單紅艷 ，付海爾(黃河中心醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450003)

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速和人們生活方式的改變，我國(guó)糖尿病的患病率正快速上升，預(yù)計(jì)到2030 年，我國(guó)糖尿病患者數(shù)(20 ～79 歲)將升至1.3 億例左右［1］。而糖尿病的知曉率和控制率卻不盡人意，糖尿病及其并發(fā)癥給患者的健康和社會(huì)的發(fā)展帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用的不斷攀升逐漸成為現(xiàn)階段人們關(guān)注的重點(diǎn)［2］。如何有效改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并合理降低醫(yī)療費(fèi)用，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為臨床治療中的一個(gè)難點(diǎn)。截至2010 年底，衛(wèi)生部組織專家結(jié)合我國(guó)臨床工作實(shí)際情況，共制定下發(fā)22 個(gè)專業(yè)、222 個(gè)病種的臨床路徑［3］。臨床路徑是指醫(yī)師、護(hù)士及其他專業(yè)人員等多個(gè)相關(guān)學(xué)科研究者，針對(duì)某個(gè)國(guó)際疾病分類所對(duì)應(yīng)的病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，制訂有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)。實(shí)施臨床路徑的主要目的是為了提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度，提高資源利用率。本文探討了臨床藥師在2 型糖尿病治療臨床路徑中的作用。

1 臨床藥師在當(dāng)前2 型糖尿病治療臨床路徑中的現(xiàn)狀

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)《2007 年糖尿病醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》中指出，糖尿病患者應(yīng)接受綜合的內(nèi)科醫(yī)療隊(duì)伍的醫(yī)療護(hù)理，這支隊(duì)伍的成員應(yīng)包括有糖尿病專業(yè)知識(shí)和特殊技能的內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥師和心理健康專家等［4］。但《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》(2007 年版)中指出，糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的主要成員包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師［基層醫(yī)師和(或)?？漆t(yī)師］、糖尿病教育者(教育護(hù)士)、營(yíng)養(yǎng)師、患者，未提到藥師在糖尿病管理團(tuán)隊(duì)中的作用，以至于目前國(guó)內(nèi)臨床藥師在糖尿病臨床治療過(guò)程中所發(fā)揮的作用較輕微。筆者認(rèn)為主要包括以下幾個(gè)原因:(1)由于我國(guó)長(zhǎng)期存在的“重醫(yī)輕藥”傳統(tǒng)思想，使大多數(shù)患者甚至醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)院藥學(xué)工作就是進(jìn)行藥品采購(gòu)和保管及藥品的調(diào)劑、調(diào)配、制劑等，不了解臨床藥師的工作內(nèi)容，不能就治療方面的問(wèn)題與臨床藥師進(jìn)行充分的溝通。(2)由于臨床藥學(xué)工作的經(jīng)濟(jì)效益不明顯，使部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)藥學(xué)工作不重視，醫(yī)院臨床藥師配備不足，不能滿足臨床工作需要。(3)由于臨床藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生缺乏系統(tǒng)解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等知識(shí)，缺乏住院醫(yī)師臨床輪轉(zhuǎn)類似的培訓(xùn)，同時(shí)，臨床藥師缺乏營(yíng)養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)知識(shí)，與醫(yī)師和患者缺乏共同語(yǔ)言，不能很好地與醫(yī)師討論藥物治療方案及執(zhí)行方法。(4)臨床藥師深入臨床工作的時(shí)間較少，很少有機(jī)會(huì)與患者進(jìn)行面對(duì)面交流，面對(duì)患者時(shí)感到緊張，害怕回答患者提出的問(wèn)題，認(rèn)為自己的知識(shí)積累還不夠，沒(méi)有提供高層次藥學(xué)服務(wù)的能力。這些原因?qū)е潞芏嗯R床藥師對(duì)參與臨床治療的積極性不高，對(duì)臨床工作無(wú)所適從，不能發(fā)揮藥師在臨床治療過(guò)程中應(yīng)有的作用。

