雷家玉 ，施長榮(1.玉溪市第三人民醫(yī)院藥劑科，云南 玉溪 653100;2.玉溪市第三人民醫(yī)院外二科，云南玉溪 653100)

尿路感染又稱泌尿系統(tǒng)感染，是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的炎癥性疾病。根據(jù)有無尿路結(jié)構(gòu)或功能的異常，可分為復(fù)雜性和非復(fù)雜性尿路感染。復(fù)雜性尿路感染是指伴有尿路引流不暢、結(jié)石、畸形、膀胱-輸尿管反流等結(jié)構(gòu)或功能的異常［1］。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，在尿路感染中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBL)大腸埃希菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌等耐藥菌的檢出率逐年增加，其對氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、磺胺類等抗菌藥物的敏感性下降，給臨床治療增加了困難［2］。本文針對1 例復(fù)雜性尿路感染患者的抗菌治療方案，分析其用藥合理性，同時施以藥學(xué)監(jiān)護(hù)、優(yōu)化用藥方案，旨在提高經(jīng)驗用藥和后續(xù)用藥的準(zhǔn)確性，同時探討臨床藥師參與臨床治療的實踐。

1 病例資料

男性患者，80 歲，因“尿頻、尿急、尿痛，伴血尿半月余”于2014 年6 月15 日入院?；颊咴V20 余日前因“前列腺增生癥并膀胱結(jié)石”在玉溪市第三人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)行“前列腺等離子切除術(shù)及膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)”，術(shù)后曾診斷“泌尿系統(tǒng)感染”，經(jīng)頭孢唑肟鈉2.0 g、靜脈滴注、每12 h 給藥1 次抗感染治療5 d 后，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后半月余來出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，每日排尿10 余次，排尿時尿道灼痛明顯，伴血尿，呈洗肉水樣，有時伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)及頭痛，無惡心、嘔吐、發(fā)熱等情況，隨后到“衛(wèi)生院”及“我院門診”就診，診斷為“尿路感染”，給予“輸液治療”(具體不詳)，癥狀減輕不明顯。為進(jìn)一步診治，患者于2014 年6 月15 日在我院門診就診，要求住院治療，門診以“(1)尿路感染;(2)前列腺等離子切除術(shù)后”收住院。病程中無發(fā)熱、盜汗等情況。病后精神、睡眠欠佳，飲食、糞便正常，體質(zhì)量無明顯改變?；颊邿o藥物過敏史，有煙酒等不良嗜好。體格檢查:體溫36.1 ℃，脈搏87 次/min，呼 吸19 次/min，血 壓(收 縮 壓/舒 張 壓)110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);神志清楚，一般情況尚可，腹部平坦，腹軟，肝、脾、腎、膀胱未觸及，雙側(cè)各輸尿管點(diǎn)無壓痛，膀胱區(qū)輕壓痛;雙側(cè)肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛;移動性濁音陰性，腸鳴音正常;外生殖器無畸形，尿道外口無紅腫及異常分泌物，雙側(cè)睪丸附睪大小正常，無觸痛。入院診斷:尿路感染;前列腺切除術(shù)后。

2014 年6 月13 日門診尿常規(guī)檢查顯示:紅細(xì)胞(RBC)為

4+/HP，白細(xì)胞(WBC)為4+/HP，蛋白質(zhì)(++)。6 月15日血常規(guī)檢查顯示:WBC 為6.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為63.7%。6 月16 日血生化檢查顯示:天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為21 IU/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為11 IU/L，肌酐為71 μmol/L。6 月19 日中段尿培養(yǎng)顯示:酪黃腸球菌，對四環(huán)素、氯霉素、萬古霉素、替考拉寧敏感，對呋喃妥因、左氧氟沙星中介，對環(huán)丙沙星、氨芐西林、青霉素、紅霉素、克林霉素、慶大霉素(高濃度)耐藥。6 月20 日尿常規(guī)檢查顯示:RBC 為3+ /HP，WBC 為2+ /HP，蛋白質(zhì)(+)。6 月25 日尿常規(guī)檢查顯示:RBC 為1 ～3/HP，WBC為3+ /HP，蛋白質(zhì)(+)。6 月30 日中段尿培養(yǎng)顯示:酪黃腸球菌，對四環(huán)素、氯霉素、萬古霉素、替考拉寧敏感，對呋喃妥因、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氨芐西林、青霉素、紅霉素、克林霉素、慶大霉素(高濃度)耐藥。7 月4 日尿常規(guī)檢查顯示:RBC 為0 ～1/HP，WBC 為1 + /HP，蛋白質(zhì)(0)。7 月5 日尿常規(guī)檢查顯示:RBC 為1 ～2/HP，WBC 為2 + /HP，蛋白質(zhì)(0)。7 月8 日尿常規(guī)檢查顯示:RBC 為0 ～2/HP，WBC 為2+ /HP，蛋白質(zhì)(0)。

