文莎麗，盧彥芳，金自衛(wèi)，張靜平

（1.中南大學湘雅二醫(yī)院 普外器官移植科，湖南 長沙410011；2.中南大學湘雅二醫(yī)院 乳甲外科；3.中南大學 護理學院，湖南 長沙410013）

自尊是一種重要的心理衡量指標，是指個體珍視、珍惜、贊許或喜歡自己的程度，低自尊水平能降低自我價值感，導致孤獨、抑郁、社交焦慮以及疏離［1］。直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，盡管隨著醫(yī)療水平的提高，大部分患者可以保肛，但是目前我國仍有部分直腸癌患者術(shù)后將終身攜帶結(jié)腸造口。喻德洪［2］估計，我國每年新增永久性結(jié)腸造口患者約10萬例，且今后將會有增加的趨勢。由于結(jié)腸造口使得糞便的正常排出方式改變，給患者的生活帶來不便，造成患者心理、社會壓力大，容易引起自卑。積極心理學主要是通過利用科學的方法來研究人類的優(yōu)秀品質(zhì)、美德、積極的人格特征、潛力等積極方面的內(nèi)容［3］；人類的力量與美德可以幫助人們積極應對不幸，減輕和預防心理問題，這是正面的主觀體驗和積極的個人品質(zhì)形成的前提，也是人們構(gòu)建其適應能力的關(guān)鍵因素［4］。本研究以積極心理學為理論基礎(chǔ)，將健康行為改變的跨理論模型（the transtheoretical model，TTM）運用于動機性訪談（motivational interviewing，MI），對腸造口患者的自我管理和心理狀況進行干預，并探討其對腸造口患者自尊水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2012年8月至2013年3月湖南省長沙市中南大學湘雅二醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院普外科直腸癌住院患者。納入標準：（1）首次進行手術(shù)治療的直腸癌永久性結(jié)腸造口術(shù)后患者；（2）能向醫(yī)護人員正確表達和溝通；（3）患者自愿加參與研究；（4）小學及以上文化程度；（5）生活能自理，手的靈活度較好；（6）能在出院后定期回醫(yī)院造口門診復查或放、化療者。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組，排除終止研究者，最終確定干預組有效病例47例、對照組有效病例45例，兩組患者在性別、年齡、學歷、職業(yè)、婚姻等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

1.2 方法 本研究為隨機、平行對照的臨床研究，所有患者均簽署知情同意書，并報院倫理委員會批準。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理。

1.2.2 干預組 研究者通過評估患者的行為變化階段，依據(jù)干預手冊，以積極心理學為基礎(chǔ)，結(jié)合跨理論模型對其進行動機性訪談。分別于患者術(shù)后2～4d、出院前2d和出院后第1、3個月各進行1次干預。

1.2.2.1 干預材料 研究者及其課題組成員自行編制干預手冊——《我們一樣能做到——腸造口自我護理管理》。該干預手冊以積極心理學為理論基礎(chǔ)，根據(jù)跨理論模型的理論框架，編制了與行為改變的變化階段相應的策略。該手冊初稿形成后，邀請心理學、護理心理學、有相關(guān)研究經(jīng)驗的專家及造口治療師各1名進行評議，經(jīng)討論修改后進行預試驗定稿。

表1 對照組與干預組社會人口學資料比較［n（%）］

1.2.2.2 干預原則 將積極心理學理論融入整個干預中，根據(jù)造口患者對疾病和行為改變的認知、對待疾病的態(tài)度和觀念、目前的心理狀態(tài)和自身情緒等，將其分為兩個階段。對處于前意向階段、意向階段患者進行積極潛力的激發(fā)，促進其建立積極的心理品質(zhì)，通過學習造口自我護理的相關(guān)知識，正確理解造口，清楚認識到造口自我護理帶來的好處和重要性，增強自我護理的信心。對于準備、行動、維持階段的患者，則進行積極肯定和進一步的鼓勵，提高其自我管理的信心和自我管理的能力，通過學習造口自我護理相關(guān)技能，提高護理技巧，增強自我價值感和自尊感。