2 臨床藥師在2 型糖尿病治療臨床路徑中應(yīng)開(kāi)展的工作

臨床路徑作為一種新的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化模式，能規(guī)范診療行為，縮短患者住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者和國(guó)家的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有效地協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的工作，促進(jìn)醫(yī)、藥、護(hù)、患之間的情感溝通，保證治療、用藥和護(hù)理的連續(xù)性和完整性，在國(guó)內(nèi)外得到廣泛推廣和應(yīng)用。臨床藥師在臨床路徑中的職責(zé)主要包括參與給藥方案的制訂、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)，以及對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和教育，在保證治療效果的前提下降低患者的藥物費(fèi)用［5］。糖尿病的綜合治療措施包括糖尿病教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、給予抗糖尿病藥及自我監(jiān)測(cè)等5 項(xiàng)內(nèi)容，臨床藥師的主要工作應(yīng)以患者為中心，與臨床醫(yī)師、護(hù)士協(xié)調(diào)合作，共同制訂出針對(duì)每位患者的個(gè)體化治療方案，為患者提供合理用藥保障，以提高診治效率和療效。

2.1 計(jì)劃階段

在計(jì)劃階段，臨床藥師往往并未參與臨床路徑的制定和篩選，僅由醫(yī)護(hù)人員完成，以至于臨床藥師不能在第一時(shí)間掌握患者病情，對(duì)患者體質(zhì)與藥物的選擇不能做出綜合判斷。因此，在臨床路徑開(kāi)始實(shí)施前，臨床藥師就應(yīng)積極參與其中，把自己定位為患者臨床路徑的參與者，而不僅僅是監(jiān)督者和指導(dǎo)者。運(yùn)用自身的專業(yè)知識(shí)，根據(jù)已發(fā)表的科研成果，提供藥物信息和最佳給藥建議。臨床藥師不但應(yīng)了解傳統(tǒng)藥物如胰島素促分泌劑、胰島素增敏劑、雙胍類和α-葡萄糖苷酶抑制劑等的作用原理、用法與用量及不良反應(yīng)，還應(yīng)了解新型抗糖尿病藥的信息，及時(shí)向醫(yī)師推薦。如目前新型抗糖尿病藥胰高血糖素樣肽-1，其短期內(nèi)用于治療2 型糖尿病的價(jià)值和安全性已得到證實(shí)［6］。又如胰淀素類似物普蘭林肽與內(nèi)源性胰淀素有相同的生物學(xué)功能，是將人胰淀素25、28、29 位氨基酸置換為脯氨酸而成的無(wú)自凝傾向的多肽，應(yīng)用胰島素治療的1 型糖尿病患者加用普蘭林肽后，其餐后血糖水平明顯低于安慰劑組［7］;已經(jīng)使用胰島素治療的2 型糖尿病患者給予普蘭林肽輔助治療后，可有效控制其餐后血糖水平［8］。Ratner等［9］及Hollander 等［10］臨床研究結(jié)果證明，普蘭林肽能顯著降低糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平，具有長(zhǎng)期穩(wěn)定控制血糖的優(yōu)勢(shì)。臨床藥師應(yīng)對(duì)患者身體條件的差異、藥物療效、不良反應(yīng)等因素進(jìn)行綜合分析，選出最合理的藥物供臨床醫(yī)師選用;另外，應(yīng)詳細(xì)了解醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)制定的臨床路徑相關(guān)規(guī)章制度和政策，以及地方“醫(yī)保”政策、新農(nóng)村合作醫(yī)療政策，選擇合適的藥物，不僅保證用藥安全、有效，還應(yīng)給患者合理報(bào)銷提供方便，以降低藥費(fèi)，減輕患者負(fù)擔(dān)。