2 治療過程與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 治療過程

患者入院后完善相關(guān)檢查。首先給予清潔中段尿培養(yǎng)后，初始給予頭孢噻肟鈉4.0 g、靜脈滴注、每12 h 給藥1 次聯(lián)合左氧氟沙星0.4 g、靜脈滴注、1 日1 次抗感染治療?；颊呷朐旱? 日(6 月19 日)，尿路刺激癥狀減輕，血尿減輕，尿培養(yǎng)出酪黃腸球菌，病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)原方案治療。6 月20 日，臨床藥師參與查房，結(jié)合患者癥狀和實驗室檢查結(jié)果，建議停用頭孢噻肟鈉，單用左氧氟沙星，醫(yī)師采納。6 月27 日，藥師參與查房，患者訴無尿頻、尿急癥狀，但尿痛癥狀改善不明顯。藥師建議:目前左氧氟沙星抗感染治療13 d，患者癥狀有所改善，但2 次尿常規(guī)檢查結(jié)果均異常，之前尿培養(yǎng)陽性，建議重復(fù)尿培養(yǎng)，繼觀病情變化。6 月30 日，患者尿液再次培養(yǎng)出酪黃腸球菌，對左氧氟沙星耐藥，醫(yī)師給予停用左氧氟沙星。7 月2 日藥師會診建議:停用左氧氟沙星，加用萬古霉素0.5 g +氯化鈉注射液250 ml 緩慢靜脈滴注、每8 h 給藥1 次。7 月4 日藥師再次查房，建議行尿常規(guī)檢查，評價抗感染方案。7 月5 日患者尿常規(guī)仍異常，藥師查閱相關(guān)資料，建議停用萬古霉素，同時建議給予四環(huán)素0.5 g、口服、1 日4 次治療，醫(yī)師采納。治療6 d 后，患者癥狀明顯緩解，于2014 年7 月12 日出院。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

(1)患者初始抗感染方案選擇頭孢噻肟鈉聯(lián)合左氧氟沙星，兩藥均通過腎臟排泄，患者為高齡老年人，應(yīng)注意監(jiān)測患者的腎功能。(2)頭孢噻肟鈉為頭孢菌素類抗菌藥物，與青霉素類、其他β-內(nèi)酰胺類、其他頭孢菌素類抗菌藥物可能存在交叉過敏，用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測可能引起的過敏反應(yīng)。(3)左氧氟沙星為氟喹諾酮類抗菌藥物，可引起少見的光毒性反應(yīng)，臨床藥師交代患者在接受本品治療時應(yīng)避免過度陽光曝曬和接收人工紫外線照射，如出現(xiàn)光敏反應(yīng)或皮膚損傷時應(yīng)停用本品。(4)2 次尿培養(yǎng)出酪黃腸球菌，藥物敏感性試驗結(jié)果顯示為多重耐藥菌，臨床藥師建議使用萬古霉素治療。同時，告知醫(yī)師萬古霉素主要經(jīng)腎臟消除，有潛在腎損害危害，為避免腎損害，一般不推薦使用大劑量萬古霉素，也需避免與其他具有腎毒性的藥物聯(lián)合應(yīng)用，包括利尿藥、氨基糖苷類抗菌藥物等。萬古霉素可導(dǎo)致紅人綜合征，與藥物純度和輸注速度有關(guān)，交代護(hù)士在給患者輸注萬古霉素時，應(yīng)緩慢靜脈滴注，同時交代患者用藥期間不可自行調(diào)快輸注速度。(5)藥師查閱相關(guān)資料，告知醫(yī)師萬古霉素對酪黃腸球菌天然耐藥。經(jīng)商議，給予患者停用萬古霉素，改為口服四環(huán)素。藥師交代患者食物對四環(huán)素的吸收有影響，宜空腹口服，即餐前1 h 或餐后2 h 服用;含鈣、鎂、鐵等金屬離子的藥物可與四環(huán)素形成不溶性絡(luò)合物，使四環(huán)素吸收減少，故使用四環(huán)素期間應(yīng)避免合用含金屬離子的藥物如鈣片等。(6)囑患者出院后多飲水、多休息，加強(qiáng)局部衛(wèi)生;加強(qiáng)自身鍛煉，從整體上提高機(jī)體的免疫能力等。(7)出院后1 個月余，藥師電話回訪患者，患者訴尿頻、尿急、尿痛癥狀已消失，無其他特殊不適，藥師再次建議患者來醫(yī)院行中段尿培養(yǎng)，以評價治療效果和了解細(xì)菌是否定植，患者拒絕。

