǎn)大于其他抗菌藥物，說(shuō)明我院對(duì)該藥的選擇傾向性較大，一方面是因?yàn)榇蟓h(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物半衰期一般較長(zhǎng)，使用頻率少，可以提高患者的用藥依從性，另一方面是我院地處興城海邊城鄉(xiāng)結(jié)合部，也是新農(nóng)合和醫(yī)保定點(diǎn)單位，同時(shí)羅紅霉素膠囊為新農(nóng)合、醫(yī)保和《軍隊(duì)藥品基本目錄》內(nèi)的藥品，對(duì)治療呼吸道感染和口腔感染有很好的療效，并且我院于2012年規(guī)范了羅紅霉素的采購(gòu)渠道，價(jià)格由4.5 元/盒下調(diào)至2.4 元/盒，更加易于城鄉(xiāng)患者、旅游游客和療養(yǎng)員接受。頭孢拉定膠囊為第1 代頭孢菌素，抗菌譜較其他頭孢類抗菌藥物窄，近年來(lái)不良反應(yīng)報(bào)道增多［13］，故我院于2012 年停止了該藥的使用，并推薦阿莫西林膠囊替代使用。從DDC 值來(lái)看，用藥頻度前10 位的藥物除了注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉以外，DDC 值均在1 左右，說(shuō)明價(jià)格相對(duì)合理，這與國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格的調(diào)控密切相關(guān)，但比較這些藥物連續(xù)3 年的DDC 數(shù)值，可以看出，除了羅紅霉素膠囊、左氧氟沙星片和阿奇霉素分散片外，其他抗菌藥物的DDC 數(shù)值都呈現(xiàn)出了不同的增長(zhǎng)，需要引起一定的重視。3 年統(tǒng)計(jì)的DDDs 前10 的抗菌藥物中，限制使用級(jí)抗菌藥物保持在30%，并且沒(méi)有特殊限制級(jí)抗菌藥物，說(shuō)明我院嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物分級(jí)管理制度》，臨床醫(yī)師可以根據(jù)實(shí)際情況使用限制級(jí)抗菌藥物，我院抗菌藥物的使用基本合理。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［8］規(guī)定:嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可使用限制級(jí)抗菌藥物，但調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，我院部分科室存在不具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師使用特殊限制級(jí)抗菌藥物的現(xiàn)象，《管理制度》規(guī)定只有具有高級(jí)專業(yè)職務(wù)資格的醫(yī)師，在掌握用藥指征后，才能使用特殊限制級(jí)抗菌藥物，并且門(mén)診處方不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物，院方必須進(jìn)一步加強(qiáng)藥品的監(jiān)管力度，嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，杜絕越權(quán)開(kāi)具抗菌藥物現(xiàn)象的出現(xiàn)。

3.5 抗菌藥物使用率、藥敏送檢率分析

世界衛(wèi)生組織要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的平均使用率應(yīng)低于30%，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家約為10.4%，發(fā)展中國(guó)家為41.7%，我國(guó)衛(wèi)生部要求控制在60%以下［14］。在中國(guó)有40%以上的抗菌藥物用于預(yù)防感染，在預(yù)防性用藥的患者中半數(shù)屬于使用不當(dāng)，使用抗菌藥物患者中1/3 以上不需要使用抗菌藥物［15］。從表5 可以看出，我院抗菌藥物的使用率從2011 年的52.1%逐年下降約5%，抗菌藥物使用基本符合國(guó)內(nèi)抗菌藥使用要求，這與我院2012 年成立的藥品監(jiān)測(cè)質(zhì)控辦公室有著直接關(guān)系，同時(shí)也說(shuō)明臨床醫(yī)師規(guī)范抗菌藥物的意識(shí)在逐步增強(qiáng)?？咕幬镞x擇最理想的依據(jù)是細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，我院藥敏試驗(yàn)檢驗(yàn)率一直在較低水平，且有逐年下滑的現(xiàn)象出現(xiàn)，這反映出臨床醫(yī)師針對(duì)性應(yīng)用抗菌藥物的意識(shí)不高，應(yīng)用抗菌藥物帶有盲目性和隨意性。國(guó)外住院患者在使用抗菌藥物之前，均必須有細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，而國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)師使用抗菌藥物均為經(jīng)驗(yàn)用藥，這造成了近年來(lái)我國(guó)細(xì)菌耐藥現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重。建議臨床醫(yī)師嚴(yán)格遵照《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》，根據(jù)病原種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，以提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率、減少或緩解細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。

4 結(jié)論

綜上所述，我院整體使用抗菌藥物情況基本合理，但存在的問(wèn)題不容忽視。總體來(lái)看抗菌藥物占總藥品銷售的比例偏低，且主要以頭孢菌素類藥物為主，口服藥的使用頻度明顯大于注射劑，其中口服劑型以羅紅霉素膠囊為主，注射劑以頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉為主;從品種上來(lái)看，我院使用的抗菌藥物相對(duì)醫(yī)院比較單一，以常規(guī)廣譜、高效、價(jià)廉、低毒的品種居多，且藥品更替速度較慢，但這也從另一方面滋長(zhǎng)了藥物濫用、盲目用藥以及用藥集中現(xiàn)象，加速耐藥菌群的出現(xiàn)，院方必須進(jìn)一步加強(qiáng)藥品的監(jiān)管力度，嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)銷售金額排序和用藥頻度靠前的藥品，通過(guò)定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)、藥師參與治療等方法杜絕不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生;此外我院要注重對(duì)醫(yī)師、藥師的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，設(shè)立抗菌藥物管理工作組，醫(yī)務(wù)、感染管理、藥學(xué)、臨床微生物、信息等多部門(mén)共同參與抗菌藥物的應(yīng)用管理，在兼顧價(jià)格的同時(shí)運(yùn)用臨床上療效更佳的抗菌藥物如碳青霉烯類抗菌藥物等，通過(guò)推廣血藥濃度監(jiān)測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)等輔助治療手段，使抗菌藥物的應(yīng)用更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理，減緩細(xì)菌的耐藥性，提高療效。

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