1.2.2.3 干預方法 4次動機性訪談分為兩個階段：第一階段重點在于幫助造口患者建立自我護理的自我概念和責任感，探討行為改變帶來的益處；通過列舉成功案例進行鼓勵，提高其自信心，從而逐漸引導其從矛盾沖突中擺脫出來，積極面對疾病，采取健康生活方式，早日康復，回歸社會。第二階段重點鞏固造口患者護理的概念和責任感；肯定患者健康行為的進步之處，稱贊其行為改變的堅持；與其探討健康行為改變過程中的障礙和挫折，予以積極對策回應；與其分享促進疾病康復的成功經(jīng)驗，鼓勵并贊揚患者有取得成功的信心，提高其自我價值感，從而增強其自尊心。根據(jù)每次評估結(jié)果及動機性訪談的反饋，清楚患者行為改變所處的變化階段，針對具體的變化階段，結(jié)合干預手冊進行針對性地訪談和指導。4次訪談的重點為：“正確認知，積極面對”、“增強信心，采取行動”、“自我護理，身心健康”、“持之以恒，健康相隨”。

1.3 評價指標 分別于術(shù)后第2天（即基線資料）、出院前2d及出院后1、3、6個月（分別用T、T0、T1、T3、T6 表 示 ），采 用 狀 態(tài) 自 尊 量 表 （state self－esteem，SSES）對患者進行評定。該量表由Heatherton和Polivy［5］于1991年編制而成，研究者本人嚴格按國外量表的翻譯及修訂程序?qū)⑵浞g成中文版，并進行了信效度檢驗。量表共3個維度20個條目，分別為外表自尊6個條目、行為自尊7個條目、社會自尊7個條目。均采用Likert 5級評分法，1～5分分別代表“一點也不”、“有一點”、“一般”、“非?！?、“完全”。維度分、總分都按照百分制進行標準化，得分越高表明自尊水平越高。本研究中量表的Cronbachα系數(shù)為0.709。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示；統(tǒng)計方法采用兩樣本t檢驗、重復測量方差分析及重復測量多重比較t檢驗法（LSD Post Hoc）。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的總體自尊水平 92例患者自尊總分為（54.71±7.426）分，其外表自尊、行為自尊及社會自尊分別為（13.05±1.793）、（21.55±5.265）、（16.42±2.778）分。

2.2 干預和時間因素的效果分析 從表2可見，自尊總分和各維度的干預主效應有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即不考慮時間的因素，不同干預水平的自尊得分均有差異；自尊總分和各維度的時間主效應也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即不考慮干預的因素，自尊得分隨時間變化而變化；各維度得分的時間因素與干預因素之間存在交互效應（P＜0.05），表明5次測量的自尊得分隨時間變化的幅度不同。進一步做交互輪廓圖（圖1～4）顯示，從術(shù)后到出院后6個月，干預組自尊總分及各維度得分的上升幅度均大于對照組。

表2 干預和時間因素對患者自尊水平的影響

圖1 自尊總分交互圖

圖2 外表自尊交互圖

圖3 行為自尊交互圖

圖4 社會自尊交互圖

2.3 兩組患者不同時間點自尊水平的組間比較從表3可見，T和T0時間點兩組患者自尊總分和各維度得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T1、T3和T6時間點兩組各維度得分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者不同時點自尊總分及各維度得分組間比較（±s，分）

表3 兩組患者不同時點自尊總分及各維度得分組間比較（±s，分）

images/BZ_13_308_582_2167_649.png自尊總分干預組 53.70±5.94 59.00±7.00 73.19±4.71 76.00±4.54 79.24±3.40對照組 55.48±8.77 57.89±5.92 57.80±5.41 60.18±5.89 61.63±5.96 t－1.146 0.824 13.845 13.594 16.293 P 0.452 0.124 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01外表自尊干預組 113.17±1.77 14.11±2.62 15.95±1.60 17.12±1.70 18.00±1.61對照組 12.91±1.81 13.61±2.48 13.38±2.07 13.90±2.26 14.34±2.30 t 0.692 0.940 6.367 7.290 8.222 P 0.491 0.350 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01行為自尊干預組 20.72±2.86 23.04±3.25 28.42±1.75 29.31±1.65 0.51±1.45對照組 22.24±6.91 22.28±2.65 22.76±2.66 23.31±2.65 24.11±2.40 t－1.387 1.235 11.317 12.147 14.211 P 0.174 0.220 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01社會自尊干預組 16.45±2.57 18.09±2.83 23.88±1.97 24.60±1.90 25.76±0.66對照組 16.39±2.99 17.78±2.60 17.63±2.43 18.82±2.50 18.92±2.39 t 0.096 0.536 12.955 11.750 17.627 P 0.923 0.593 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 干預組不同時間點自尊水平的組內(nèi)比較 對干預組患者不同時間點（T、T0、T1、T3、T6）的自尊得分采用重復測量方差分析，對資料性質(zhì)進行Mauchly球型檢驗，若不滿足協(xié)方差矩陣球?qū)ΨQ條件，則采用校正系數(shù)（Epsilon）進行校正自由度，采用Greenhouse－Geisser的校正結(jié)果。結(jié)果表明，不同時間點，干預組自尊總分（F＝238.045，P＜0.01）、外表自尊（F＝44.386，P＜0.01）、行為自尊（F＝187.231，P＜0.01）、社會自尊（F＝190.463，P＜0.01）得分均有統(tǒng)計學差異。