3 討論

(1)給予清潔中段尿培養(yǎng)后，初始給予頭孢噻肟鈉4.0 g、靜脈滴注、每12 h 給藥1 次聯(lián)合左氧氟沙星0.4 g、靜脈滴注、1日1 次抗感染治療。分析:該患者為老年男性，系復(fù)雜性尿路感染，經(jīng)驗性抗感染治療前留取清潔中段尿培養(yǎng)，結(jié)果尚未回報前，應(yīng)選用對尿路感染常見病原菌(主要為革蘭陰性桿菌)有效的抗菌藥物開始經(jīng)驗治療。常用藥物包括復(fù)方磺胺甲唑、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、頭孢菌素類抗菌藥物等

［3］。該患者進(jìn)行清潔中段尿培養(yǎng)后，初始給予頭孢噻肟鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療，能覆蓋尿路感染常見致病菌。但筆者認(rèn)為，上述初始抗感染方案欠合理。具體欠合理處為:①頭孢噻肟鈉的用量不合理。其藥品說明書指出，成人應(yīng)1 日2 ～6 g，分2 ～3 次靜脈注射或靜脈滴注;嚴(yán)重感染者應(yīng)每6 ～8 h 給予2 ～3 g，1 日最高劑量不超過12 g;治療無并發(fā)癥的肺炎鏈球菌肺炎或急性尿路感染時，每12 h 給予1 g。該患者頭孢噻肟鈉單次劑量為4.0 g，超過推薦劑量。對于時間依賴性抗菌藥物，當(dāng)藥物濃度達(dá)到一定水平后，即使再增加藥物濃度，療效也增加甚微，相反還可能導(dǎo)致全身性不良反應(yīng)［4］。②《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》(2014 版)指出，復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類抗菌藥物，也可選擇加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、第2 或3 代頭孢菌素、氨基糖苷類，磷霉素氨丁三醇對復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經(jīng)驗治療。同時，對于有復(fù)雜癥狀尿路感染的經(jīng)驗性治療，需了解可能的病原菌譜和當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退幥闆r，還應(yīng)對基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估(包括對腎功能的評估)。胡開明等［5］對尿路感染病原菌分布及耐藥變化趨勢分析結(jié)果顯示，尿路感染病原菌一直以革蘭陰性桿菌為主(平均比例達(dá)65.6%)，其中以大腸埃希菌居多(占45.2%)。對于有復(fù)雜癥狀尿路感染的患者，經(jīng)驗性治療應(yīng)針對腸桿菌科細(xì)菌，其中產(chǎn)ESBL 是腸桿菌科細(xì)菌最常見和最重要的耐藥機(jī)制［6］。因此，需認(rèn)真評估細(xì)菌產(chǎn)ESBL 的危險因素并結(jié)合病情嚴(yán)重程度，選擇合適的抗菌藥物。產(chǎn)ESBL 菌感染的主要危險因素包括:反復(fù)使用抗菌藥物、留置導(dǎo)管(中心靜脈或動脈置管、經(jīng)脾胃或空腸造瘺管、導(dǎo)尿管等)、存在結(jié)石或梗阻(膽道、泌尿道)、既往曾有產(chǎn)ESBL 菌感染史、反復(fù)住院、曾入住重癥監(jiān)護(hù)病房、老年人、有基礎(chǔ)疾病(糖尿病、免疫功能低下等)、呼吸機(jī)輔助通氣等［7］。如果患者不存在上述危險因素，由腸桿菌科細(xì)菌引起的常見感染往往不需要覆蓋ESBL。該患者為老年人、復(fù)發(fā)性尿路感染、近期曾使用第3 代頭孢菌素、半余月前行前列腺切除術(shù)(尿路侵犯性操作)、曾留置導(dǎo)尿管、有膀胱結(jié)石史，經(jīng)以上分析評估，筆者認(rèn)為該患者為產(chǎn)ESBL 菌感染高危者。患者尿路感染僅有尿路刺激征(尿頻、尿急、尿痛)和膿尿，無發(fā)熱等全身癥狀，為輕、中度感染。因此，筆者認(rèn)為在經(jīng)驗治療具有以上誘發(fā)產(chǎn)ESBL 菌株因素的輕、中度感染患者時，可傾向性使用對產(chǎn)ESBL 菌株抗菌活性較強(qiáng)的幾種藥物，如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦、頭霉素類抗菌藥物等，待有藥物敏感性試驗結(jié)果后再作適當(dāng)調(diào)整。

