文莎麗,盧彥芳,金自衛(wèi),張靜平
(1.中南大學湘雅二醫(yī)院 普外器官移植科,湖南 長沙410011;2.中南大學湘雅二醫(yī)院 乳甲外科;3.中南大學 護理學院,湖南 長沙410013)
自尊是一種重要的心理衡量指標,是指個體珍視、珍惜、贊許或喜歡自己的程度,低自尊水平能降低自我價值感,導致孤獨、抑郁、社交焦慮以及疏離[1]。直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤,盡管隨著醫(yī)療水平的提高,大部分患者可以保肛,但是目前我國仍有部分直腸癌患者術后將終身攜帶結腸造口。喻德洪[2]估計,我國每年新增永久性結腸造口患者約10萬例,且今后將會有增加的趨勢。由于結腸造口使得糞便的正常排出方式改變,給患者的生活帶來不便,造成患者心理、社會壓力大,容易引起自卑。積極心理學主要是通過利用科學的方法來研究人類的優(yōu)秀品質、美德、積極的人格特征、潛力等積極方面的內容[3];人類的力量與美德可以幫助人們積極應對不幸,減輕和預防心理問題,這是正面的主觀體驗和積極的個人品質形成的前提,也是人們構建其適應能力的關鍵因素[4]。本研究以積極心理學為理論基礎,將健康行為改變的跨理論模型(the transtheoretical model,TTM)運用于動機性訪談(motivational interviewing,MI),對腸造口患者的自我管理和心理狀況進行干預,并探討其對腸造口患者自尊水平的影響。
1.1 研究對象 便利選取2012年8月至2013年3月湖南省長沙市中南大學湘雅二醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院普外科直腸癌住院患者。納入標準:(1)首次進行手術治療的直腸癌永久性結腸造口術后患者;(2)能向醫(yī)護人員正確表達和溝通;(3)患者自愿加參與研究;(4)小學及以上文化程度;(5)生活能自理,手的靈活度較好;(6)能在出院后定期回醫(yī)院造口門診復查或放、化療者。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組,排除終止研究者,最終確定干預組有效病例47例、對照組有效病例45例,兩組患者在性別、年齡、學歷、職業(yè)、婚姻等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)。
1.2 方法 本研究為隨機、平行對照的臨床研究,所有患者均簽署知情同意書,并報院倫理委員會批準。
1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理。
1.2.2 干預組 研究者通過評估患者的行為變化階段,依據(jù)干預手冊,以積極心理學為基礎,結合跨理論模型對其進行動機性訪談。分別于患者術后2~4d、出院前2d和出院后第1、3個月各進行1次干預。
1.2.2.1 干預材料 研究者及其課題組成員自行編制干預手冊——《我們一樣能做到——腸造口自我護理管理》。該干預手冊以積極心理學為理論基礎,根據(jù)跨理論模型的理論框架,編制了與行為改變的變化階段相應的策略。該手冊初稿形成后,邀請心理學、護理心理學、有相關研究經驗的專家及造口治療師各1名進行評議,經討論修改后進行預試驗定稿。
表1 對照組與干預組社會人口學資料比較[n(%)]
1.2.2.2 干預原則 將積極心理學理論融入整個干預中,根據(jù)造口患者對疾病和行為改變的認知、對待疾病的態(tài)度和觀念、目前的心理狀態(tài)和自身情緒等,將其分為兩個階段。對處于前意向階段、意向階段患者進行積極潛力的激發(fā),促進其建立積極的心理品質,通過學習造口自我護理的相關知識,正確理解造口,清楚認識到造口自我護理帶來的好處和重要性,增強自我護理的信心。對于準備、行動、維持階段的患者,則進行積極肯定和進一步的鼓勵,提高其自我管理的信心和自我管理的能力,通過學習造口自我護理相關技能,提高護理技巧,增強自我價值感和自尊感。
1.2.2.3 干預方法 4次動機性訪談分為兩個階段:第一階段重點在于幫助造口患者建立自我護理的自我概念和責任感,探討行為改變帶來的益處;通過列舉成功案例進行鼓勵,提高其自信心,從而逐漸引導其從矛盾沖突中擺脫出來,積極面對疾病,采取健康生活方式,早日康復,回歸社會。第二階段重點鞏固造口患者護理的概念和責任感;肯定患者健康行為的進步之處,稱贊其行為改變的堅持;與其探討健康行為改變過程中的障礙和挫折,予以積極對策回應;與其分享促進疾病康復的成功經驗,鼓勵并贊揚患者有取得成功的信心,提高其自我價值感,從而增強其自尊心。根據(jù)每次評估結果及動機性訪談的反饋,清楚患者行為改變所處的變化階段,針對具體的變化階段,結合干預手冊進行針對性地訪談和指導。4次訪談的重點為:“正確認知,積極面對”、“增強信心,采取行動”、“自我護理,身心健康”、“持之以恒,健康相隨”。