采用重復測量數(shù)據(jù)多重比較的t檢驗法（LSD Post Hoc）對干預組不同時間點的自尊總分和外表自尊得分進行兩兩比較，采用重復測量數(shù)據(jù)多重比較配對的t檢驗法（Bonferroni法）對不同時間點的行為自尊和社會自尊得分進行兩兩比較（Epsilon＜0.7）。結(jié)果顯示，除外表自尊、行為自尊、社會自尊的T、T0及社會自尊的T1、T3時間點外，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 結(jié)腸造口患者術(shù)后初期的自尊狀況 自尊是評價生活質(zhì)量和心理健康水平的一個重要指標，自尊的下降會使造口患者對生活的應對能力下降，也意味著對疾病和造口的應對能力及心理調(diào)節(jié)能力下降［6］。國內(nèi)學者［7－8］的研究表明，出院后1個月以上的結(jié)腸造口患者自尊水平處于中等，但本組研究對象的自尊總分及各維度得分均低于其他研究結(jié)果，表明術(shù)后初期結(jié)腸造口患者的自尊水平較低。因此，在患者術(shù)后初期住院期間，醫(yī)護人員要關(guān)注腸造口患者的自尊，引導其正確認識疾病，積極面對造口，重視其自我護理能力的培養(yǎng)，從而提升腸造口患者自我價值的體驗，提高自尊水平。

3.2 干預措施對結(jié)腸造口患者自尊的影響 本研究結(jié)果表明，除出院前外，其余各時間點干預組自尊總分和各維度得分均高于對照組；干預組自尊總分和各維度得分隨時間呈上升趨勢，且不同時間點各維度差異均具有統(tǒng)計學意義。以上結(jié)果表明，本研究干預方法能在一定程度上提高患者的自尊水平。外表自尊主要反映個體對自己外表的滿意程度，而社會自尊主要是指個體對社會評價的愿望、意識等［9］。直腸癌結(jié)腸造口患者由于攜帶造口，外表形象的改變可造成外表自尊降低，而且由于造口的影響，造口患者常常擔心造口排泄物泄漏、造口袋膨脹、排泄物異味等問題，擔心別人對自己的負性評價，而導致社會自尊降低。因此，外表自尊和社會自尊的變化在出院后才會得以明顯體現(xiàn)。

本研究的干預方法基于積極心理學理論，并結(jié)合跨理論模型，通過階段性、個體化的跟進，對患者進行積極干預和引導，改善腸造口患者的不良情緒，減輕其悲觀、自卑心理，從而提高其自尊水平，促進心理健康。積極心理學常常用積極情感來影響人的消極情感，即在被治療者的消極情感中尋找積極的成分，并通過這些積極情感形成的個人長久資源來使患者得到自我實現(xiàn)［10］，提高其自我價值感，從而改善其自卑情緒。動機性訪談是通過挖掘和妥善處理訪談對象在行為改變過程中出現(xiàn)的各種矛盾心理，進而達到增強其改變行為的內(nèi)在動機，以最終促成其行為改變的一種以訪談對象為中心的指導性訪談方法。我們在動機性訪談的過程中，通過引導患者認識到自身當前行為與期望目標之間的差異，激發(fā)其行為改變的內(nèi)在動機，從而幫助患者做出正確的選擇；同時，通過肯定患者對正確行為的堅持，鼓勵其對行為改變前后的自身狀況進行對比，激發(fā)患者行為改變的積極性，有效提升患者的自我效能［11］。

綜上所述，本研究以積極心理學為理論基礎(chǔ)，將跨理論模型運用于動機性訪談，不僅有助于增強造口患者自我護理的意愿，使大部分患者逐漸接受造口并愿意主動自我護理造口，從而獲得了正性體驗；另一方面，隨著造口患者自我護理知識和技能的提高，在自我護理的過程中，逐漸增強了自身價值感和自我認同感，并體會到了積極采取行動的愉快和成功體驗，改善了患者的自卑情緒，提高了自尊水平，維護了心理健康。

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