鄭彬武,呂 品,邱 念，楊天德

(1.重慶市榮昌縣人民醫(yī)院麻醉科 402460;2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科，重慶 400037)

·經(jīng)驗交流·

瑞芬太尼在血小板減少剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用

鄭彬武1,呂 品1,邱 念1，楊天德2△

(1.重慶市榮昌縣人民醫(yī)院麻醉科 402460;2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科，重慶 400037)

目的 探討瑞芬太尼在產(chǎn)科全身麻醉應(yīng)用中的安全性。方法選擇妊娠合并血小板減少(Plt<7.0 ×109/L)，術(shù)前無胎兒宮內(nèi)窘迫綜合征須行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者42例,按麻醉方式不同分為兩組,A組(局部麻醉+全身麻醉)采用局部麻醉下剖宮取胎后改為全身麻醉12例；B組(全身麻醉)切皮前開始麻醉誘導(dǎo)及氣管插管30例。麻醉誘導(dǎo)均采用丙泊酚、維庫溴銨、瑞芬太尼，B組胎兒剖出后再加用咪達(dá)唑侖2 mg，全身麻醉維持均用泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉。觀察從切皮至胎兒娩出時間和娩出后即刻、1、5、10 min時的Apgar評分和產(chǎn)婦的血流動力學(xué)變化。結(jié)果兩組胎兒娩出時間均在10 min內(nèi)，娩出后Apgar評分均高于8分,B組較A組血流動力學(xué)更平穩(wěn),產(chǎn)婦痛苦少。結(jié)論瑞芬太尼全身麻醉對新生兒Apgar評分無明顯影響，用于剖宮產(chǎn)安全可行。

分娩；血小板減少；瑞芬太尼；阿普加評分

妊娠合并血小板減少在產(chǎn)科患者中比較常見，因顧慮出血和對胎兒的影響，行剖宮產(chǎn)手術(shù)時麻醉方式的選擇較為棘手，尋求新的麻醉方式和選擇合適的麻醉藥物是人們關(guān)注的問題。瑞芬太尼為新型短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥,其鎮(zhèn)痛功能強、起效快、代謝快，已廣泛應(yīng)用于臨床，但在產(chǎn)科全身麻醉方面的應(yīng)用報道不多。本研究分析了2009年1月至2013年12月本院實施的42例妊娠合并血小板減少患者剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用瑞芬太尼全身麻醉的情況,觀察其對新生兒的影響，以評價瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)全身麻醉的可行性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇妊娠合并血小板減少(Plt<7.0×109/L)，術(shù)前無胎兒宮內(nèi)窘迫綜合征須行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者42例，無其他心肺疾患，ASA分級1～2級，心功能1～2級,依麻醉方式不同分為A組(局部麻醉+全身麻醉)12例、B組(全身麻醉)30例。Plt<50×109/L者術(shù)前1天輸注血小板10 U。

1.2 方法 術(shù)前禁食，患者入室后開放上肢靜脈通道。所有產(chǎn)婦術(shù)前30 min內(nèi)補充林格氏液10 mL/kg。邁瑞T5多功能監(jiān)護儀監(jiān)測收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)。產(chǎn)科醫(yī)師先消毒鋪巾，A組在局部麻醉下完成剖宮取胎后改全身麻醉,B組切皮前開始麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)前充分吸純氧3～5 min。兩組誘導(dǎo)均采用順次靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、維庫溴胺1 mg/kg,瑞芬太尼1.0 μg/kg，緩慢注射(>1 min),明視下氣管插管,接Dargar麻醉機控制呼吸。術(shù)中隨后以瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1,丙泊酚3.0～6.0 μg·kg-1·min-1泵注維持麻醉?？p皮前停用瑞芬太尼，氟比洛芬酯50 mg靜脈注射。術(shù)畢常規(guī)使用新斯的明和阿托品拮抗肌肉松弛劑殘留作用。呼吸功能恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。主要觀察兩組病例從切皮至胎兒娩出時間及娩出后即時、1、5、10 min時的阿普加(Apgar)評分和產(chǎn)婦的血流動力學(xué)變化。

1.3 數(shù)據(jù)采集 記錄產(chǎn)婦插管前、插管時、術(shù)中切皮、拔管時的血液動力學(xué)參數(shù)變化。主要觀察胎兒娩出后即刻、1、5、10 min的Apgar評分情況。

2 結(jié) 果

切皮時B組較A組血流動力學(xué)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),B組產(chǎn)婦切皮時無痛苦，見表1。兩組產(chǎn)婦從切皮至胎兒娩出時間均未超過10 min，胎兒娩出即刻和1、5、10 min時Apgar評分均高于8分,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時間點血流動力學(xué)變化

續(xù)表1 兩組產(chǎn)婦不同時間點血流動力學(xué)變化

表2 兩組胎兒Apgar評分分)