1.3 評價指標 分別于術后第2天(即基線資料)、出院前2d及出院后1、3、6個月(分別用T、T0、T1、T3、T6 表 示 ),采 用 狀 態(tài) 自 尊 量 表 (state self-esteem,SSES)對患者進行評定。該量表由Heatherton和Polivy[5]于1991年編制而成,研究者本人嚴格按國外量表的翻譯及修訂程序將其翻譯成中文版,并進行了信效度檢驗。量表共3個維度20個條目,分別為外表自尊6個條目、行為自尊7個條目、社會自尊7個條目。均采用Likert 5級評分法,1~5分分別代表“一點也不”、“有一點”、“一般”、“非常”、“完全”。維度分、總分都按照百分制進行標準化,得分越高表明自尊水平越高。本研究中量表的Cronbachα系數(shù)為0.709。
1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件,計量資料用±s表示,計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示;統(tǒng)計方法采用兩樣本t檢驗、重復測量方差分析及重復測量多重比較t檢驗法(LSD Post Hoc)。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 患者的總體自尊水平 92例患者自尊總分為(54.71±7.426)分,其外表自尊、行為自尊及社會自尊分別為(13.05±1.793)、(21.55±5.265)、(16.42±2.778)分。
2.2 干預和時間因素的效果分析 從表2可見,自尊總分和各維度的干預主效應有統(tǒng)計學意義(P<0.05),即不考慮時間的因素,不同干預水平的自尊得分均有差異;自尊總分和各維度的時間主效應也有統(tǒng)計學意義(P<0.05),即不考慮干預的因素,自尊得分隨時間變化而變化;各維度得分的時間因素與干預因素之間存在交互效應(P<0.05),表明5次測量的自尊得分隨時間變化的幅度不同。進一步做交互輪廓圖(圖1~4)顯示,從術后到出院后6個月,干預組自尊總分及各維度得分的上升幅度均大于對照組。
表2 干預和時間因素對患者自尊水平的影響
圖1 自尊總分交互圖
圖2 外表自尊交互圖
圖3 行為自尊交互圖
圖4 社會自尊交互圖
2.3 兩組患者不同時間點自尊水平的組間比較從表3可見,T和T0時間點兩組患者自尊總分和各維度得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),T1、T3和T6時間點兩組各維度得分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
表3 兩組患者不同時點自尊總分及各維度得分組間比較(±s,分)
表3 兩組患者不同時點自尊總分及各維度得分組間比較(±s,分)
images/BZ_13_308_582_2167_649.png自尊總分干預組 53.70±5.94 59.00±7.00 73.19±4.71 76.00±4.54 79.24±3.40對照組 55.48±8.77 57.89±5.92 57.80±5.41 60.18±5.89 61.63±5.96 t-1.146 0.824 13.845 13.594 16.293 P 0.452 0.124 <0.01 <0.01 <0.01外表自尊干預組 113.17±1.77 14.11±2.62 15.95±1.60 17.12±1.70 18.00±1.61對照組 12.91±1.81 13.61±2.48 13.38±2.07 13.90±2.26 14.34±2.30 t 0.692 0.940 6.367 7.290 8.222 P 0.491 0.350 <0.01 <0.01 <0.01行為自尊干預組 20.72±2.86 23.04±3.25 28.42±1.75 29.31±1.65 0.51±1.45對照組 22.24±6.91 22.28±2.65 22.76±2.66 23.31±2.65 24.11±2.40 t-1.387 1.235 11.317 12.147 14.211 P 0.174 0.220 <0.01 <0.01 <0.01社會自尊干預組 16.45±2.57 18.09±2.83 23.88±1.97 24.60±1.90 25.76±0.66對照組 16.39±2.99 17.78±2.60 17.63±2.43 18.82±2.50 18.92±2.39 t 0.096 0.536 12.955 11.750 17.627 P 0.923 0.593 <0.01 <0.01 <0.01