2.2 實(shí)施階段

在實(shí)施階段，臨床藥師應(yīng)從患者住院開(kāi)始，為新入院的2型糖尿病患者建立藥歷，以掌握患者的全部用藥信息，指導(dǎo)患者根據(jù)各類藥物的作用特點(diǎn)服藥，使藥物發(fā)揮最佳的降糖效果，指導(dǎo)患者正確使用胰島素注射劑及交待用藥過(guò)程中的注意事項(xiàng)等，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床藥師應(yīng)與臨床醫(yī)師一起查房，掌握患者病情變化，根據(jù)藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥代學(xué)參數(shù)及不同藥物的特點(diǎn)，并結(jié)合患者自身情況，制訂個(gè)體化給藥方案，針對(duì)藥物的不良反應(yīng)和藥物之間的相互作用積極與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，客觀評(píng)價(jià)，提出調(diào)整意見(jiàn)，使醫(yī)療行為更加規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，以提高治療效果。如1 例2 型糖尿病合并冠心病的住院患者，臨床醫(yī)師給予羅格列酮控制血糖，患者擔(dān)心出現(xiàn)心力衰竭。臨床藥師向患者解釋，表示會(huì)密切監(jiān)測(cè)其腦鈉肽水平，觀察有無(wú)出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、乏力、食欲不振、水腫等臨床癥狀，其可以應(yīng)用羅格列酮片治療，患者表示接受。在此階段，臨床藥師還應(yīng)與護(hù)士一起對(duì)糖尿病患者開(kāi)展多種形式的健康教育，為患者制訂合理的食譜，幫助患者了解糖尿病的危害，尤其對(duì)糖尿病患者進(jìn)行藥學(xué)知識(shí)教育，糾正患者在藥物應(yīng)用過(guò)程中的誤區(qū)，幫助患者樹(shù)立正確的用藥概念，并積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的自我監(jiān)測(cè)，及時(shí)記錄、反饋血糖、飲食、藥物、身體狀況等方面的信息。臨床藥師應(yīng)積極與患者及家屬交談，了解患者用藥效果、藥物費(fèi)用等信息，聽(tīng)取患者及家屬意見(jiàn)，既能讓患者和家屬感受到醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，又能更好地為患者和家屬提供用藥咨詢服務(wù)。

2.3 修正改進(jìn)階段

變異是指實(shí)際進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)與原定臨床路徑不一致的偏差［11］。由于糖尿病會(huì)出現(xiàn)全身多臟器的并發(fā)癥，有時(shí)隨著患者血糖控制不佳、出現(xiàn)不可預(yù)知的疾病變化、治療方案改變、預(yù)后不同或因住院時(shí)間改變等原因，往往會(huì)造成臨床路徑實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)變異，而臨床路徑只是一種指導(dǎo)或建議，不是行為標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)變異病例的分析可以更好地修正、改進(jìn)臨床路徑。在此階段，臨床藥師應(yīng)通過(guò)用藥分析找出變異原因，對(duì)臨床路徑中的給藥方案進(jìn)行修正，逐漸完善臨床路徑。如1 例住院患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛和尿頻，考慮出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，尿培養(yǎng)結(jié)果提示存在大腸埃希菌感染，藥物敏感性試驗(yàn)提示其對(duì)左氧氟沙星敏感，給予注射用左氧氟沙星治療1 周后，患者泌尿系統(tǒng)感染癥狀消失，尿常規(guī)檢查恢復(fù)正常。由于該患者在治療過(guò)程中發(fā)生了泌尿系統(tǒng)感染，出現(xiàn)了臨床路徑的變異，退出了臨床路徑的實(shí)施，在及時(shí)調(diào)整治療方案后，患者癥狀得到改善。

總之，臨床路徑作為一種全新的醫(yī)療模式，在臨床上應(yīng)用廣泛且意義重大。在目前的醫(yī)療條件下，2 型糖尿病尚不能根治，但在臨床工作中，臨床藥師通過(guò)不斷學(xué)習(xí)、提高自身素質(zhì)，與臨床醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行多方位合作，共同參與2 型糖尿病的臨床干預(yù)，對(duì)患者采取最有效的治療，合理配置醫(yī)療資源，不僅保證了患者的治療效果和生活質(zhì)量，還縮短了療程，降低了醫(yī)療費(fèi)用，使患者更加受益。

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