3 討 論

妊娠合并血小板減少的發(fā)病率約6.6%～11.6%[1]。此類患者在行剖宮產(chǎn)手術(shù)時麻醉方式的選擇較為棘手。如選擇椎管內(nèi)麻醉，由于妊娠婦女椎管內(nèi)靜脈血管生理性擴張，血小板減少導(dǎo)致凝血功能不足，椎管內(nèi)麻醉穿刺存在發(fā)生硬膜外血腫風(fēng)險。全身麻醉時由于全身麻醉藥大多對新生兒呼吸有一定的影響。局部麻醉下完成剖宮取胎是傳統(tǒng)的產(chǎn)科全身麻醉前取胎辦法,此方法雖然避免了全身麻醉醉藥物對胎兒呼吸的干擾,但取胎時由于鎮(zhèn)痛不完善產(chǎn)婦疼痛反應(yīng)大,痛苦異常,對產(chǎn)婦及胎兒極為不利。局部麻醉鎮(zhèn)痛不完善可導(dǎo)致機體出現(xiàn)血壓升高、心率加快、心律紊亂等一系列不良心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)。

瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內(nèi)1 min左右可迅速達(dá)到血-腦平衡。瑞芬太尼體內(nèi)代謝途徑是被組織和血液中的非特異性酯酶迅速水解代謝，清除率不受體質(zhì)量、性別或年齡的影響,也不依賴于肝腎功能。由于其獨特的性能被譽為21世紀(jì)的阿片類藥[2]。

Kan等[3]研究了瑞芬太尼的胎盤轉(zhuǎn)移情況及對母嬰的影響。表明瑞芬太尼很容易通過胎盤屏障，這是由于瑞芬太尼具有高度脂溶性，以及胎盤血液灌注豐富。但瑞芬太尼對新生兒的Apgar評分和適應(yīng)能力評分無不良影響。表明瑞芬太尼在胎兒體內(nèi)代謝或再分布迅速,胎兒具備了代謝瑞芬太尼的能力。在胎兒體內(nèi)無蓄積功能。多項研究表明瑞芬太尼能安全用于剖宮產(chǎn)全身麻醉手術(shù)[4-11],對胎兒Apgar評分無明顯影響。

本研究中麻醉誘導(dǎo)時使用的瑞芬太尼劑量為1.0 μg/kg。兩組病例從切皮至胎兒娩出時間均未超過10 min，記錄娩出即刻、1、5、10 min時Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均高于8分。結(jié)果表明瑞芬太尼復(fù)合異丙酚用于剖宮產(chǎn)全身麻醉是安全可行的,較傳統(tǒng)的方法在局部麻醉下取出胎兒后再實施全身麻醉而言，對母嬰一樣是安全的，產(chǎn)婦更加舒適和人性化，值得推廣應(yīng)用。縫合皮膚前停用瑞芬太尼改為芬太尼0.1 mg和氟比洛芬酯50 mg靜脈注射,防止停用超短效鎮(zhèn)痛瑞芬太尼后患者出現(xiàn)痛覺過敏現(xiàn)象發(fā)生[12]。

本文應(yīng)用的瑞芬太尼1.0 μg/kg濃度較低,胎兒暴露于瑞芬太尼作用下時間較短(10 min內(nèi)),但若胎兒長時間(超過10 min)暴露在瑞芬太尼下時對呼吸有無影響目前無從得知，有待進一步觀察。王玉潔等[13]研究表明瑞芬太尼1.0 μg/kg是全身麻醉剖宮產(chǎn)時麻醉誘導(dǎo)的最佳劑量。瑞芬太尼誘導(dǎo)劑量過大(1.5 μg/kg)時對胎兒娩出1 min Apgar評分有影響。因此在臨床工作中全身麻醉誘導(dǎo)時一定注意瑞芬太尼的劑量不要過大。另外麻醉性鎮(zhèn)痛藥的敏感性在個體之間存在較大差異性，術(shù)中準(zhǔn)備新生兒急救物品和納洛酮拮抗呼吸抑制藥品很有必要。

本研究表明瑞芬太尼在全身麻醉下剖宮產(chǎn)時不會影響新生兒的Apgar評分,是產(chǎn)科全身麻醉時較理想的鎮(zhèn)痛藥物,麻醉誘導(dǎo)時瑞芬太尼劑量不要超過1.0 μg/kg,過大時對胎兒存在呼吸抑制的風(fēng)險,需引起注意[13]。全身麻醉藥易造成胎兒呼吸抑制是每一個麻醉醫(yī)生最為擔(dān)心的問題，為此，除了選擇合適的藥物及其劑量以及用藥時機外，由操作熟練的產(chǎn)科醫(yī)師進行手術(shù)操作，縮短胎兒娩出時間等都是需要注重的環(huán)節(jié)，以避免胎兒在全身麻醉藥下暴露時間過長，防止胎兒缺血缺氧發(fā)生。

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鄭彬武(1970-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事臨床麻醉工作。

△通訊作者，Tel:13883008811；E-mail:31011@sina.com。

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