(2)抗感染治療第4 日(6 月19 日)，患者中段尿培養(yǎng)出酪黃腸球菌，對四環(huán)素、氯霉素、萬古霉素、替考拉寧敏感，對呋喃妥因、左氧氟沙星中介，對環(huán)丙沙星、氨芐西林、青霉素、紅霉素、克林霉素、慶大霉素(高濃度)耐藥。醫(yī)師考慮患者癥狀體征改善，認(rèn)為尿培養(yǎng)為污染菌，未行干預(yù)。次日，臨床藥師參與查房，結(jié)合尿培養(yǎng)結(jié)果和患者癥狀體征改善情況，建議停用頭孢噻肟鈉，單用左氧氟沙星。分析:2009—2011 年中國CHINET 腸球菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果顯示，中國CHINET 臨床分離的腸球菌屬細(xì)菌主要為糞腸球菌和屎腸球菌，主要引起尿路感染、血流感染和腹腔感染。在尿路感染中，腸球菌屬細(xì)菌所占比例僅次于大腸埃希菌［8-10］。艾根偉［11］對278 株腸球菌分布及耐藥性特征進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，糞腸球菌和屎腸球菌占腸球菌總分離率的97.1%，其余腸球菌中除鳥腸球菌和酪黃腸球菌偶有發(fā)現(xiàn)外，未分離出其他腸球菌。腸球菌廣泛存在于人和動物腸道，在人體內(nèi)屬正常菌群，為條件致病菌。近年來，由于器械診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用及免疫抑制劑的應(yīng)用，腸球菌屬作為條件致病菌所致的感染發(fā)生率持續(xù)升高，并成為醫(yī)院感染的重要致病菌之一［12］。腸球菌所致感染最多見于泌尿系統(tǒng)感染，多與泌尿道器械操作、留置導(dǎo)尿、泌尿道結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。由于腸球菌細(xì)胞壁較厚，對多種抗菌藥物呈現(xiàn)固有耐藥，如頭孢菌素類、低濃度氨基糖苷類、克林霉素及復(fù)方磺胺甲唑等即使體外試驗敏感，臨床治療效果仍不佳［13］?；谏鲜龇治?，結(jié)合患者病史，該患者感染腸球菌的可能性較大。藥師認(rèn)為，患者目前尿頻、尿急、尿痛癥狀減輕，中段尿培養(yǎng)出酪黃腸球菌，對目前抗感染藥左氧氟沙星中介，左氧氟沙星的藥動學(xué)特點(diǎn)為組織分布廣，大部分以原形藥由腎臟排泄，因此，其在尿中濃度較高，對酪黃腸球菌治療有效;而頭孢菌素類抗菌藥物對腸球菌天然耐藥，即便體外試驗敏感，也不適宜使用，可考慮停用。醫(yī)師采納了藥師建議。