2.4 干預組不同時間點自尊水平的組內比較 對干預組患者不同時間點(T、T0、T1、T3、T6)的自尊得分采用重復測量方差分析,對資料性質進行Mauchly球型檢驗,若不滿足協(xié)方差矩陣球對稱條件,則采用校正系數(shù)(Epsilon)進行校正自由度,采用Greenhouse-Geisser的校正結果。結果表明,不同時間點,干預組自尊總分(F=238.045,P<0.01)、外表自尊(F=44.386,P<0.01)、行為自尊(F=187.231,P<0.01)、社會自尊(F=190.463,P<0.01)得分均有統(tǒng)計學差異。
采用重復測量數(shù)據(jù)多重比較的t檢驗法(LSD Post Hoc)對干預組不同時間點的自尊總分和外表自尊得分進行兩兩比較,采用重復測量數(shù)據(jù)多重比較配對的t檢驗法(Bonferroni法)對不同時間點的行為自尊和社會自尊得分進行兩兩比較(Epsilon<0.7)。結果顯示,除外表自尊、行為自尊、社會自尊的T、T0及社會自尊的T1、T3時間點外,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
3.1 結腸造口患者術后初期的自尊狀況 自尊是評價生活質量和心理健康水平的一個重要指標,自尊的下降會使造口患者對生活的應對能力下降,也意味著對疾病和造口的應對能力及心理調節(jié)能力下降[6]。國內學者[7-8]的研究表明,出院后1個月以上的結腸造口患者自尊水平處于中等,但本組研究對象的自尊總分及各維度得分均低于其他研究結果,表明術后初期結腸造口患者的自尊水平較低。因此,在患者術后初期住院期間,醫(yī)護人員要關注腸造口患者的自尊,引導其正確認識疾病,積極面對造口,重視其自我護理能力的培養(yǎng),從而提升腸造口患者自我價值的體驗,提高自尊水平。
3.2 干預措施對結腸造口患者自尊的影響 本研究結果表明,除出院前外,其余各時間點干預組自尊總分和各維度得分均高于對照組;干預組自尊總分和各維度得分隨時間呈上升趨勢,且不同時間點各維度差異均具有統(tǒng)計學意義。以上結果表明,本研究干預方法能在一定程度上提高患者的自尊水平。外表自尊主要反映個體對自己外表的滿意程度,而社會自尊主要是指個體對社會評價的愿望、意識等[9]。直腸癌結腸造口患者由于攜帶造口,外表形象的改變可造成外表自尊降低,而且由于造口的影響,造口患者常常擔心造口排泄物泄漏、造口袋膨脹、排泄物異味等問題,擔心別人對自己的負性評價,而導致社會自尊降低。因此,外表自尊和社會自尊的變化在出院后才會得以明顯體現(xiàn)。
本研究的干預方法基于積極心理學理論,并結合跨理論模型,通過階段性、個體化的跟進,對患者進行積極干預和引導,改善腸造口患者的不良情緒,減輕其悲觀、自卑心理,從而提高其自尊水平,促進心理健康。積極心理學常常用積極情感來影響人的消極情感,即在被治療者的消極情感中尋找積極的成分,并通過這些積極情感形成的個人長久資源來使患者得到自我實現(xiàn)[10],提高其自我價值感,從而改善其自卑情緒。動機性訪談是通過挖掘和妥善處理訪談對象在行為改變過程中出現(xiàn)的各種矛盾心理,進而達到增強其改變行為的內在動機,以最終促成其行為改變的一種以訪談對象為中心的指導性訪談方法。我們在動機性訪談的過程中,通過引導患者認識到自身當前行為與期望目標之間的差異,激發(fā)其行為改變的內在動機,從而幫助患者做出正確的選擇;同時,通過肯定患者對正確行為的堅持,鼓勵其對行為改變前后的自身狀況進行對比,激發(fā)患者行為改變的積極性,有效提升患者的自我效能[11]。
綜上所述,本研究以積極心理學為理論基礎,將跨理論模型運用于動機性訪談,不僅有助于增強造口患者自我護理的意愿,使大部分患者逐漸接受造口并愿意主動自我護理造口,從而獲得了正性體驗;另一方面,隨著造口患者自我護理知識和技能的提高,在自我護理的過程中,逐漸增強了自身價值感和自我認同感,并體會到了積極采取行動的愉快和成功體驗,改善了患者的自卑情緒,提高了自尊水平,維護了心理健康。
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