馬勤，李欣婷

(杭州市中醫(yī)院 腎病科，浙江 杭州 310007)

橫紋肌溶解綜合征致急性腎損傷患者的治療及護(hù)理

馬勤，李欣婷

(杭州市中醫(yī)院 腎病科，浙江 杭州 310007)

目的 探討并分析橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis，RM)致急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)患者的治療及護(hù)理方法。方法回顧性分析并總結(jié)2012年6月至2014年10月杭州市中醫(yī)院收治的30例RM導(dǎo)致AKI患者的臨床資料。結(jié)果所有患者治療后的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較治療前均有所好轉(zhuǎn)(均P<0.05)，其中21例完全恢復(fù)至正常水平，18例血肌酐(serum creatinine，SCr)值恢復(fù)正常；痊愈出院患者18例，腎功能恢復(fù)到原有水平的原發(fā)腎臟疾病患者3例，維持性透析患者5例，因經(jīng)費(fèi)問(wèn)題自動(dòng)出院患者4例。住院時(shí)間6～47 d，平均(18.2±11.03)d。結(jié)論RM致AKI患者的治療及護(hù)理均應(yīng)結(jié)合發(fā)病誘因早期干預(yù)、精心護(hù)理，以促進(jìn)患者康復(fù)。

橫紋肌溶解；急性腎損傷；護(hù)理

橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis，RM)是指由于橫紋肌損傷引起細(xì)胞的溶解，釋放大量肌紅蛋白(myolobinuria，Mb)、肌酸磷酸肌酶、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)進(jìn)入外周血液造成的臨床綜合征。RM是導(dǎo)致急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的常見(jiàn)原因之一，約占AKI病因的10%～15%[1-2]。RM導(dǎo)致AKI患者的病情較重，，預(yù)后較差。為此，本課題組對(duì)2012年6月至2014年10月杭州市中醫(yī)院收治的30例RM導(dǎo)致AKI患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討疾病發(fā)生的原因，以期盡早對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年6月至2014年10月，我院收治的RM致AKI患者30例，其中男21例、女9例，年齡20～85歲，平均 (46.7±18.13)歲；病史：既往有腎臟病史者5例(糖尿病腎病2例、慢性腎小球腎炎2例、IgA腎病1例)，所有患者均無(wú)肌肉神經(jīng)系統(tǒng)疾病和急性心肌梗死病史；發(fā)病誘因：毒蛇咬傷19例，劇烈運(yùn)動(dòng)6例，藥物因素4例，過(guò)度勞累1例。臨床表現(xiàn)：19例毒蛇咬傷側(cè)肢體均有不同程度的腫脹、疼痛及活動(dòng)障礙；12例患者表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，尿呈茶色；20例患者有單或多肢體酸脹、肌肉壓痛、乏力；15例患者出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫。其他：入院時(shí)合并多器官功能衰竭者6例，高鉀血癥者9例，低鈣血癥者15例，尿蛋白～者22例，尿pH值<5.5者18例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：RM，即血中肌酸激酶(creatine kinase，CK) 的水平高于正常水平5倍，伴有肌肉損傷的病史及肌肉損傷的癥狀，Mb尿[1]；AKI，即48 h內(nèi)血肌酐(serum creatinine，SCr)值升高≥26.5 μmol/L，或SCr值在7 d內(nèi)升高達(dá)基礎(chǔ)值的≥1.5倍，或尿量<0.5 ml/(kg·h)，持續(xù) 6 h[3]。

1.2 方法 所有患者均給予水化、補(bǔ)充血容量、碳酸氫鈉堿化尿液、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂以及利尿加速排泄、營(yíng)養(yǎng)和支持等綜合治療。19例毒蛇咬傷患者給予傷口切開排毒且局部外敷自制蛇腫散(主要成分為姜黃、七葉一枝花、側(cè)柏葉、黃柏、大黃等)、抗蛇毒血清、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡、中藥清熱涼血解毒等治療；其中14例患者行血液凈化治療；6例患者因合并多器官功能衰竭予呼吸機(jī)輔助呼吸和循環(huán)支持，同時(shí)根據(jù)病情給予抗感染、保護(hù)心肝腎、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。共有18例患者因高血鉀、少尿或無(wú)尿、合并多臟器功能衰竭而行血液凈化治療，其中毒蛇咬傷14例、劇烈運(yùn)動(dòng)2例、藥物因素2例，透析方式為血液濾過(guò)、連續(xù)性血液濾過(guò)、血濾聯(lián)合血液灌流及血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)等，治療2～20次，平均9.6次/例。治療前后采用全自動(dòng)生化儀(OLYMPUS2700)酶法檢測(cè)患者的CK、LDH、Mb，血鉀(K)、血鈣(Ca)、SCr及血清尿素氮(serum urea nitrogen，BUN)，采用尿液化學(xué)分析法檢測(cè)pH值、尿蛋白定性。

1.3 結(jié)果 治療后，所有患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較治療前均有所好轉(zhuǎn)(均P<0.05，表1)，其中21例完全恢復(fù)至正常水平，18例SCr值恢復(fù)正常；痊愈出院患者18例，腎功能恢復(fù)到原有水平的原發(fā)腎臟疾病患者3例(SCr 148～301 μmol/L)，維持性透析患者5例，因經(jīng)費(fèi)問(wèn)題自動(dòng)出院患者4例。住院時(shí)間6～47 d，平均(18.2±11.03)d。