(3)6 月27 日，藥師參與查房，患者訴無尿頻、尿急癥狀，但尿痛癥狀改善不明顯。藥師建議:目前左氧氟沙星抗感染治療13 d，患者癥狀有所改善，但2 次尿常規(guī)檢查結(jié)果均異常，之前尿培養(yǎng)陽性，建議重復(fù)尿培養(yǎng)，繼觀病情變化。分析:藥師查閱患者病歷發(fā)現(xiàn)，6 月20、25 日2 次尿常規(guī)檢查結(jié)果顯示均有膿細(xì)胞。患者目前已無尿頻、尿急癥狀，但尿痛癥狀改善不明顯。藥師認(rèn)為單次尿培養(yǎng)結(jié)果不一定就是致病微生物，現(xiàn)患者癥狀有改善，但仍有尿膿細(xì)胞，建議重復(fù)中段尿培養(yǎng)，繼觀病情變化，暫不調(diào)整抗感染方案，待尿培養(yǎng)回報后再做調(diào)整。

(4)6 月30 日，患者中段尿再次培養(yǎng)出酪黃腸球菌，對左氧氟沙星耐藥。7 月2 日藥師會診建議:停用左氧氟沙星，加用萬古霉素0.5 g+氯化鈉注射液250 ml、緩慢靜脈滴注、每8 h 給藥1 次。分析:患者中段尿再次培養(yǎng)出酪黃腸球菌，目前仍有解尿痛和尿膿細(xì)胞，結(jié)合患者病史和實驗室檢查結(jié)果，確診患者為酪黃腸球菌感染。尿培養(yǎng)結(jié)果顯示，對四環(huán)素、氯霉素、萬古霉素、替考拉寧敏感，對呋喃妥因、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氨芐西林、青霉素、紅霉素、克林霉素、慶大霉素(高濃度)耐藥。藥師認(rèn)為腸球菌對目前的一些抗菌藥物天然耐藥，更重要的是，腸球菌對現(xiàn)在可利用的抗菌藥物具有獲得耐藥的能力。左氧氟沙星之前為中介，目前已耐藥，已不適合使用。萬古霉素適用于嚴(yán)重革蘭陽性菌感染，特別是對其他抗菌藥耐藥或療效差的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌所致感染。萬古霉素是具有一定抗生素后效應(yīng)的時間依賴性抗菌藥物，在一定濃度范圍內(nèi)，其抗菌療效與其給藥間隔內(nèi)濃度大于最小抑菌濃度的時間有關(guān)，最佳殺菌濃度為4 ～5 倍最小抑菌濃度，超過此濃度后，其血藥峰濃度高低與殺菌效力無關(guān)，殺菌模式呈非濃度依賴性特點(diǎn)［14］。藥師根據(jù)2 次中段尿培養(yǎng)的藥物敏感性試驗試驗結(jié)果，建議停左氧氟沙星，加用萬古霉素，醫(yī)師采納。

