張誼平+王大榮

[摘要] 目的 探討早期胃管留置對合并吞咽障礙腦卒中患者并發(fā)癥及預(yù)后的影響。方法 2012年4月～2013年10月收治腦卒中伴吞咽功能障礙患者98例，隨機分為治療組和對照組。治療組予以早期胃管留置、神經(jīng)科常規(guī)治療和護理；對照組予以神經(jīng)科常規(guī)治療和護理。觀察患者發(fā)病1周、2周時卒中相關(guān)性肺炎、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率及血漿白蛋白指標以及發(fā)病初及發(fā)病1個月日常行為能力評定。 結(jié)果 發(fā)病1周時治療組患者卒中相關(guān)性肺炎、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于對照組（P<0.05），繼續(xù)治療1周后卒中相關(guān)性肺炎的好轉(zhuǎn)率高于對照組（P<0.05）。發(fā)病1周對照組患者白蛋白指數(shù)低于對照組（P<0.05），發(fā)病2周時對照組患者白蛋白指數(shù)遠低于對照組（P<0.01）。發(fā)病2周時兩組白蛋白指數(shù)均有下降，對照組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。發(fā)病后1個月治療組患者日常行為能力優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 早期留置胃管可大大減少卒中相關(guān)性肺炎、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良的發(fā)生率，有助于患者的遠期功能康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 吞咽障礙；胃管留置；腦卒中

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）34-0151-03

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地將食物送到胃內(nèi)的過程[1]。吞咽障礙是急性腦卒中常見并發(fā)癥之一，據(jù)國外文獻報道，約37%～78%的腦卒中患者并發(fā)吞咽障礙；而國內(nèi)報道約62.5%的腦卒中患者存在吞咽障礙[2]。腦卒中后吞咽障礙可誘發(fā)窒息、卒中相關(guān)性肺炎、脫水及營養(yǎng)不良，直接或間接影響腦卒中患者的預(yù)后和病死率[3]。本研究對腦卒中后合并有吞咽障礙的患者早期即予以胃管置入，觀察其卒中相關(guān)性肺炎、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率及日常生活能力的恢復(fù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年4月～2013年10月共收治腦卒中伴吞咽功能障礙患者98例，隨機分為治療組和對照組。治療組50例，男28例，女22例，年齡52～78歲，平均（65.4±7.2）歲，其中出血性腦卒中12例，缺血性腦卒中38例；對照組48例，男27例，女21例，年齡51～79歲，平均（62.8±6.9）歲，其中出血性腦卒中11例，缺血性腦卒中37例。兩組腦卒中的診斷均符合2001年全國第5屆腦血管病學術(shù)會議制訂的腦卒中的診斷標準[4]。兩組間的發(fā)病年齡、性別及吞咽功能、神經(jīng)功能評分無顯著性差異（P>0.05）。所有患者意識清楚，排除惡性腫瘤、嚴重的心肺功能及肝腎功能不全、癡呆、腦炎及其他腦病不能配合篩選者和其他合并原有咽喉部及食管病變者。

1.2 研究方法

1.2.1 吞咽障礙評估 所有患者入院即完成吞咽障礙評估，采用洼田俊夫飲水試驗[5]篩查，大于5秒入選。入選患者隨機分為治療組和對照組。治療組一旦入選即置入胃管，同時予以神經(jīng)科常規(guī)治療和護理；對照組予以神經(jīng)科常規(guī)治療和護理，部分患者嗆咳加重或禁食72 h后置入胃管。

1.2.2 觀察指標 患者發(fā)病1周、2周時卒中相關(guān)性肺炎、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率及血漿白蛋白指標。入選后予以日常生活能力評定，并在發(fā)病1個月時隨訪。卒中相關(guān)性肺炎診斷符合2010年中國專家共識的診斷標準[6]。臨床診斷：卒中發(fā)生后胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：（1）發(fā)熱≥38℃；（2）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實變體征和（或）濕啰音；（4）外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。日常行為能力評定采用改良Baithel指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組并發(fā)癥發(fā)生率及好轉(zhuǎn)率比較

發(fā)病1周時治療組患者卒中相關(guān)性肺炎、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于對照組（P<0.05），繼續(xù)治療1周后卒中相關(guān)性肺炎的好轉(zhuǎn)率高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組血漿白蛋白指數(shù)比較

發(fā)病1周對照組患者白蛋白指數(shù)低于治療組（P<0.05），發(fā)病兩周時兩組白蛋白指數(shù)均有下降，對照組患者白蛋白指數(shù)遠低于治療組（P<0.01），差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 兩組治療前后日常行為能力評分比較

發(fā)病后1個月治療組患者日常行為能力優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

大量研究表明，吞咽障礙是卒中相關(guān)性肺炎的獨立危險因素[7]。尚有研究表明[8]，吞咽障礙導(dǎo)致的誤吸是卒中相關(guān)性肺炎的主要致病機制之一。而卒中相關(guān)性肺炎與腦卒中預(yù)后關(guān)系密切[8，9]。吞咽障礙亦造成營養(yǎng)低下，因進食困難，機體所需液體和營養(yǎng)攝入減少，患者可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、消瘦和體重下降[10，11]，甚至因營養(yǎng)不良導(dǎo)致死亡[12]。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生與舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)損傷有關(guān)[13]，上述神經(jīng)損傷可造成真性延髓麻痹。雙側(cè)大腦皮質(zhì)上運動神經(jīng)元或皮質(zhì)延髓束受損可導(dǎo)致假性延髓麻痹引起吞咽障礙。延髓麻痹一旦發(fā)生即可出現(xiàn)吞咽障礙。目前，雖然對于吞咽障礙的患者已有系統(tǒng)的康復(fù)治療手段[14]，但康復(fù)時間相對較長，且部分患者最終難以達到理想療效。故急性期仍需予以替代治療以補充營養(yǎng)、水和電解質(zhì)。

本研究顯示，發(fā)病1周時治療組并發(fā)癥的發(fā)生率遠低于對照組（P<0.05）。并發(fā)癥發(fā)生后，住院期間治療組患者并發(fā)癥好轉(zhuǎn)率高于對照組（P<0.05）。出院后隨訪發(fā)現(xiàn)，發(fā)病1個月時治療組患者日常行為能力高于對照組（P<0.05）。endprint

綜上所述，早期留置胃管不僅可大大減少早期卒中相關(guān)性肺炎、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率，還有助于患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能遠期康復(fù)。

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（收稿日期：2014-06-10）endprint