表1 RM致AKI患者治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)觀察，及時(shí)處理 臨床上導(dǎo)致RM的原因很多，如中毒、藥物、感染、劇烈運(yùn)動(dòng)、創(chuàng)傷等。RM造成肌細(xì)胞內(nèi)的肌紅蛋白大量釋放，超出血漿蛋白的結(jié)合能力，Mb進(jìn)入腎小管，引起腎小管堵塞和ARI。本組患者RM的發(fā)生原因主要為毒蛇咬傷、劇烈運(yùn)動(dòng)、藥物因素、過(guò)度勞累等，并最終導(dǎo)致ARI。ARI發(fā)生初期，由于大量水分進(jìn)入肌細(xì)胞，導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足，增加了腎損傷的發(fā)生率。因此，ARI發(fā)生初期應(yīng)給予患者積極補(bǔ)液，提高血容量、堿化尿液使尿液pH調(diào)整到6.5以上[4]等治療及護(hù)理，以防止Mb在腎小管沉淀，從而減輕腎損傷程度。

2.2 RM致AKI的原因及處理

2.2.1 蛇咬傷 本研究中有19例毒蛇咬傷，蛇咬傷導(dǎo)致多臟器衰竭是因?yàn)槎旧咭筢尫派窠?jīng)毒素或血毒素到人體內(nèi)，使骨骼肌和橫紋肌嚴(yán)重破壞并釋放大量肌紅蛋白[5]，肌紅蛋白尿可造成腎小管堵塞導(dǎo)致腎小管壞死而出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)性AKI的發(fā)生。我院自制的外敷中藥蛇腫散，具有清熱解毒、涼血止血等功效，在以血液灌流為基礎(chǔ)的血液凈化基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥外敷，能達(dá)到從整體上快速清除蛇毒及有害因子，迅速控制局部癥狀的效果，提高了搶救成活率，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道一致。

2.2.2 劇烈運(yùn)動(dòng) 本研究中有6例患者因劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致RM。劇烈運(yùn)動(dòng)或肌肉活動(dòng)過(guò)度后，可致機(jī)體能量耗損，自由基產(chǎn)生增加，組織滲透性加強(qiáng)，從而引起炎性因子釋放，造成肌肉組織的損傷；由于肌細(xì)胞損傷、壞死，肌細(xì)胞內(nèi)成分(如肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質(zhì)等)釋放到血液中，阻塞腎小管，進(jìn)而造成AKI。因此，劇烈運(yùn)動(dòng)者在平時(shí)的體能訓(xùn)練中要循序漸進(jìn)，體能消耗大時(shí)要充分補(bǔ)充水和電解質(zhì)，尤其在溫度高、濕度大的環(huán)境下，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間、大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)或訓(xùn)練。特別對(duì)于初期進(jìn)行加量訓(xùn)練的人員，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，不要在疲勞狀態(tài)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。注意避免應(yīng)用腎毒藥物，多飲水，促進(jìn)藥物排泄。

2.2.3 藥物因素 本研究中有4例患者因藥物導(dǎo)致RM，臨床多見(jiàn)于他汀類降脂藥，而本組患者主要為服用酚麻美敏加復(fù)方酚烷胺、吸毒(冰毒)、長(zhǎng)期服用雙氯芬酸鈉止痛片及別嘌醇片所致。由于吸毒后肢體制動(dòng)壓迫及毒品本身對(duì)肌組織、腎小管的直接毒性作用，造成RM，RM時(shí)機(jī)體內(nèi)環(huán)境pH下降，使肌紅蛋白在腎小管沉積堵塞導(dǎo)致AKI，出現(xiàn)代謝性酸中毒、少尿、無(wú)尿。利用血液濾過(guò)的對(duì)流清除作用，可有效清除肌紅蛋白、炎癥介質(zhì)，糾正高鉀和代謝性酸中毒，對(duì)緩解患者炎癥狀態(tài)的進(jìn)一步發(fā)展及穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境有著極其重要的作用。

[1] Cervellin G,Comelli I,Lippi G.Rhabdomyolysis:Historical back-ground,clinical,diagnostic and therapeutic features[J].Clin Chem Lab Med,2010,48(6):749-756.

[2] Bosch X,Poch E,Grau J M.Rhabdomyolysis and acute kidneyinjury[J].N Engl J Med,2009,361(1):62-72.

[3] 王海燕.KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:19-20.

[4] 蔡瑩,唐琳.橫紋肌溶解致急性腎損傷的臨床分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(1):10-12.

[5] 羅剛,鄧立普.蛇毒與細(xì)胞因子研究進(jìn)展[J].蛇志,2009,21(2):123-125.

[6] 姚國(guó)明,胡日紅.血液凈化聯(lián)合中藥外敷治療33例危重型毒蛇咬傷的療效分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012,13(3):235-236.

(本文編輯：沈園園)

2015-01-19

2015-07-10

馬勤，大專，主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.018

R685.5

A

1008-9993(2015)21-0066-02