(5)7 月4 日藥師再次查房，建議行尿常規(guī)檢查，評價抗感染方案。7 月5 日患者尿常規(guī)仍異常，藥師查閱相關(guān)資料，建議停用萬古霉素，同時建議給予四環(huán)素0.5 g、口服、1 日4 次治療。治療6 d 后，患者癥狀明顯緩解，于7 月12 日出院。分析:萬古霉素治療第3 日，藥師參與查房，建議行尿常規(guī)檢查，評價抗感染方案療效?；颊吣壳耙褵o尿頻、尿急癥狀，但解尿痛癥狀緩解仍不明顯。7 月4 日尿常規(guī)檢查結(jié)果顯示:RBC 為0-1/HP，WBC 為1 + /HP，仍有膿細(xì)胞。7 月5 日復(fù)查尿常規(guī)結(jié)果顯示:RBC 為1-2/HP，WBC 為2 + /HP，仍有膿細(xì)胞。尤玉紅等［14］對77 株酪黃/母雞腸球菌耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，其對萬古霉素天然耐藥。天然耐藥又稱固有性耐藥，指細(xì)菌對某種抗菌藥物具有天然的耐藥性，通常由染色體基因決定，并會子代相傳。腸球菌與其他臨床上重要的革蘭陽性菌相比，具有更強(qiáng)的天然耐藥性，存在對頭孢菌素類、部分氟喹諾酮類、氨基糖苷類等多種抗菌藥物天然耐藥［15］。所以，無論體外藥物敏感性試驗結(jié)果顯示敏感與否，萬古霉素都不能用于臨床抗酪黃/母雞腸球菌感染。經(jīng)分析，酪黃/母雞腸球菌對四環(huán)素和慶大霉素的耐藥率有下降趨勢。酪黃/母雞腸球菌的多重耐藥性導(dǎo)致了其感染可選的藥物主要有利奈唑胺和達(dá)奴普丁/達(dá)福普汀，這2 種藥物受市場價格限制，給臨床治療帶來極大困難，目前基層醫(yī)院也無此類藥品供應(yīng)?；诖耍帋熢俅闻c醫(yī)師協(xié)商，考慮停用萬古霉素，根據(jù)2 次藥物敏感性試驗結(jié)果和目前患者癥狀，給予四環(huán)素治療，醫(yī)師采納。7 月8 日尿常規(guī)檢查結(jié)果顯示:RBC 為0-2/HP，WBC 為2 + /HP，仍有膿細(xì)胞。治療6 d 后，患者無尿頻、尿急癥狀，解尿痛癥狀明顯改善，準(zhǔn)予出院，并交代患者出院后繼續(xù)服用四環(huán)素至少2周，治療結(jié)束后進(jìn)行回訪，行中段尿培養(yǎng)檢查。

4 結(jié)論

復(fù)雜性尿路感染仍以革蘭陰性菌尤其是大腸桿菌感染最為常見［16］。該病例為酪黃腸球菌感染，臨床較為罕見。近年來，隨著新型廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用甚至濫用，導(dǎo)致臨床致病菌耐藥譜的變遷，耐藥情況越來越嚴(yán)重，多重耐藥情況比較突出。因此，在經(jīng)驗性用藥前，應(yīng)進(jìn)行尿培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)出的細(xì)菌及其藥物敏感性試驗結(jié)果或參考本地區(qū)、本單位細(xì)菌耐藥性資料適當(dāng)調(diào)整用藥，做到合理應(yīng)用抗菌藥物，這對控制耐藥菌株的產(chǎn)生和擴(kuò)散具有重要意義［17］。

作為臨床藥師，在實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中，還應(yīng)做到“為”與“不為”，不怕推翻自己的用藥治療方案，及時建議醫(yī)師修正用藥。優(yōu)化的治療方案建立于正確的臨床思維之上，因此，臨床藥師要提供更好的藥學(xué)服務(wù)，除具有較強(qiáng)的藥學(xué)知識外，還要具備解決實際問題的能力和良好的綜合素質(zhì);平時要在臨床實踐中積累經(jīng)驗，善于學(xué)習(xí)相關(guān)知識和經(jīng)驗，樹立正確的臨床思維，培養(yǎng)良好的溝通能力，提高自己的綜合素質(zhì)。臨床藥師參與患者治療全程，進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)藥物治療過程中出現(xiàn)的藥物相互作用、藥品不良反應(yīng)、藥物療效變化等一系列問題，并給醫(yī)師提供合理化建議，促進(jìn)合理用藥，體現(xiàn)了臨床藥師的價值。在治療過程中，臨床藥師應(yīng)與醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行良好溝通，密切配合醫(yī)護(hù)人員，以醫(yī)師-臨床藥師-護(hù)士合作團(tuán)隊合作的方式進(jìn)行臨床治療工作。此外，臨床藥師也應(yīng)與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者積極配合治療。

總之，臨床藥師只有真正深入臨床，才能真正了解患者病情、用藥效果和不良反應(yīng)等情況，從而發(fā)揮專業(yè)特長，解決藥物治療中出現(xiàn)的問題，保證患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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